重度妊高症病人床边交接流程指引

2011年11月 30修改

一、重度妊高症患者交接内容

接班护士告知家属，今天我负责您的护理

夜班护士新入病人交接流程及主要内容：

帮助日间责任护士知晓白天需要继续做的工作：

交病人入院时间、原因、入院后的情况

输入的液体、输液线路、液体需要注意问题

日间要做的检查 、家属情况、需要附加的工作。

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日班护士接病人的内容：

询问病人有无头晕、眼花、上腹部不适等症状

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交接血压数值、胎心胎动情况

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如病人应用硫酸镁期间要重点查看膝反射、统计出入量、观察呼吸。

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查看病人水肿情况、全身水肿者注意限制食盐摄入。交尿蛋白化验数值。

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卧位是否舒适（尽量左侧卧位），查看病人皮肤是否有压红、压疮。

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手术后病人查看创面纱布是否有渗出、阴道流血情况、管路护理（基础护理同普通剖宫产患者）

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检查抢救物品及抢救药物是否完备，如开口器、压舌板以及硫酸镁、葡萄糖酸钙等抢救用药

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查看病房环境是否符合要求，如安静避光减少刺激等

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二、护士长对床头交接病人的质量跟进：

对以上交接不到位的问题及时指出

对病人专科护理部规范的环节指导

对基础护理部规范地方指导达到质量后再下班

对病室环境、病人床单位护理缺欠建立制度完成后接班，

夜间特殊情况及有抢救例外。

三、病人交接具体内容：

1、  基础护理是否到位，包括床单位是否整洁、卧位是否舒适，病人卫生清洁情况、会阴护理，室内环境是否安静、注意避光等情况进行一一评估。

2、  强调此类患者操作尽量集中进行，不要过多刺激打扰病人，左侧卧位，保证病人休息，以免加重病情。

3、  询问上一班护士胎心胎动以及血压情况，是否按时记录。

4、  检查准备好的抢救物品，如：开口器、舌钳、氧气、吸痰器、以及抢救用药等随时进行抢救。

5、  关注病人主诉是否有头晕、眼花或视物模糊、上腹部不适等症状。

6、  检查上一班护士护理记录单书写情况，重要数值与时间是否与与医疗一致。

四、用药情况具体交接内容：

 1、 关注病人用药情况，口服降压药是否按时服药。静点硫酸镁的滴速、穿刺点有无渗漏。

2、  考评护士对硫酸镁用药的掌握程度。如静推硫酸镁时需注意匀速缓慢，静脉输注时注意掌握速度。以免引起不良反应。

3、硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度十分接近，因此在应用硫酸镁治疗时应严密观察毒性反应。

4、  用药期间注意健侧以下指标：1）膝反射必须存在2）呼吸每分钟不少于16次3）尿量每小时不少于25毫升或24小时不少于600毫升。

5、  硫酸镁中毒时的解救：10%葡萄糖酸钙10毫升静脉推注，3分钟以上推完。

五、重度妊高症交接的关键环节

        1、注意胎心、胎动、血压变化

        2、尤其重点关注病人自觉症状。如有异常及时报告医生

        3、全身浮肿的患者应限制试验的摄入。

        4、如病人出现头晕、眼花、上腹部不适等在自觉症状提示病情发展，应高度重视立即报告，做好抢救准备。

        5、产后24小时-5内仍有可能发生子痫，不可放松治疗和护理措施

        6、硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度十分接近，因此在应用硫酸镁治疗时应严密观察毒性反应。

        7、使用大量硫酸镁的患者， 容易发生子宫收缩乏力，恶露较正常人多，因此要严密观察子宫复旧情况，严防产后出血。

六、重度妊高症交接的经验教训

1、个别病人血压不高，而仅仅是反应胃部不适，随即出现抽搐症状。主诉胃部不适往往容易误认为进食不适引起从而耽误病情。嘱护士如病人有任何一点不适主诉，不要只关注血压高低，一定立即报告医生，以免延误病情。

2、输注硫酸镁后责任护士一定告知患者不要自行调节滴速，随意加快输液速度，以免引起呼吸和心肌功能抑制，危机生命。值班护士要严密观察及使巡视，观察输液情况。

3、加药时要严谨认真，做好三查七对。

4、长期输注硫酸镁患者，每班护士均要认真观询问并观察患者，有无腿软乏力，尿少或呼吸频率缓慢等情况，严密观察其毒性反应，并及时记录，及时上报。

5、一定按照医嘱按时测胎心听血压，即使患者在睡眠中也要将其轻轻唤醒，不要自作主张因为患者睡觉而不忍心将其唤醒，胎心随时可能发生改变，一定提高警惕随时有可能出现胎死宫内，从而避免带来不必要的麻烦。

七、容易交接不清的问题

 1、如何掌握好硫酸镁用药的速度十分关键，速度过于缓慢，影响病人休息和药效，

根据医嘱，控制滴速以每小时1克为宜，最多不超过2克，值班护士经常巡视病房， 使用具有调节控制液量的输液器或输液泵来做好调控。交接班时要对液量进行交接，交接已输注的时间和剩余时间。

 2、交接时必须测胎心、量血压并进行记录，交接清楚责任分清。