第九章 损伤病人的护理

1、（选择）创伤按皮肤完整性分类：

 （1）闭合性损伤：损伤后皮肤或黏膜保持完整。a.挫伤 b.扭伤 c.挤压伤 d.震荡伤 e.关节脱位和半脱位 f.闭合性骨折 g.闭合性内脏伤

 （2）开放性损伤：损伤部位皮肤或黏膜有破损。a.擦伤 b.刺伤 c.切割伤d.撕裂伤

2、（MJ)创伤愈合的类型：

  *一期愈合：又称原发愈合。伤口组织的修复以原来的的细胞为主，仅含少量纤维组织，伤口边缘整齐、严密、呈线状，组织结构和功能修复良好。多见于创伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面。

  *二期愈合：又称瘢痕愈合。伤口组织的修复以纤维组织为主，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。此类愈合对局部组织和功能有不同程度的影响，多见于伤口组织缺损较大、发生化脓性感染或有异物存留的伤口。

3、（会举例）影响创伤愈合的因素：

   ①局部因素：伤口感染是最常见的影响因素。a细菌感染；b伤口内异物存留；c血运障碍；d伤口特点：如伤口引流不畅或创口位于关节处等。

   ②全身性因素：a年龄；b慢性疾病；c营养状况；d药物，如大量使用皮质激素；e免疫功能低下。

4、创伤的临床表现

  （1)局部表现 ：疼痛、肿胀、功能障碍、伤口出血、功能障碍；

  （2）全身表现 ：体温升高和全身炎症反应综合症

5、创伤的处理原则；优先抢救生命

6、（MJ/选择）挤压综合症：凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌肉缺血缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰为特点的全身性改变，称为挤压综合症。

7、烧伤临床分期：急性体液渗出期（休克期）、感染期、修复期、康复期。

8、国内烧伤面积计算方法

  （1）中国九分法：（头、面、颈）3、3、3，（双上臂、双前臂、双手 ）7、6、5，（躯干前、后、会阴)13、13、1，(双臀双大腿、双小腿、双足) 5、21、13、7   注：成年女性双足及双臀各位6%；

  *小儿头颈部 面积：9%+（12-年龄）%；小儿双下肢 面积：46%-（12-年龄）%

  （2）手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%。

9、（掌握）烧伤严重程度判断

  轻度烧伤：总面积在9%以下的Ⅱ度烧伤；

  中度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积10%～29%，或Ⅲ度烧伤在10%以下；

  重度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积30%～49%，或Ⅲ度烧伤11%～19%；或总面积、Ⅲ度烧伤面积虽未达到上述范围，但若合并有休克、吸入性损伤或有较重复合伤者；

  特重烧伤：总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。

10、烧伤局部临床特点

   (1)红斑性，I度：又称红斑烧伤。无水疱，烧灼痒痛，皮肤红斑

   (2)II度（水疱性），浅II度：有水疱，水疱较大、壁薄，基底潮红，剧痛；

             深II度：水疱较小，疱壁厚，基底红白相间，拔毛样痛，可见网状血管栓塞

   (3)焦痂性，III度：无水疱，皮革样创面，焦痂，痂下有树枝样栓塞的血管，无痛觉，复合后有瘢痕，影响功能。

11、补液总量：（1）伤后第1个24小时补液量＝体重（kg）×烧伤面积×1.5ml（儿童为1.8ml，婴儿为2ml ）+ 2000ml（儿童60～80ml/kg，婴儿100ml/kg）

    （2）伤后第2个24小时＝ 1/2(第1个24小时电解质液和胶体液)+2000ml(生理需要量)   【例如：某病人，体重60kg；浅Ⅱ度烧伤，面积为50%，伤后第一个24h补液总量为 50×60×1.5+2000=6500（ml)，其中胶体液为 50×60×0.5=1500ml，电解质液为 50×60×1=3000ml，水分为2000ml，补液总量的一半3250ml在伤后8h 内输入】

