第五章 麻醉病人的护理

1、麻醉的分类

2、全身麻醉：麻醉药作用于中枢神经系统并抑制其功能，使病人全身疼痛消失的麻醉方法。

   *目的：是尽快缩短诱导期，使病人平稳进入麻醉状态。

   *气管内插管的拔管条件：①意识和肌力恢复，病人可根据指令作睁眼、张口、伸舌、握手等动作，上肢抬高时间达到10秒以上；②自主呼吸良好，无呼吸困难，潮气量>5ml/kg，肺活量>15ml/kg，呼吸频率维持在15次/分钟左右；PaCO2<6kPa（45mmHg）；吸空气状态下PaO2>8kPa（60mmHg）；吸纯氧状态下PaO2>40kPa（300mmHg）；③咽喉反射恢复；④鼻腔、口腔、气管内无分泌物。

   *（必考）常见并发症：（1）反流与误吸：头低脚高，头偏向一侧；防窒息：成人择期手术前禁食8=12小时、禁饮4小时；小儿择期手术前禁食（奶）4=8小时、禁水2=3小时；（2）呼吸道梗阻：①上呼吸道梗阻：主要表现为呼吸困难，表现为不完全梗阻时呼吸困难并有鼾声；完全梗阻时有鼻翼扇动和三凹征②下呼吸道梗阻：轻度无明显症状，仅在肺部听到啰音。

(3)低氧血症:当病人吸入空气时，其SpO2<90%、PaO2<8kPa（60mmHg）或吸入纯氧时，PaO2<12kPa（90mmHg）即为低氧血症。监测血气分析：SpO2和PaO2;(4)低血压：收缩压下降超过基础值的30%或绝对值<80mmHg时，即为低血压。（5）高血压：最常见，麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%；（6）心跳骤停：最严重。

3、椎管内麻醉：将局麻药注入椎管的蛛网膜下隙或硬脊膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。【是蛛网膜下隙阻滞（腰麻）、硬脊膜外腔阻滞（硬膜外麻醉）、腰-硬联合阻滞的统称。其主要作用部位是脊神经根。】

   *腰麻的并发症：（1）术中并发症：①血压下降或心率减慢②呼吸抑制：常见于胸段脊神经阻滞③恶心呕吐；（2）术后并发症：①腰麻后头痛（主要）：原因是脑脊液从穿刺孔漏出导致颅内压降低和颅内血管扩张引起血管性疼痛，特点是抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。术后去枕平卧4=6小时，预防头痛发生；②尿潴留。

   *硬脊膜外阻滞：又称硬膜外麻醉，将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻痹。

   *（考）硬膜外阻滞并发症：（1）术中并发症：①全脊髓麻醉：最危险的并发症，原因是麻醉药误入蛛网膜下腔，表现为低血压、意识丧失、呼吸心跳骤停，处理：维持呼吸和循环；

②局麻药毒性反：应因导管误入血管或药物吸收过快；③血压下降；④呼吸抑制：与肋间肌和膈肌运动有关；（2）术后并发症：①神经损伤：有电击样异感；②硬膜外血肿：原因是血管受损；表现为脊髓压迫；处理：清除血肿；③导管拔除困难或折断。

4、局部麻醉：局麻药暂时阻断身体某一部位的感觉神经传导功能，运动神经保持完好或有不同程度被阻滞的状态，病人神志清醒局部无痛而神志清醒。

   *局麻药的不良反应局麻药的不良反应：（1）毒性反应：原因是用药过量，误入血管，药物局部吸收快，病人全身情况差；预防：注意用药剂量，适当应用肾上腺素，预防用地西泮或巴比妥类药物。（2）过敏反应

5、（已考）麻醉恢复期的护理：（1）生命体征和病情的观察（2）呼吸功能的维护：呼吸节律、幅度等；给氧，维持气道通畅（3）维持循环功能稳定：血压及末梢循环观察（4）其他监护：注意保暖，提高室温（5）明确麻醉苏醒进展情况。

6、局部麻醉分为（局部浸润麻醉）、（区域阻滞麻醉）、（神经阻滞麻醉）、（表面麻醉）、（椎管内麻醉）。 

7、基础麻醉是使用某些药物使病人进入（类似睡眠状态），并同时给（局部麻醉）。

 8、麻醉前用药的目的在于（安定镇静）以缓解病人的焦虑，缓解术前（疼痛），抑制（呼吸道分泌物），减少（麻醉药）不良反应，使麻醉过程平稳。 

9、全麻后易造成呼吸道阻塞的原因有（呕吐与误吸）、（舌后坠）、（粘液阻塞）、（喉痉挛）。

 10、手术中血压下降的可能原因有（麻醉前血容量不足），（术中失血失液），（内脏牵拉反应）或（麻醉过深）等。 

11、全麻后病人即将苏醒的表现，如（眼球）活动、（睫毛反射）恢复、（瞳孔稍大）、（呼吸稍快），甚至有（呻吟）、（躁动）。 

12、局麻药毒性反应常见的原因有（药物浓度过高）；（用量过大）；（药物注入血管）；（局部血循丰富）；（对局麻药耐受力低）；（药物间相互影响）等。 

13、术后卧位，全麻未清醒病人应取（去枕平卧）；蛛网膜下隙麻醉病人应（头侧向一边）以防头痛；硬脊膜外隙麻醉病人应取（去枕平卧6～8小时）。麻醉清醒、血压平稳后，（平卧4～6小时）、（颈胸腹）手术病人一般应取半卧位。

