护理评估单与护理程序如何应用的讨论？

中国护理之声护士群讨论记实

总编李冰整理

如果您对病人入院护理评估单的应用不够明确，这个讨论都有回答，希望能对大家有帮助！

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欢迎大家多讨论！

2011．7．7

川-护-白露 10:47:18 
各位老师，请问入院病人都需要有入院护理评估？？？？

蓝天白云10:55:49 
请问：凡是病危病人，又是一级护理病人，都需要记录出入量吗？

沈阳-管理-冰冰10:57:59 
病危了，需要记录的，不然怎么根据这个有用药和给液啊

湖北-一片云-内 10:58:22 
不一定吧，看医嘱

沈阳-管理-冰冰( 10:59:04 
除非是没有治疗价值的病人，

蓝天白云 10:59:03 
医嘱就是下的病危、一级护理

湖北-一片云-内 10:59:59 
没有小便的病人呢？

沈阳-管理-冰冰 11:01:49 
无尿就不写量，以及在记录中写上一笔，还要特别通知医生，多长时间没有尿了，
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沈阳-管理-冰冰 11:02:45 
应当是每小时少于50毫升就是无尿吧，我说错没有
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陕西-护-冬天 11:04:29 
对，是需要记录，没有小便要记录入量 

湘-护理-冬梅 11:05:17 
没有小便要观察多长时间没有小便,有没有高钾血症的风险存在,应该更有意义陕西-护-冬天 11:05:22 
以便医生把握用药的入量   沈阳-管理-冰冰11:05:43 
是啊，最近几位院长也在讨论，如果护士记录过少，可能有的安全隐患
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湘-护理-冬梅11:07:12 
是的,不但是有安全隐患,也不利于护理学术的发展,那样我们就真的成为了工匠了湖北-一片云-内 11:07:18 
医生说病人控制液体量，每天就哪一点，还要你们记，我们自己开的不知道，我们也乐得清闲

川-护-白露 11:07:37 
冰冰老师您好。请问入院病人都需要有入院护理评估？

湘-护理-冬梅 11:08:05 
那还有病人的饮水和进食情况呢
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湖北-一片云-内 11:09:19 
尿毒症并心衰基本上不饮水，饮食也少

沈阳-管理-冰冰 11:09:47 
入院评估目前没有要求都做，但作为责任护士应在对病人充分了解，也就是评估的基础上去护理，所以所有的病人都需要评估，但记录不一定都写，除了特殊病人以及教学

沈阳-管理-冰冰 11:11:37 
冬梅，所以护士的正和能力以及对病人评估能力，是目前护士最需要提升的，可各医院的考试还处在三基，对护士的分层培训，是最需要的

湘-护理-冬梅 11:12:59 
是的,护士一定要学会评估病人,不会评估或者是不评估,后续的措施都不太可能有针对性

黑龙江-内-晓宇 11:13:24 
我的同事想加入护理群请你给加入好吗？

湘-护理-冬梅 11:14:18 
请按要求命名,让我们知道是护理同行,否则我们不敢同意
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川-护-白露 11:14:44 

冰冰老师，请问每个重点病人（危重病人、一级护理病人、高风险病人）都需要有评估吗？？？比如下面这个表格：

重点病人护理评估表
姓名＿＿＿，性别＿＿＿，年龄＿＿＿，床号＿＿＿，住院号＿＿＿。
诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
一、一般资料
1、家庭社会：职业＿＿＿，文化程度＿＿＿；婚姻：未婚，已婚，离婚。
2、联系人及电话＿＿＿＿＿＿ 。
3、曾做过手术＿＿＿，过敏药物或食物＿＿＿，既往病史＿＿＿。
4、护理检查：T＿＿℃，P＿＿次/分, R＿＿次/分,血压＿＿＿＿＿＿mmHg。
5、病情：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
 二、护理评估：
1、神志；清醒，模糊，嗜睡，谵妄，昏迷，痴呆。
3、饮食：禁食，全流，半流，普食，低盐，低蛋白，低脂，其他。

沈阳-管理-冰冰 11:19:38 
谢谢大家。都要用护理程序评估，但不需要都填写这个表格

四川—护—云 11:20:57 
 不填写表格，怎么知道评估了呢？在哪体现？

川-护-白露 11:21:32 
哦，是在护理记录中体现出来

四川—护—云 11:22:48 
现在护理记录都改成表格式了，评估中的内容不能完全体现在护理记录的表格中
沈阳-管理-冰冰 11:23:12 
护士应有古评估能力，与医生一样，成熟护士不该作什么事情都有个证明，如果是危重以及有问题的病人，就象白露说的，可以记在记录单，以及病人安全评估单中，单独建立个评估单目前没有必要，除非特殊病人和教学需要！

谷雨清茶 11:23:33 
安徽省要求每个病人都要填写入院评估并归档
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沈阳-管理-冰冰 11:25:04 
各省有各省的要求，作为下级一员你必须执行本省规定，但我们在学术讨论中可以说出我们的观点。谢谢大家的参与，只有这样，我们 才能做个明白护士，有头脑的护士。