12、补液种类（补液的顺序：先晶后胶，先快后慢，见尿补钾）

   （1）胶体液和电解质液的比例为1:2，广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为1:1

   （2）胶体液首选血浆              （3）电解质溶液首选平衡盐液

第十一章 肿瘤病人的护理

1、肿瘤的分类：良性肿瘤、恶性肿瘤和交界性肿瘤

2、（选择）恶性肿瘤的细胞分化分类：高分化      Ⅰ级    恶性程度低

                                  中分化      Ⅱ级          中度

                                  低分化      Ⅲ级    恶性程度高

   *（选择）化学治疗：简称化疗，是一种应用特殊化学药物杀灭恶性肿瘤细胞或组织的治疗方法，往往是中晚期肿瘤病人综合治疗中的重要手段。*（多选）给药方式：通过静脉、口服、肌内注射、肿瘤内注射、腔内注射、动脉内注入给药。*（考）：主要毒副反应：骨髓抑制、消化道反应、毛发脱落、肾脏毒性反应、口腔黏膜皮肤反应、免疫力降低。

   *（选择）放疗的禁忌症：（1）晚期肿瘤，伴严重贫血、恶病质者；（2）外周血白细胞计数低于3×109/L,血小板低于50×109/L,血红蛋白低于90g/L者；（3）合并各种传染病，如活动性肝炎。活动性肺结核者；（4）有心、肺、肾、肝等功能严重不全者；（5)接受放疗的组织器官已有放射性损害者；（6）对放射线中度敏感的肿瘤已有广泛远处转移或经足量放疗后近期内复发者。

   *预防：一级预防：病因预防，降低发病率；二级预防：早期发现、诊断、治疗，提高生存率，降低死亡率；（填空）三级预防：诊断和治疗后的康复，包括提高生存质量、减轻痛苦、延长寿命，重在对症治疗。

3、恶性肿瘤的转移方式：直接蔓延、淋巴道转移、血道转移、种植性转移。

   TNM分期：T是原发肿瘤，N是淋巴结，M是远处转移。

第十三章 颅内压增高病人的护理

1、（考）颅内压正常值：成人0.7-2.0kPa（70-200mmH2O）;儿童0.5-1.0kPa （50-100mmH2O）。

 *（填空）颅内压增高的“三主征”：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。

2、冬眠低温治疗的护理要点：（1）环境和物品准备（2）降温方法：先冬眠后降温，每小时体温下降1 ℃，肛温32-34 ℃为宜（3）观察病情： P＞100次/分、BP＜100mmHg、呼吸次数减少或不规则时 ，应及时通知医师（4）饮食（5）并发症：肺部并发症、低血压、冻伤（6）复温：先停降温，后停药，任其自然复温。

3、（考）引流管开口高于侧脑室平面10-15cm；每日引流量小于500ml

  *脑室引流放置时间不宜超过5-7日，以免时间过长发生颅内感染。

4、（常考）Glasgow昏迷评分法 （最高15分，最低3分） 

    睁眼反应    语言反应    运动反应

    自动睁眼4   回答正确5   遵命动作6

    呼唤睁眼3   对答错误4   *定痛动作5

    痛时睁眼2   吐词不清3   *肢体回缩4

    不能睁眼1   有音无语2   *异常屈曲3

                不能发音1   *异常伸直1

                            *无动作   1

5、脑室引流的护理要点：（1）引流管的位置（开口高于侧脑室平面10-15cm）（2）引流速度、引流量（每日引流量小于500ml）（3）保持引流通畅（不畅时查明原因）（4）观察并记录引流液的量、性质、颜色（5) 无菌操作（6）拔管

6、急性脑疝的急救护理：(1)脱水（2）保持呼吸道通畅，吸氧（3）准备气管插管及呼吸肌必要时行人工辅助呼吸（4）密切观察病人生命体征、神志、瞳孔变化（5）做好紧急手术前特殊检查及准备（6）一般护理。

7、颅内压增高：颅脑疾病使颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于2.0kPa(200mmH2O），并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病征。

十四章 颅脑损伤病人的护理

1、颅底骨折的临床表现：脑脊液漏、迟发性的局部瘀血、相应的颅神经损伤症状。

2、（掌握）并发症脑脊液漏的护理：（1）早期应用抗生素预防感染（2）体位：半卧位，头偏向一侧（3）不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕（4）如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。

