JCI医院质量评价涉及的文挡资料

涉及的标准/问题：

几乎所有标准章节中都要求有书面的计划、制度和操作规程。下部分内容和认证指南会帮助你了解认证检查所需的文档。

需提供的文档/资料：

以下内容是医院在接受认证检查时需要准备的文档：

1．  质量监控指标；

2．  医院计划；

3．  制度、操作规程、书面文档或章程。

4．  实际患者在医院接受的现行服务。

5．  当日手术操作安排表。

6．  医院建筑分布图。

7．  医疗文书记录表样本。

另外，医院应完成有关医疗服务的国家和地方的法律、法规。

英文版文档包括以下各项：

医院计划（英文）：

1．  全院性质量改进和患者安全的书面计划。（QPS.1）。

2．  组织计划：该计划描述了医院所提供的符合医院宗旨的治疗和服务。 (GLD.3.2)。

制度、操作规程、书面文档或章程（英文）：

1．  制度和程序规定在评估住院和门诊患者时应获取哪些信息。（AOP.1和AOP.1.1）。

2．  在医院规定的时间框架内完成患者评估。(AOP.1.4)

3．  书面制度和操作规程规定感染性物质和有害物质的处理和销毁。 (AOP.5.1中的第三条测量要素)。

4．  制度和程序指导高风险患者的服务和下列服务的提供：

·         高风险服务(COP.3)

·         急诊患者(COP.3.1)

·         复苏服务(COP.3.2)

·         血液的处理、使用和管理(COP.3.3)

·         临终患者或昏迷患者服务（COP.3.4）

·         传染性疾病和免疫抑制患者(COP.3.5)

·         血透患者服务(COP.3.6)

·         约束具使用患者服务(COP.3.7)

·         老年、残疾、儿童和有成瘾风险患者的服务（COP.3.8）  

·         化疗或高风险药物治疗服务（COP.3.9）

5．  制度和程序指导高风险患者的服务和下列服务的提供：

l           接受中重度镇静剂的患者(ASC.3)

l            

6．  按医院规定的时间和程序，报告药物差错（MMU.7）。

具体检查内容：

1．  将检查组所要求的文档放至检查者工作室，允许在整个检查过程中使用。

2．  在检查初始，请一位工作人员简单介绍文件的排列。

3．  安排一位工作人员在场或可电话联系，随时回答检查组提出的问题。

4．  在整个检查过程中，检查组保留文档作为参考资料。但如果该文档医院另有它用，也可取走。检查者也可能安排时间再次检查文档。再次检查一般安排在检查时间超过三天的检查中，也可能按实际需要安排在小于三天的检查中。在检查过程中，检查小组也可能要求阅读其他文档，以更了解医院的制度、操作规程或绩效。医院工作人员应积极配合检查小组所提的要求。

5．  部分文档应有英文版，翻译人员随时在场，以备其他文档的翻译。

如何准备：

有时，单独要求的文件可能是其他大文档的一部分，没有必要取走或复印相关文件。医院可以通过使用书签或标签明确所需内容。

其他文件，例如会议记要、报告等可能是单独存放或是独立文件。医院有权决定使用原件或复印件。这类文件可以多提供些样本，如一个委员会的最近几次的会议记要。

在给出的题目中，医院如有大量的样本或资料，请选择最具代表性或最相关的。检查者没有时间就某一主题检查大量的资料。

资料的编排：

由于不同的医院对在文件检查单中明确要求的文档排列的方法不一样，以下指南可以帮助编排材料以备检查者使用。

1．  按指南提供的三个清单，把那些单独存放的文档编排起来：

质量监控指标

医院计划

制度、操作规程、书面文档或章程

可能的话，说明这些文档所反映的标准。文档可被收集在装订本、文件夹等中。

2．  将文件堆放在一个地方，并在所需文件上做好标记，便于寻找。以下是一些可以找到资料的方法：

·         目录或索引

·         书签或标签

注意：当提供计算机化文字信息时：

·         给每个检查小组成员提供一台电脑；

·         提供一台打印机，以备一些文件的打印；

·         对于较长文件和章程需有复印备份，以满足检查者长时间阅读或扫描。

检查组对制度和操作规程的评价

对文件的检查给检查者在进一步的实地考察和检查中提供了依据。因而，他们希望了解，例如，当一个有关传染性物品处理的新的操作规程制定时：

·         向相关工作人员介绍新的操作规程；

·         举办特殊操作技术培训或其他所需要的培训；

·         观察传染性物品是否按新规程处理；

·         对于操作规程中所要求的任何记录，都应作为检查内容的一部分。

单独的书面制度或操作规程不能作为对某一标准的评分依据。重要的是在日常工作中执行制度或操作规程。检查组人员将检查制度或操作规程的实施情况和工作流程的稳定性。如检查组人员发现制度或流程没有被完整地或一致地实施，就会提出整改建议，作跟踪检查。

一般而言，制度实施的时间跨度通常叫做 “跟踪记录”。第一次检查时，检查组成员要检查与制度相关的标准检查前四个月的“追溯记录”；在每三年一次的检查中，检查前12个月的“追溯记录”。在满足“追溯记录”要求时，与制度相关的标准评分才能达到“完全符合”。当不能满足“追溯记录”的期限要求，但检查组发现制度已被持续一致地实施，检查组有权将该标准评为“完全符合”。