检查项目

检查内容及分值

检查方法

得分

医院       组织       领导    （10分）

（一）医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导（4分）。

1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组（1分）；

2.领导小组成员符合工作需要（0.5分），至少包括人事、财务、后勤等部门（0.5分）；

3.根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议，听取工作汇报，研究改进措施（1分）；

4.院领导定期进行行政查房（0.5分），协调相关部门解决问题（0.5分）。

查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等；

访谈2位院领导采取主要措施的情况

（二）制定并落实工作方案（3分）。

1.医院有切合实际、具有可操作性的工作方案（1分）；

2.工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施（1分）；

3.医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施（1分）。

查阅工作方案、查阅有关文件

（三）制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度（3分）。

1.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划（1.5分）；

2.有具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定（1分）；

3.有培训的实施记录（0.5分）。

查阅近3年在职培训工作计划、实施记录；

护理管理人员、新护士、专科岗位护士的培训制度少一项各扣0.5分

检查项目

检查内容及分值

检查方法

得分

临床       护理       管理   （30分）

（一）建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责（4分）。

1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理管理或护理部主任、病区护士长两级护理管理（0.5分）；

2.制定本医院护理工作发展规划（0.25分）和年度工作计划（0.25分）；

3.护理部分工合理、职责明确，有体现护理工作贴近临床的具体措施（2分）；

4.护理部对临床科室开展优质护理服务进行检查考核（0.5分）；

5.对护士长有明确考核内容（0.5）。

查阅有关文件；

抽查1位护理部工作人员掌握职责分工、规划计划和贴近临床的情况；

抽查3名护士长询问护理部、科护士长贴近临床情况

（二）建立健全护理工作规章制度、规范及标准（3分）。

根据责任制整体护理要求和《临床护理实践指南（2011版）》，制（修）订以下内容：

1.医院护理工作规章制度（1分）；

2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准（1分）；

3.各类疾病护理常规（1分）。

随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制修订情况；

是否体现责任制整体护理和《指南》要求

（三）制定护士的分层管理制度，体现能级对应（3分）。

1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理（1分）；

2.护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业（0.5分）；

3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责（1分）；

4.对护士的培养培训也按照层级要求进行（0.5分）。

查看有关文件

抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平

（四）建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理（3分）。

1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程（2分）；

2.制定各级各类护士的护理质量考核标准（1分）。

查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对应各类护士考核标准

检查项目

检查内容及分值

检查方法

得分

临床       护理       管理    （30分）

（五）建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（8分）。

1.根据责任制整体护理要求，制（修）订护士绩效考核制度（2分）；

2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作数量、质量、技术难度、患者满意程度等（2分）；

3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合（2分）；

4.充分体现多劳多得、优绩优酬（2分）。

查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求；

询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度

（六）根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准（6分）

1.临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%（1分）；

2.全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1（1分）；

3.ICU床护比达到2.5-3:1（1分）；

4.手术室护士与手术床之比≥3:1（1分）；

5.母婴同室、新生儿床护比≥1:0.6（1分）；

6.NICU、PICU床护比达到1:1.5-1.8（1分）。

查阅护理人力资源配置方案，各科室的护士配置和加床时增加护士的配置方案；

查3个加床最多科室配置情况

（七）合理调配护士人力，满足临床工作需要（3分）。

1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况（1分）；

2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配（0.5分）；

3.科护士长、病区护士长分别可以在科室、病房层面调配护士（各0.5分）；

4.有机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时期进行调配（0.5分）。

查看护士岗位设置及分布；

查看人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用情况

检查项目

检查内容及分值

检查方法

得分

临床       护理       服务   （45分）

（一）病房管理有序（3分）。

1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度（1分）；

2.病房环境安全、整洁（1分）；

3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者（1分）。

实地查看病房环境