3、硬脑膜外血肿临床表现中：意识障碍：典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”；

发生颅内压增高的血量：幕上>20ml,幕下>10ml。

4、意识的观察：意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别; Glasgow昏迷评分法轻度。（轻度：GCS 13～15分、中度：GCS 9～12分、重度：GCS 3～8分）

5、颅脑损伤的护理：

  *评估：现病史、健康史、身体状况、心理社会支持

  *护理诊断：意识模糊/昏睡  与脑损伤，颅高压有关

             清理呼吸道无效  与脑损伤后意识不清有关

             营养失调：低于机体需要量   与脑损伤后高代谢、呕吐、高热有关

             有废用综合征的危险   与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关

             潜在并发症  颅内压增高、脑疝及癫痫发作

  *护理措施：（一）现场急救：保持呼吸道通畅（昏迷病人的特殊性）、妥善处理伤口、防治休克 、做好护理记录

  （二）保持呼吸道通畅：

     1、保持正确体位：提高床头15-300  ，以利脑静脉回流; 深昏迷,侧卧位或侧俯卧位

     2、及时清除呼吸道分泌物；3、开放气道；4、气管切开的护理；5、预防感染

  （三）加强营养：肠内营养、肠外营养；评估病人的营养状况

  （四）并发症的预防：1、压疮  2、泌尿系感染 3、肺部感染  4、暴露性角膜炎5、关节挛缩、肌萎缩

  （五）病情观察： 1 意识：传统分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷

      2 生命体征：（测量时先呼吸、后脉搏、最后血压）中枢性高热：伤后即高热，提示下丘脑或脑干损伤        3 神经系统病征 （眼征及锥体束征）⑴瞳孔变化：正常瞳孔：最大范围Ø3-4mm，直接、间接 对光发射灵敏⑵锥体束征

      4 其他：脑脊液漏，呕吐及呕吐物的性质，剧烈头痛等

  （六）对抗脑水肿，降低脑内压（七）躁动的护理（八）引流管护理

  * 健康教育

    （一）心理指导（二）外伤性癫痫病人应定期服药，外出有人防护 （三）康复训练

6、CT检查：硬膜外血肿——颅骨内板和脑组织表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影

   (了解)  急性硬膜下血肿——颅骨内和脑组织表面之间有新月形或半月形影

           慢性硬膜下血肿——颅骨内板下低密度新月形或双凸镜形影

           脑内血肿——脑挫裂伤灶附近或脑深部白质有圆形或不规则型高密度血肿

第十五章 常见颅脑疾病病人的护理

1、脑血管疾病包括①颅内动脉瘤②颅内动静脉畸形③脑卒中

2、（考）椎管内肿瘤临床表现分三期：①刺激期②脊髓部分受压期③脊髓瘫痪期。

3、颅脑疾病的病人病情观察的内容：①意识、瞳孔、生命体征、神经系统功能障碍②引流情况（感染、出血）③有无脑脊液漏④有无颅高压症状

4、术后并发症有：⑴出血⑵感染⑶中枢性高热⑷尿崩症⑸胃出血⑹顽固性呃逆⑺癫痫发

第十六章 颈部疾病病人的护理(甲亢病人的护理)★

1、（MJ)）甲状腺功能亢进，简称甲亢，是由各种原因引起循环中甲状腺素异常过多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病。

2、甲状腺功能亢进的分类比较：

3、临床典型表现：甲状腺激素分泌过多综合征（选择：脉率增快及脉压增大常作为判断病情程度和治疗效果的重要指标）②甲状腺肿大③眼征：典型者双侧眼球突出、眼裂增宽。

4、辅助检查中基础代谢率测定：基础代谢率测定器测定，

 （牢记）公式：基础代谢率％=（脉率+脉压）－111，正常值为±10％，+20%～+30％为轻度甲亢，+30%～+60％为中度甲亢，+60％以上为重度甲亢，须在清晨、空腹和静卧时测定。5、（必考）手术适应证：（1）继发性甲亢或高功能腺瘤；（2）中度以上的原发性甲亢；（3）腺体较大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；（4）抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或长期用药困难者；（5）妊娠早、中期的甲亢病人。*手术禁忌证：青少年病人、症状较轻者、老年病人、有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者。