14、麻醉前用药的目的？ 答：①稳定病人情绪，减轻紧张、焦虑及恐惧等心理反应，使之能充分合作。②抑制唾液及呼吸道分泌物，保持气道通畅，防止术后肺部并发症。③对抗某些麻醉药物的毒副作用和某些不利的神经反射（特别是迷走神经反射），以减少麻醉并发症。④提高痛阈，减轻原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛，并能增强麻醉镇痛效果。 

15、腰麻后头痛的原因及护理措施？ 答：多发生在术后1～2日，多数在1周内消失。当穿刺针较粗或反复穿刺刺破硬脊膜时，脑脊液不断漏入硬脊膜外腔，使颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。为预防头痛，术中和术后应补充足够量的液体；术后平卧24小时。出现头痛时，嘱病人平卧休息，给予镇痛剂，鼓励多饮水；严重者可硬脊膜外腔注入生理盐水、5%葡萄糖溶液或右旋糖酐。

 16、麻醉期间的监测指标有哪些？ 答：①体温。②循环系统：包括脉搏、血压、中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管嵌楔压、心脏排出量、失血量、血容量及心电图等。③呼吸系统：包括呼吸、脉搏血氧饱和度、潮气量和分钟通气量、动脉血气分析及呼吸末二氧化碳等。④肾功能：主要监测尿量。⑤肌松弛度。⑥中枢神经系统：包括脑电图、脑血流图、脑代谢、脑氧饱和度、颅内压及诱发电位等。 

17、全身麻醉后苏醒期间病人的护理要点？ 答：（1）安置卧位  安置病人于仰卧位（有特别医嘱例外），头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。（2）即刻评估  询问术中情况；检查生命体征、切口敷料、引流管；估计可能出现的问题，并做好应急准备。（3）连续观察  定时检查生命体征、意识、肢体活动、皮肤粘膜色泽等，以判断苏醒的程度，并注意有无出血征象。（4）维持呼吸  常规给氧，及时清除呼吸道分泌物。（5）维持循环  注意保暖，保证输液通畅，记录出入量。（6）防止意外  适当约束，防止坠床或抓脱敷料和管道（7）转回病房的标准  ①意识清醒，定向力恢复，能正确回答问题。②呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽，SaO2>95%。③血压、脉搏稳定已超过30分钟，心电图无严重心律失常和S-T、T波改变。 

18、简述局麻药的用途和成人一次限量？ 答：①普鲁卡因：用于局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，使用前需作过敏试验，一次限量1g。②丁卡因：用于表面麻醉，一次限量40mg；神经阻滞麻醉，一次限量80mg。③利多卡因：用于表面麻醉，一次限量100mg；局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，一次限量500mg。④布比卡因：用于神经阻滞麻醉，一次限量150mg。 

19、局部麻醉常用药物？ 答：①安定镇静药：如地西泮、劳拉西泮、氟哌利多、异丙嗪。②催眠药：主要为巴比妥类，如苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴必妥。③镇痛药：如吗啡、哌替啶、芬太尼。④抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱。

第六章 手术室管理（见p86）

1、环境：温度应保持在22  ～25 ℃；相对湿度40%～60%

2、手术区皮肤消毒：范围：切口周围15=20cm；方法：2遍碘伏即可。

3、常用手术体位：

   仰卧位：最常见。适用于腹部、颌面部、颈部、骨盆和下肢手术等，乳腺手术术侧近床边，甲状腺手术垂头仰卧位；

   侧卧位：适用于胸、腰部和肾手术，半侧卧位适用于胸腹联合手术；

   俯卧位：用于脊柱及其他背部手术；

   膀胱截石位：适用于会阴部、尿道和肛门部手术；

   半坐卧位：适用于鼻咽部手术。

第七章 手术前后病人的护理

1.按手术目的分类：诊断性手术、根治性手术、姑息性手术；

  按手术时限性分类：急症手术、限期手术、择期手术。

2.术前评估要点

（1）用药史：抗凝药（致术中出血）、镇静降压药（诱发低血压致休克）、利尿药（低钾致心脏骤停）、皮质激素（致消化道出血）、降血糖药；（2）手术耐受力：耐受良好和不良。

3、常见护理诊断/问题

（1）焦虑和恐惧 与罹患疾病、接受麻醉和手术、担心预后及住院费用高、医院环境陌生等有关（2）营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、营养摄入不足或机体分解代谢增强等有关（3）睡眠型态紊乱 与疾病导致的不适、环境改变和担忧有关（4）知识缺乏 缺乏手术、麻醉相关知识及术前准备知识（5）体液不足 与疾病所致体液丢失、液体摄入量不足或体液在体内分布转移等有关

