特殊人群高血压管理

----2023版中国高血压防治指南

老年高血压：一般情况下，65~79岁老年人血压≥140/90 mmHg应开始药物治疗；≥80岁老年人SBP≥150 mmHg可开始药物治疗；并存衰弱等老年综合征者启动药物治疗的时机可适当放宽；合并心血管并发症或靶器官损害、心血管风险高危者应及早启动药物降压以改善预后，经CGA等评估后再患者可耐受前提下可采取较严格的降压而略；共存多种共病或老年综合征患者降压目标需个体化，衰弱患者SBP目标＜150 mmHg，应不＜130 mmHg。

• 妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压疾病患者当诊室血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗；将110/70 mmHg设定为降压治疗的安全下限可能是合理的；具有子痫前期高危因素的孕妇应在妊娠12~16周开始服用小剂量阿司匹林（75-150 mg/d）以预防子痫前期，直至分娩前；妊娠期高血压患者应在产后进行心血管风险评估和危险因素筛查。

• 高血压伴脑卒中：对于可耐受患者可降至＜130/80 mmHg，对于血压＜140/90 mmHg的患者启动降压治疗的获益并不明确；由颅内大动脉狭窄（70%-99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，将收缩压控制在140 mmHg以内是安全的；急性脑出血患者SBP＞150 mmHg时，无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者将收缩压降至140 mmHg是安全的；急性期蛛网膜下腔出血降压幅度尚无确定的熏蒸证据支持，但收缩压降至160 mmHg，并维持平稳是合理的。

• 高血压合并认知功能障碍：建议一般高血压合并认知功能障碍患者可将血压降至140/90 nnHg以下，如可耐受可降至130/80 mmHg，对于存在严重认知功能减退甚至痴呆患者，可将150/90 mmHg作为血压初步控制目标；六类常用降压药物均可应用于高血压合并认知障碍的治疗。

• 高血压合并冠心病：高血压合并稳定性冠心病患者，CCB、RASI、β受体阻滞剂均有充分证据可以应用，其中CCB还可降低心肌氧耗量、减少心绞痛发作；高血压合并心肌梗死患者，β受体阻滞剂和RASI在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善远期预后，没有禁忌证者应早期使用；如果患者合并左心室肥厚和射血分数降低，ARNI在降低冠心病死亡、非致死性心肌梗死、心绞痛住院或冠脉血运重建术的复合终点方面可能获益。

• 高血压合并心力衰竭：对于高血压合并心力衰竭患者，推荐的降压治疗目标为＜130/80 mmHg；高血压合并HFrEF患者，治疗推荐ARNI或ACEI（不能耐受着可以使用ARB）、β受体阻断剂、盐皮质激素受体拮抗剂、SGLT-2抑制剂及袢利尿剂。

• 难治性高血压：难治性高血压的定义需同时符合诊室和诊室外血压评估标准；需严格排除及寻找导致假性难治性高血压的原因；需筛查潜在继发性高血压的原因；对难治性高血压患者进行靶器官损害等综合评估；提倡改善生活方式的基础上，合理搭配降压药物以及使用药物最大剂量或患者能够耐受的最大剂量。

• 围术期高血压：围手术期间血压增高幅度大于基础血压30%或血压≥140/90 mmHg需对血压进行管理；术前紧张、焦虑、恐惧情绪能诱发围术期血压波动，需调节情绪，血压控制在140/90 mmHg；术前血压≥180/110 mmHg需延迟及择期手术；围手术前已服用β受体阻滞剂和CCB可以继续维持，术前已使用ACEI、ARB及ARNI应停用至少24小时。

• 高血压合并肾脏疾病：无蛋白尿的CKD患者，在SBP≥140和/或DBP≥90 mmHg时启动药物降压治疗，血压控制目标为＜140/90 mmHg，如耐受可降到130/80 mmHg；有蛋白尿的CKD患者，在SBP≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg时启动药物降压治疗，血压控制目标为＜130/80 mmHg；无论是否合并糖尿病，有蛋白尿的CKD患者初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB。

• 高血压合并糖尿病：糖尿病患者的血压控制目标为＜130/80 mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可设定相对宽松的血压控制目标值；合并糖尿病的孕妇建议血压控制目标为≤135/85 mmHg；糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg时，可考虑开始降压药物治疗，血压≥160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg时，应立即开始降压药物治疗；六类降压药物均可用于糖尿病合并高血压的治疗；联合使用降压药时，应以ACEI或ARB为基础。

• 高血压合并代谢综合征：代谢综合征治疗强调综合干预及全面达标。降压药中推荐ACEI和ARB优先应用，尤适用于伴糖尿病或肥胖患者；也可应用二氢吡啶类CCB；伴心功能不全及冠心病，可应用噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。

• 高血压合并外周血管疾病：合并下肢动脉病的高血压患者，血压应控制在＜140/90 mmHg；合并下肢动脉疾病的高血压患者，ACEI或ARB可作为初始降压治疗药物，CCB及利尿剂可作为初始联合降压治疗方案，也可应用选择性北塔受体阻滞剂；合并无症状颈动脉狭窄的患者，血压应控制在140/90 mmHg以下。

• 白大衣性高血压：对家庭血压正常的患者，建议进一步进行规范的动态血压检测。

• 隐蔽性高血压：在诊室正常高值血压、吸烟、肥胖、合并糖尿病、慢性肾脏病等的人群中应注意筛查；宜积极干预，在改善生活方式基础上，及时启动或强化降压药物治疗。

• 高血压合并肿瘤：肿瘤患者心血管疾病风险的升高与高血压密切相关；今年发现抗肿瘤药物也与高血压的发生发展密切相关，许多药物对血管内皮功能有直接影响，同时影响交感神经活性、肾素-血管紧张素系统活性以及肾毒性。

• 高血压合并COPD：高血压和COPD合并时，两者的治疗均无需调整，如果病情需要，可以使用β1受体阻滞剂。

• 高血压合并免疫系统疾病：积极治疗原发病，综合干预并存的心血管病危险因素，尽量减少可导致血压增高及血管损伤的治疗原发病药物的用量；参照一般人群进行降压治疗。

继发性高血压

继发性高血压在高血压患者中约占10%，其诱因可循、病因明确，除高血压造成的心血管危害外，还有独立于高血压之外的心血管损害，及时治疗原发病或可改善或之余高血压情况。新版指南中同样针对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾实质性高血压、肾血管性高血压及其他血管壁引起的高血压、主动脉狭窄、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤、食物和药物相关的高血压、其他内分泌性高血压（库欣综合征、甲状腺疾病、先天性肾上腺增生、肢端肥大症、肾素瘤、甲状旁腺功能亢进症）、单基因遗传性高血压以及其他少见继发性高血压（结缔组织病与高血压、血液疾病与高血压、颅内压增高或特殊环境所致症状性高血压）相关内容进行了分享与讲解，再次加深了临床医生对于继发性高血压这一类极易被忽视的特殊高血压患者人群的流行病学数据、临床表现、目标筛查人群、诊断治疗与管理方案等的认知与理解。

摘自李南方教授文章