不稳定型心绞痛主要是由于冠状动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛以及远端血管栓塞所导致的一组临床综合征。也可以是严重冠脉痉挛或者微血管性心肌缺血造成的，是急性冠脉综合征的一部分，是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床心绞痛综合征。

就诊科室

根据其发作类型可分为：

初发劳力型心绞痛

新发生的心绞痛，病程在2个月内。

静息型心绞痛

静息型心绞痛又名自发性心绞痛，发生在休息或者安静状态，发作时间较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。

梗塞后心绞痛

心梗24小时后至1月内发生的心绞痛。

变异性心绞痛

休息或一般活动发生的心绞痛，发作时心电图表现为ST段暂时抬高。

劳力恶化性心绞痛

病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加、持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解作用减弱，病程在2个月内。

根据其疼痛程度可分为：

• 严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛。

• 亚急性静息型心绞痛(一个月内发生过，但48小时内无发作)。

• 急性静息型心绞痛(在48小时内有发作)。

不稳定型心绞痛的病因明确，任何原因引起的心肌供氧和氧耗不平衡就可以造成，即氧耗过高或氧供不足，引发心肌缺血。一般都是在冠脉粥样硬化基础上发生的，可以使冠脉高度狭窄，使血供不足，或者斑块破裂、血栓形成，但很快溶解，没有造成血管完全闭塞和供应区心肌的坏死或者冠脉痉挛，也可以是区域性微血管病变造成的。

粥样硬化斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成

此为最常见的发病原因，冠脉内粥样硬化斑块破裂或糜烂，诱发血小板聚集形成血栓，使冠脉发生不完全性或完全性闭塞导致不稳定型心绞痛。

血管收缩

冠状动脉局部强烈收缩、痉挛所致冠脉狭窄或不完全阻塞性血栓加重冠状动脉阻塞，使心肌缺血发生不稳定型心绞痛。血管收缩反应过度，常发生在冠脉粥样硬化的斑块部位。内皮细胞功能障碍促进血管释放收缩物质或抑制血管释放舒张因子。富含血小板的血栓可释放血清素、血管紧张因子等缩血管物质，引起局部及远端血管、微血管收缩。

冠脉严重狭窄

冠脉以斑块严重狭窄为主，但是没有痉挛或血栓，见于冠脉斑块增大导致狭窄进展的冠心病患者，或冠脉介入术后支架内再狭窄的患者。

全身疾病加重继发不稳定型心绞痛

在冠脉粥样硬化性狭窄的基础上，由于全身疾病影响冠脉氧供求平衡，导致心绞痛恶化加重或出现心肌梗死。常见于：

• 心肌需氧增加：如发热，心动过速，甲状腺功能亢进等；

• 冠脉血流减少：如低血压，休克；

• 心肌氧释放减少：如贫血、低氧血症。
  

血脂异常

血液中的脂质向内膜下转运增加，加速脂质在血管壁的蓄积，内膜下的脂质发生氧化修饰，氧化修饰的脂质具有多方面的致冠状动脉硬化的作用，冠状动脉狭窄、心肌供氧供血不足引发不稳定型心绞痛。

体力活动少

体力活动较少者容易超重或者身体素质较差，冠状动脉发生粥样硬化的可能性大大增加，当冠状动脉痉挛或功能不全时会导致心肌供氧供血不足，引发不稳定型心绞痛。

吸烟

长期吸烟可促进冠状动脉硬化的发生，如果冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉不完全阻塞，会致心肌供血减少，突然的冠状动脉痉挛和功能不全也会引起不稳定型心绞痛。

• 不稳定型心绞痛是常见病、多发病，男性多于女性，男性多在40~60岁之间，女性多在绝经后发病。

• 我国不如欧美多见，但是在最近30年正逐年升高。

• 不稳定型心绞痛根据严重程度分为三级：低危、中危、高危，一年内死亡率分别是7.3%、10.3%、10.8%。

高血压

高血压导致动脉内膜破裂，加速脂质沉积，从而发生冠状动脉粥样硬化。

糖尿病

糖尿病是不稳定型心绞痛发生的高危因素。

老年人

老年人血管老化，舒张能力减弱，粥样硬化的斑块易破裂形成血栓，较易发生心绞痛。

高血脂

高胆固醇血症、混合型高脂血症是粥样硬化的重要原因，过高甘油三酯长期存在也会加重粥样硬化，脂蛋白(a)过度升高会使血栓事件发生的几率增加。

大量吸烟者

吸烟损坏血管内皮，加重交感兴奋，容易出现斑块破裂、血栓形成，引发心绞痛甚至心梗。

肥胖

随着生活方式现代化、膳食结构改变和体力活动减少，使得超重和肥胖症的患病率无论是在发达国家还是在发展中国家的儿童和成年人中，都在以惊人的速度增长。肥胖对健康的危害是多方面的，尤以心血管系统损伤对生命的威胁最为严重。研究发现，肥胖相关疾病以及肥胖自身的病理生理效应，构成了对心血管系统的不良影响。