6、五大并发症：呼吸困难和窒息、喉返N损伤、喉上N伤、手足抽搐、甲状腺危象。

7、甲亢病人术前药物准备就绪的指征：病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率稳定在90次/分以下，脉压恢复正常，基础代谢率（BMR)+20％以下，腺体缩小变硬，便可进行手术；术前教会病人头低肩高体位。碘剂的使用方法：常用复方碘化钾溶液，每日3次口服，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日增加至每次16滴，然后维持此剂量。

8、（必考，记）甲状腺术后并发症观察与护理

 （1）（考）呼吸困难和窒息：最危急的并发症，发生时间：多于术后48小时内。常见原因：①切口内出血压迫气管②喉头水肿③气管塌陷④双侧喉返神经损伤。处理：辨明原因，立即对因对症处理。拆除切口缝线去除血肿、吸痰等，必要时及时行气管切开。

 （2）喉返神经损伤：①单侧喉返神经损伤：声音嘶哑；②双侧喉返神经损伤：声带麻痹致失声，重者发生呼吸困难窒息。

 （3）喉上神经损伤：①外支受损：引起声带松弛和声调降低②内支受损：手术损伤会导致饮水呛咳。

 （4）手足抽搐:术后1～2日出现，甲状旁腺损伤：致低钙性抽搐，临床表现：面部、唇或手足部的针刺、麻木或强直感；严重者可面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛；甚至可发生喉、膈 肌痉挛和窒息。处理：立即静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，解除痉挛。

 （5）甲状腺危象：甲亢术后的严重并发症之一。（考）表现：术后12～36 小时内出现高热（>39 ℃）脉快而弱（>120次/分），烦躁不安、谵妄，可致死。术后继续用碘剂。★处理：（1）碘剂：降低循环血液中的甲状腺素水平（2）氢化可的松：拮抗应激反应（3）肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安，降低周围组织对肾上腺素的反应（4）镇静治疗：苯巴比妥钠等（5）降温治疗，保持体温在37℃（6）静脉输入大量葡萄糖溶液（7）吸氧，以减轻组织缺氧（8）心力衰竭者，加用洋地黄制剂。

第十七章 乳房疾病病人的护理

1、转移途径：局部浸润；淋巴转移：腋淋巴结转移最多；血运转移：肺、骨、肝。

2、（MJ）酒窝征：乳癌早期表现，Cooper韧带受累缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷。

3、(MJ)橘皮征：皮下淋巴管被癌细胞阻塞，引起淋巴回流障碍，可出现真皮水肿，乳房皮肤呈橘皮样改变，为晚期乳腺癌征象。

4、术后护理（1）体位：病情观察、伤口护理：有效包扎，观察皮瓣血液循环，观察患侧上肢远端血液循环；（2）引流管护理：保持有效负压吸引、妥善固定引流管、保持引流通畅、观察引流液的颜色和量、拔管；（3）患侧上肢肿胀的护理：避免损伤、保护患侧上肢、促进肿胀减退；（4)患侧上肢功能锻炼:术后24小时内：活动手指和腕部②术后1-3日：上肢和肩关节小范围活动（前屈＜30°，后伸＜15°）③术后4-7日：鼓励使用患侧手自理④术后1-2周：7天内不上举患肢，10天内不外展肩关节，不以患侧上肢支撑身体。

5、乳房自查：在月经干净后5-7天进行。

第十八章 胸部损伤病人的护理

1、（多选）三大症状：胸痛（胸壁损伤主要症状）、呼吸困难、咯血

2、（MJ,已考）反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展，呼气时则相反，软化区向外膨出。

   *连枷胸：多根多处肋骨骨折后，胸壁软化出现反常呼吸。

   *纵隔（左右）扑动：开放性气胸时，纵隔随呼吸运动左右移位，吸气时纵膈进一步向患侧移位，呼气时又向健侧移位。

3、胸腔闭式引流的护理（1）目的：引流胸膜腔内积气、血液和渗液；重建胸膜腔负压，保持纵膈的正常位置；促进肺复张。（2）置管位置：排气（气胸引流）：前胸壁锁骨中线第2肋间隙；排液（胸腔积液）：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。

