老年糖尿病患者分层干预策略的制定方法

2025-11-30 10:44| 发布者: libingccmb| 查看: 9| 评论: 0

摘要: 老年糖尿病患者分层干预策略的制定方法护理之声专家组老年糖尿病分层干预策略的制定需遵循 “评估先行、分层施策、动态调整” 原则，以《中国老年糖尿病诊疗指南 2024 版》健康状态分层标准为核心，结 ...

护理之声专家组

老年糖尿病分层干预策略的制定需遵循 “评估先行、分层施策、动态调整” 原则，以《中国老年糖尿病诊疗指南 2024 版》健康状态分层标准为核心，结合患者躯体健康、功能状态、认知心理等多维度特征，构建 “全周期、个体化” 的干预体系，具体步骤如下：

一、分层前：完成 “三维四域” 综合评估（策略制定的基础）

分层干预的前提是精准评估，需覆盖 “躯体 - 功能 - 认知 - 社会” 四大领域，明确患者健康状态归属，避免分层偏差。

参照指南推荐，评估需聚焦 4 个关键维度，每个维度配套标准化工具，确保数据可量化、可对比：

评估维度	评估内容	推荐工具	评估目的
躯体健康维度	1. 共病数量（如高血压、冠心病、肾病）2. 血糖指标（HbA1c、空腹 / 餐后血糖、血糖波动）3. 肝肾功能（肌酐清除率、转氨酶）	1. 共病指数（CCI）2. 动态血糖监测（CGM）3. 血生化检查 + MDRD 公式（计算肌酐清除率）	识别 “隐形风险”（如肌酐正常但清除率＜45ml/min 提示肾损伤）
功能状态维度	1. 基本生活能力（穿衣、进食、如厕）2. 工具性能力（购物、用药、做饭）3. 平衡与移动能力	1. Barthel 指数2. Lawton-IADL 量表3. 起立 - 行走试验（TUG）	判定独立生活能力（TUG＞12 秒提示跌倒高风险）
认知心理维度	1. 记忆与执行功能2. 情绪状态（抑郁、焦虑）3. 治疗依从性（是否漏服药物、漏测血糖）	1. 简易精神状态量表（MMSE）2. 患者健康问卷（PHQ-9）3. Morisky 用药依从性问卷	发现 “无症状认知障碍”（MMSE 21-23 分）与低依从性因素
社会环境维度	1. 照护支持（独居 / 与家属同住、是否有专业照护）2. 经济负担（能否承担新型药物、检查费用）3. 居家环境（有无适老化改造，如扶手、防滑垫）	1. 社会支持评定量表（SSRS）2. 医疗费用负担问卷3. 居家环境评估表	确保干预方案可落地（如独居者需简化用药方案）

将评估数据对照指南标准，将患者分为 “良好、中等、差” 三类健康状态，为后续干预提供方向：

健康状态	判定标准（满足任意 1 项即可归为该类）	核心特征
良好状态	1. 合并≤2 种慢性疾病2. Barthel 指数≥90 分（ADL 无损伤）3. MMSE≥24 分（认知正常）	器官储备功能好，自我管理能力强，低血糖风险低
中等状态	1. 合并≥3 种慢性疾病2. Barthel 指数 60-89 分（ADL 轻度损伤）或 TUG＞12 秒3. MMSE 21-23 分（轻度认知障碍）	存在部分功能损伤，需辅助管理，需平衡疗效与安全
差状态	1. 合并终末期疾病（如透析依赖肾病、晚期癌症）2. Barthel 指数＜60 分（ADL 中度 - 重度损伤）3. MMSE＜21 分（中重度认知障碍）或需长期护理	功能严重受损，预期寿命短，以缓和医疗、减少痛苦为主

根据健康状态差异，从 “血糖控制目标、药物选择、护理重点、康复方案” 四个维度制定差异化干预策略，确保精准匹配患者需求。

血糖控制：HbA1c 6.5%-7.0%，空腹血糖 4.4-7.0mmol/L，餐后 2h 血糖＜10.0mmol/L；

功能维持：保持 ADL 完全独立，预防肌少症与心血管风险。

干预领域	策略内容	依据与注意事项
治疗策略	1. 初始干预：单纯生活方式干预 3 个月（控制饮食 + 规律运动），若 HbA1c＞7.5% 启动药物治疗2. 药物选择：首选二甲双胍（0.5g，每日 2 次，餐中服用），若合并心血管风险（如高血压）加用 SGLT2i（达格列净 10mg/d）	1. 指南推荐生活方式干预为基础，可减少药物暴露2. 二甲双胍不增加低血糖风险，SGLT2i 兼具心血管保护作用（2024 年《柳叶刀》研究）
护理策略	1. 自我管理教育：使用大字版《糖尿病健康手册》，教会 CGM 操作、血糖记录与饮食计算2. 定期监测：每 3 个月测 1 次 HbA1c，每 6 个月做 1 次眼底检查与足部筛查	1. 良好状态患者自我管理能力强，教育可提升依从性2. 早期筛查微血管并发症（如视网膜病变），避免漏诊
康复策略	1. 运动处方：每日餐后 1 小时快走 30 分钟（步速 100-120 步 / 分），每周 2 次抗阻训练（弹力带操，每组 12-15 次）2. 营养支持：每日摄入优质蛋白 1.0-1.2g/kg（如鸡蛋 1 个 + 鱼肉 100g），控制添加糖＜25g/d	1. 运动可改善胰岛素敏感性，抗阻训练预防肌少症2. 避免过度节食导致体重下降（BMI 维持 22-27kg/m²）

血糖控制：HbA1c 7.0%-7.5%，空腹血糖＜7.8mmol/L，避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L）；

风险防控：降低跌倒、低血糖与肾病进展风险。


干预领域	策略内容	依据与注意事项
治疗策略	1. 联合用药：二甲双胍（500mg，每日 2 次）+ GLP-1RA（利拉鲁肽 0.6mg 起始，2 周后加至 1.2mg/d，皮下注射）2. 肾功能不全者（肌酐清除率 30-45ml/min）：换用 SGLT2i（达格列净 5mg/d），无需减量	1. 联合用药降糖效果优于单药，GLP-1RA 可减重且低血糖风险低2. 2024 版指南明确 SGLT2i 在 eGFR 30-45ml/min 时无需减量，适合老年肾病患者
护理策略	1. 低血糖防控：随身携带糖果（如硬糖），照护者需掌握 “意识模糊时喂服糖水” 应急流程2. 功能监测：每 1 个月测 1 次 TUG，每 3 个月复评 Barthel 指数，及时发现平衡能力下降	1. 中等状态患者低血糖易诱发心血管事件，需强化防控2. TUG＞15 秒提示跌倒风险显著升高，需加装床栏、使用助行器
康复策略	1. 辅助运动：使用四脚助行器完成每日 20 分钟散步，配合 “单腿站立 10 秒” 平衡训练（需照护者陪同）2. 认知训练：每日 1 次 “数字记忆游戏”（如记忆 5 个数字），每次 15 分钟，延缓认知衰退	1. 助行器可降低跌倒风险，平衡训练改善步态稳定性2. 轻度认知障碍患者需通过训练维持执行功能