饮食习惯

不健康的饮食，如过食高脂、高热量的食物，造成胆固醇升高，进而引起血脂系统紊乱，成为心血管疾病发生的危险因素。

不稳定型心绞痛患者典型表现为心前区痛，疼痛形式多样，但是也经常有发作不典型者，表现为胸闷、气短、周身乏力、恶心、呕吐等。

不稳定型心绞痛患者心前区疼痛的表现形式多样，发作诱因可有可无，可以是劳力性诱发，也可以是自发性疼痛。发作时间一般比稳定型心绞痛长，可达到30分钟。疼痛的部位主要在心前区，有手掌大小，界限不是很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。有时也可发生颈、咽或下颌部不适，胸痛常为压迫、发闷或紧缩性。也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，发作时患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

胸闷气短

胸闷多是心肌缺氧所致，不稳定型心绞痛患者常有冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧缺血、心脏跳动异常，机体乏氧、呼吸加速导致心慌、气短。

恶心、呕吐

冠状动脉感受刺激将冲动传入延髓呕吐中枢，引起恶心、呕吐。

呼吸困难

不稳定型心绞痛患者发作时常有呼吸急促、呼吸困难。

心肌梗死

不稳定型心绞痛患者在病情发作时可因冠状动脉收缩狭窄，导致心肌供血不足，心肌缺氧坏死。一旦发生，患者应卧床休息，保持镇静，口服硝酸甘油，及时就医。

猝死

不稳定型心绞痛患者严重发作时，可导致心脏骤停，全身血液循环停止，突然死亡。

其他

如心律失常、心梗后出现心脏破裂、室壁瘤等。

不稳定型心绞痛是具有潜在危险的严重疾病，死亡率很高，一旦确诊应及时就医，避免出现严重后果。其关键治疗为在急诊室做出恰当的检查评估，按轻重缓解送至相应科室治疗，并立即开始抗栓和抗心肌缺血治疗。

• 在原有心绞痛相对稳定、症状较轻的基础上，患者病情突然加重，表现为发作次数增加、持续时间延长、硝酸甘油作用减弱，此时患者应及时就医。

• 在休息或一般活动时发生心绞痛的患者应及时就诊。

• 以前未发生过心绞痛，近期突然发作，轻微活动即可发作的心绞痛患者应及时就诊。
  

• 大多患者优先考虑去心内科就诊。

• 若患者疼痛剧烈，出现濒死感，可去急诊科就诊。

• 当患者出现心肌梗死合并机械并发症、急性心力衰竭以及反复的ST-T波动态改变，尤其是伴随间歇性ST段抬高、药物治疗无效或持续性胸痛时，需前往介入科进行血运重建，或到胸痛中心综合治疗。
  

• 因为什么来就诊的？

• 疼痛的形式、发作时间、有无放射痛？

• 目前服用什么药物？服药后缓解吗？

• 是否有恶心、呕吐、心悸、呼吸困难等症状？

• 既往有无其他的病史？

• 有无家族史？

心电图检查

心电图检查是最简单而实用的手段，常能发现一过性的ST段的水平或下斜行下移，T波倒置。疼痛发作时出现心电图改变，而疼痛缓解后心电图恢复正常，是诊断心绞痛非常有意义的指标。少数患者可以没有任何心电图的改变，多见于多支冠状动脉病变的患者，本病患者不适合进行运动负荷心电图检查，可以进行动态心电图检查。

心脏生化标志物的检查

肌钙蛋白I、肌钙蛋白T是心肌损伤最敏感和特异的指标，比肌酸磷酸激酶具有更高的特异性、敏感性。目前认为肌钙蛋白Ⅰ或肌钙蛋白T检查超过正常范围可以提示非ST段抬高型心肌梗死，但是要排除其它继发性原因。

实验室检查

包括血脂、血糖、尿酸、肝肾功能、血清离子、高敏感CRP，有助于对患者的危险因素评估和指导下一步的处理。

心脏超声

可以观察心肌运动异常，评价心功能。

冠状动脉CT或者造影

冠状动脉CT和造影是目前评价冠状动脉病变非常有意义的检查手段，可以准确的判定病变范围以及病变的程度、类型，造影还可以看到血流，不稳定型心绞痛患者行冠状动脉CT或造影检查的主要目的是指导进一步的治疗和评估预后。

当出现以下情况时可诊断为本病：

• 心电图检查发现一过性的ST段水平或下斜行下移，T波倒置。疼痛发作时出现心电图改变，而疼痛缓解后心电图改变恢复，有助于诊断不稳定型心绞痛。
  

• 心脏生化标志物的检查发现cTnI或cTnT超过正常范围，提示不稳定型心绞痛。

• 心脏超声发现缺血心室阶段性活动下降，疼痛消失后室壁运动恢复正常，考虑不稳定型心绞痛。

• 冠状动脉CT或造影发现局部冠状动脉狭窄，是不稳定型心绞痛最有意义的确诊手段。
  

急性心肌梗死

急性心肌梗死分为ST段抬高和非ST段抬高型心肌梗死。ST段抬高型心肌梗死根据心电图即可诊断，非ST段抬高性心肌梗死心肌酶谱中肌钙蛋白、肌红蛋白、CKMB、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶明显升高，可以确诊。