4、玻璃管中水柱波动幅度反映的死腔的大小和胸膜腔负压的情况，一般情况下，水柱上下波动范围大约为4-6cm。

5、胸膜内积气称为气胸，分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。

6、（常考）心脏压塞征，表现为Beck三联征即：（1）静脉压增高，颈静脉怒张（2）心音遥远、脉搏微弱（3）脉压小，动脉压降低。

第二十章 肺部疾病病人的护理

1、肺结核：是结核分枝杆菌引起的、有较强传染性的慢性肺部疾病。

  *基本病理改变包括：渗出性改变、增生性病变、干酪样坏死

2、支气管扩张：是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成的一根或多根支气管异常性、永久性扩张的慢性呼吸道疾病。支气管造影是特异性诊断方法之一。

3、肺癌：多数起源于支气管黏膜上皮，因此也称支气管肺癌。

  *肺癌的病因：长期大量吸烟（最主要）；工业粉尘、大气污染；人体内在因素；基因突变。

*肺癌的病理分类：①鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见，以中央型肺癌多见，分化好，预后好；②未分化小细胞癌（小细胞癌）：肺癌中恶性程度最高的一种，在各型肺癌中预后最差；③腺癌：女性多见，多为周围型肺癌，局部浸润和血行转移较鳞癌早；④大细胞癌：少见，多为中央型，分化程度低，预后差。

  *肺癌的临床表现：（1）早期：咳嗽：（最常见，刺激性干咳）；血痰；胸痛；胸闷、发热（2）晚期：发热、体重减轻、食欲减退、乏力、Horner征、Cushing综合征（满月脸水牛背四肢细）。

*全肺切除的护理措施

（1）体位：全肺切除者，可采取1/4侧卧位；

（2）补液：总量2000ml/日，20-30gtt/min，防水肿，禁止一次性大量饮水；

（3）全肺切除后，钳闭胸引管，严密注意气管位置，患侧有大量积气积液，气管纵膈向健侧移位，开放引流管，酌情放出适量液体，速度慢，不超过100ml/次，否则易引起纵隔移位，坐起时应夹管；（4）活动：不主张过早活动，一般需卧床一周以上。

第二十一章 食管疾病病人的护理

1、食管癌的分型：髓质型（最常见）、蕈伞型、溃疡型、缩窄型（硬化型，程度重预后差）。

  2、食管癌的临床表现

（1）早期：咽下食物哽噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感，食管内异物感；（2）中晚期：进行性吞咽困难（典型症状），体重减轻、贫血、持续胸痛或背痛、恶病质。

3、食管癌的术前准备

  （1）呼吸道准备（2）胃肠道准备：饮食（术前3天改流质饮食，术前1天禁食）、预防感染、冲洗胃及食管、肠道准备、置胃管。

4、食管癌的术后饮食护理

①早期禁饮禁食3～4日，持续胃肠减压，经静脉补充营养；②胃停胃肠减压24小时后，若无并发症可开始进食；③食管癌、贲门癌切除术后，嘱病人进食后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高；④食管胃吻合术后病人，可出现胸闷、进食后呼吸困难，应建议少食多餐。

5、（选择）食管癌病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭与以下因素有关：年老的食管癌病人；开胸手术破坏了胸廓的完整性；肺的通气泵作用严重受损；术中对肺的长时间的挤压牵拉造成一定的损伤；术后迷走神经亢进；食管-胃吻合术后，肺扩张受限；术后切口疼痛、虚弱致咳痰无力。

6、（选择）吻合口瘘：极为严重的并发症，多发生在术后5～10日（1）原因：食管的解剖特点；食管血液供应呈节段性；吻合口张力太大，感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等（2）临床表现：呼吸困难，胸腔积液，全身中毒症状（高热、寒战、甚至休克）（3）护理：立即禁食；协助行胸腔闭式引流并常规护理；遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持；严密观察生命体征；需再次手术者，应积极完善术前准备。

第二十二章 心脏疾病病人的护理<