豫-护理-燕 11:25:41 
我们现在很多护士的评估只是走个形式，没有吧评估落实到工作中去。
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谷雨清茶 11:25:59 
为了完成任务

豫-护理-燕11:26:57 
如果仅是为了完成任务或是走形式，还不如不要写表格浪费纸张

湘-护理-冬梅 11:27:58 
评估不认真而为完成任务去填写评估单,本身存在更大的风险
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豫-护理-燕11:28:06 
李老师的意思是护士应该根据对病人评估的情况来进行切合实际的护理措施

豫-护理-燕 11:28:51 
从而减少护理差错
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沈阳-管理-冰冰 11:30:09 
你好，清茶，我的观点如果都添评估单，有的病人就比较简单，有的复杂，如果都添单可能又麻烦，卫生部还没有规定要评估单，但在在国外以及香港是每个病人都添写评估单的

豫-护理-燕 11:30:31 
作为护理管理者应该正确引导护士做好评估。特别是开展优质护理服务更需要对病人进行评估。

沈阳-管理-冰冰 11:32:58 
目前我们只用记录单和病人安全评估单就可以了，安徽可能就不用单独的安全评估单了吧？

皖—护理—清茶 11:33:29 
李老师感觉我们现在做事有点教条，检查者要求我们这样那样，做起来很不实际。
也有护理记录单

皖—护理—清茶 11:33:59 
没情况不记录

四川—护—云 11:35:02 
赞同清茶老师的观点
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沈阳-管理-冰冰 11:35:16 
是的，护理的事情就是比较僵化，几位院长都提出，优质护理不该条框过细，应为医院个性发展发展予留空间，

湖北-一片云-内11:03:31 
我们这尿毒症没有小便的，我们说要记录出入量，医生说，病人没有小便，记录没有意义辽宁-护理-洛洛 11:51:43 
冰冰老师，我看了沈阳的护理表格，它是所有写表格护理病历的都记出入量吗沈阳-管理-冰冰 11:52:46 
不是的，医生都说不用记了，你们就在记录中描述多长时间无尿就可以了

山东-儿护-静 11:52:54 
把护士填写表格护理记录单的时间缩短  还给病人 做健康指导  对吧？

辽宁-护理-洛洛 11:54:20 
只是需要记的才记录吧，所有需要写护理记录的都统一用一种表格吗
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山东-儿护-静 11:57:32 
我们医院统一有危重病人护理记录单  但是我们科新生儿还有一个特殊的危重护理记录单  分成两连 一张是记录病情生命体征的 一张是记录出入量的   有哪位老师给我建议一下 有没有梦把这两相结合在一起的护理记录单 表格式的 光打钩 简化一些的  谢谢
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山东-儿护-静 11:58:04 
病重的不需要出入量  病危的需要有出入量

辽宁-护理-洛洛 12:00:34 
我也想用一种护理记录单，专科性强的另外设计

辽宁-护理-洛洛 12:02:01 
请问一下你们那里护理记录入病历归档吗

山东-儿护-静 12:09:00 
夹在病例的最后一页  出院时送出

山东-儿护-静 12:10:35 
在病例中  归病案室保存

山东-儿护-静12:11:53 
所以书写时格外注意  要和医生的病程统一  用药时间要和临时医嘱上的时间一致
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山东-儿护-静 12:12:13 
语言措辞 规范 不得更改豫-护理-燕 12:14:46 
只有危重患者的护理记录随病历入档

山东-儿护-静 12:15:18 
一般病人的护理记录单我们已经取消了

辽宁-护理-洛洛12:16:26 
危重的和有病情变化的记录单是一样的吗山东-儿护-静12:18:08 
不是病重的病人 有病情变化的 只要写在交班报告本上就可以了  不用在病例里

山东-儿护-静 12:18:45 
病危病重护理记录但需要 在病例里存档  

陕西-护-冬天 12:19:05 
我们是一样的病例，各科室也可以根据专业特点设计适合自己科室的护理记录 

陕西-护-冬天 12:19:55 
我们只要是护理记录，都随病历入档   
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山东-儿护-静 12:22:32 
病重的不记出入量只写药物的名称剂量  病危的需要有出入量

辽宁-护理-洛洛 12:24:34 
明白了，我想改我的护理记录表格，想把病情变化、病重、手术的都用一种单子，可以吗辽宁-护理-洛洛 12:24:51 
手术科室和非手术科室分开

山东-儿护-静 12:25:13 
北京有些医院就是正反面 

陕西-护-冬天 12:26:37 
正反面的话是不同的内容吗？听起来很复杂   

浙江-外科-煊儿 12:29:35 
我们浙江省是不管危重还是一级、二级护理都在同一类表格上面   

声与竹  14:40:17

洛老师，我认为你把所有的合到一张护理记录单上是可以的，分内外科及其它一些专科更好，我们就是这么操作的