稳定型心绞痛

在稳定型心绞痛发作的1~3个月内通常并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限相仿，大约3~5分钟，用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般可建立诊断。

不稳定型心绞痛是严重的具有潜在危险性的疾病，对其处理的第一步首先应是快速检查评估危险性，分为低危患者、中危患者和高危患者，高危患者尽早介入诊断及治疗，低危及中危患者进行一般处理，如休息、吸氧、心电监护等。

• 低危患者可以在急诊观察一段时间后，行无创性检查评价心肌缺血，结果阴性可以门诊随访观察治疗。

• 中、高危患者需卧床休息、镇静，ICU监护，对高危者应该至少监护24小时。
  

低危患者的处理

院外门诊治疗，患者的症状、体征轻，心电图改变轻，没有心脏生化标记物升高。治疗的措施是抗血小板、抗缺血、治疗心绞痛症状，提高生活质量、严格控制冠状动脉粥样硬化的危险因素。

阿司匹林

不稳定型心绞痛服用阿司匹林后，致命性和非致命性心肌梗死发生率显著降低。因此，只要没有禁忌症，所有不稳定型心绞痛病人都应服用阿司匹林，对于阿司匹林过敏者可选用其他抗血小板药物，如双嘧达莫、氯吡格雷及血小板膜糖蛋白受体Ⅱb/Ⅲa拮抗剂。

硝酸甘油

在下列情况下应连续静脉输注硝酸甘油：

• 连续3次舌下含服硝酸甘油片后仍然有胸痛；

• 伴有心电图明显异常的胸痛。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂可显著降低不稳定型心绞痛病人心肌梗死的发生率，具有心脏选择性作用的制剂，如美托洛尔和阿替洛尔较合适。

肝素或低分子肝素、磺达肝葵钠

肝素或低分子肝素、磺达肝葵钠，可显著降低不稳定型心绞痛病人致死性和非致死性心肌梗死、顽固性心绞痛及死亡的发生率，它们与抗凝血酶Ⅲ形成复合物，抑制凝血酶活性，从而抑制纤维蛋白的形成及血小板的激活。

他汀类药物

他汀类药物抑制胆固醇合成，降低胆醇，可以稳定斑块、防治缺血事件发生，冠心病人需要长期服用。

中、高危患者的处理

抗心肌缺血治疗

硝酸酯类、β受体阻滞剂及钙拮抗剂是常用的治疗药物，可以缓解不稳定型心绞痛的症状。

抗血栓治疗

目前主要有抗血小板和抗凝两种治疗方法，抗血小板的常用药物有阿司匹林联合氯吡格雷或者替格瑞洛。抗凝的主要药物有肝素和低分子肝素，磺达肝葵钠、比伐芦定也已用于临床。

其他

硝酸甘油不能缓解胸痛或出现肺淤血或躁动时，可静脉应用吗啡类镇静药。ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)类用于有左心收缩功能障碍、血压仍偏高，以及合并糖尿病的患者。

不稳定型心绞痛低危患者一般只需一般治疗和药物治疗，而中危、高危患者在一般治疗和药物治疗的情况下，还可行冠状动脉造影和冠状动脉血运重建治疗，不能介入治疗的患者还可以进行外科冠脉搭桥治疗。

介入治疗

目前总的趋势倾向于采取早期介入治疗方案，早期行冠状动脉造影，明确冠状动脉病变，进行早期血管重建治疗，包括心脏支架置入术。

外科手术搭桥

国内多采用介入治疗，介入治疗效果不好或者风险比太大患者也可以进行冠状动脉搭桥治疗。

• 不稳定型心绞痛患者出院后需要定期门诊随诊。

• 低危不稳定型心绞痛患者3~6个月随访一次。

• 中、高危不稳定型心绞痛患者无论是否行介入治疗均应1个月随访1次。

• 如果病情没有变化，比较稳定，不稳定型心绞痛患者需要半年随访1次。
  

不稳定型心绞痛患者应注意膳食多样化、少食多餐，合理控制总热量，避免不规律进食、暴饮暴食，多食用粗纤维食物，如谷物、麦片等。

• 控制脂肪的摄入，忌吃油炸、油煎食物，避免食用动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。

• 限制饮酒。

• 控制盐的摄入量，每天食盐的摄入量<6g。

• 多吃富含维生素和膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果、粗粮等。

• 减少植物油的摄入。
  

不稳定型心绞痛患者在积极治疗后可以得到很好的控制，日常护理是一个重点，而护理的目的一般是帮助恢复心脏功能，同时预防冠心病的进一步发展，避免引起严重后果甚至于死亡。