三、分层后：建立 “动态复评 - 策略调整” 机制

老年糖尿病患者健康状态易随病情进展或干预效果变化，需定期复评并调整策略，避免 “一评定终身”。

（一）复评频率与内容

根据初始分层结果确定复评间隔，重点监测 “分层关键指标”：

（二）策略调整原则

根据复评结果，按以下原则调整分层与干预方案：

1.升级调整：若健康状态恶化（如良好→中等），需下调血糖控制目标、增加护理强度（如从自我管理改为照护者协助）；

示例：良好状态患者复评时 TUG 从 10 秒升至 16 秒，调整为中等状态，加用 GLP-1RA 并使用助行器；

2.降级调整：若健康状态改善（如中等→良好），可减少药物种类、强化生活方式干预；

示例：中等状态患者复评时 HbA1c 降至 6.8%，停用 GLP-1RA，仅保留二甲双胍；

3.维持调整：若健康状态稳定，仅优化细节（如调整运动时长、更换药物剂型为周制剂）。

四、制定策略的关键注意事项

1.个体化适配：即使同一分层，需结合患者偏好调整（如恐针者优先选择口服药而非注射剂）；

2.多学科协作：联合医生、营养师、康复师制定方案（如营养师根据肾功能调整蛋白摄入量）；

3.家属参与：向家属培训干预要点（如用药时间、应急处理），确保居家照护与医院一致；

4.循证依据：所有策略需符合《中国老年糖尿病诊疗指南 2024 版》与美国老年医学会 2024 立场声明，避免超指南用药或护理。