3.术前准备：

  *（常考）胃肠道准备

   （1）成人择期手术前8=12小时禁食，4小时禁饮（2）消化道手术者，术前1—2日进流质饮食（3）术前一般无需放置胃管，但消化道手术或某些特殊疾病，应放置胃管（4）术前1日晚行清洁灌肠（5）肠道手术前3日开始做肠道准备（6）幽门梗阻者，术前洗胃。

  *备皮：皮肤准备范围包括手术区切口周围至少15cm的区域（手术备皮范围，书p94）

4、一般护理

  *（掌握）根据麻醉方式安置体位

   （1）全麻：去枕平卧，头偏向一侧（2）蛛网膜下隙麻醉：平卧或头低卧位6=8小时（3）硬脊膜外阻滞：平卧6小时后根据手术部位安置体位（4）颅脑手术，如无休克或昏迷：15°～30°头高脚低斜坡卧位（5）颈、胸部手术：高半坐卧位（6）腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位(7)脊柱或臀部手术：俯卧或仰卧位（8）腹腔内有污染者，在病情许可的情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位（9）休克病人：中凹卧位或平卧位（10）肥胖病人：侧卧位。

  *（常考）术前早期活动有利于增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进切口愈合、预防深静脉血栓形成、促进肠蠕动恢复和减少尿潴留的发生。

  *引流管护理：固定、通畅、观察、记录、无菌

5、（填空，会举例）术后不适的护理

   （1）切口疼痛：遵医嘱给止痛药，必要时肌内注射哌替啶等；

   （2）发热：发热是术后最常见的症状。（MJ，常考）外科手术热(吸收热):由于手术创伤的反应，术后病人的体温可略升高，变化幅度在0.5～1℃，一般不超过38℃。

   （3）恶心呕吐：常见原因（常考）：麻醉反应（最常见）；①开腹手术对胃肠道的刺激；药物影响；②水、电解质及酸碱平衡失调；③严重腹胀。

   （4）腹胀：常见原因（常考）：胃肠蠕动受抑制；腹膜炎、肠麻痹；肠粘连、肠梗阻

   （5）尿潴留：常见原因（常考）：①合并有前列腺增生的老年病人；②排尿反射受抑制；③切口疼痛引起后尿道括约肌和膀胱反射性痉挛；④手术对膀胱神经的刺激；⑤病人不习惯床上排尿。(6)呃逆

6、★★术后并发症的观察与处理（必考）

  （1）出血

      *常见原因：术中止血不完善、创面渗血未完全控制原先痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落、凝血机制障碍等

      *护理措施：①严密观察病人生命体征、手术切口②观察引流液的性状、量和颜色变化③评估有无低血容量休克的早期表现④必要时行腹腔穿刺⑤止血处理

  （2）切口裂开：（填空/选择）常发生于术后一周左右或拆除皮肤缝线后24小时内。

      *常见原因：营养不良使组织愈合能力差、缝合不当、切口感染或腹内压突然增高。

      *护理措施：①立即平卧，稳定病人情绪，避免惊慌②用无菌生理盐水纱布覆盖切口，用腹带轻轻包扎③禁忌立即回纳腹腔内容物

（3）切口感染

    *常见原因：切口内留有无效腔、血肿、异物或局部组织供血不良，合并有贫血、糖尿病、营养不良或肥胖等。

    *预防措施：①术中严格遵守无菌技术原则、严密止血，防止残留无效腔、血肿或异物等②保持伤口清洁、敷料干燥③加强营养支持④遵医嘱合理使用抗生素

（4）肺部感染

    *常见原因：常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟史和患有急或慢性呼吸道感染者。

    *护理措施：①保持病室适宜温度、湿度②深呼吸、翻身、叩背③有效的咳嗽排痰④协助病人取半卧位，尽早下床活动⑤痰液黏稠者予雾化吸入⑥遵医嘱应用抗生素及祛痰药物。

（5）尿路感染

    *常见原因：尿潴留长期留置导尿管或反复多次导尿

*护理措施：①鼓励病人多饮水②观察尿液并及时送检，根据尿培养及药物敏感试验结果选用有效抗生素控制感染。

（6)深静脉血栓形成

*常见原因：①术后腹胀、长时间制动、卧床等引起下腔及髂静脉回流受阻、血流缓慢②各种原因导致血管壁和血管内膜损伤③手术导致组织破坏、癌细胞的分解及体液的大量丢失致血液凝集性增加等。

*护理措施：①严禁经患肢静脉输液，严禁局部按摩，以防血栓脱落②抬高患肢、制动，局部50%硫酸镁湿热敷，配合理疗和全身性抗生素治疗③遵医嘱用药；

*预防措施：①术后早期下床活动②按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌③术后穿弹力袜以促进下肢静脉回流④血液处于高凝状态者，预防性口服小剂量阿司匹林或复方丹参片。

（7）压疮：是术后常见的皮肤并发症

（8）消化道并发症：常见急性胃扩张、肠梗阻等并发症

*预防措施：①胃肠道手术前灌肠、留置胃管②维持水、电解质和酸碱平衡③术后禁食、胃肠减压④取半卧位，按摩腹部⑤尽早下床活动。