北美128个护理诊断，如何应用到临床实践？？？
护理之声根据北美128个护理诊断编辑

1、诊断名称是对护理对象健康状况的概述性描述，即诊断名称，亦称健康总题。
（1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受压有关。
（2）潜在的：指有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题，如“有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关”。
（3）健康的：是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如：“母乳喂养有效：。

2、定义

是对诊断名称的一种明确的表达以此与其它诊断作鉴别。如口腔粘膜改变的定义是口腔粘膜组织的破坏状态。
3、护理诊断的相关因素即各种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和危险因素。如影响个体健康状况的直接因素，

常见因素包括生理、治疗、情境、年龄等方面。
4、诊断的依据是做出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是相关的症状、体征以及有关病史（包括生理、心理、社会精神各方面的表现）。

诊断依据分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定依断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。

 

5、护理诊断与医疗诊断的联系与区别

5.1  护理诊断与医疗诊断的联系

护理诊断与医疗诊断是既有区别，又有联系的辩证统一关系。护理诊断虽不同于医疗诊断，医疗诊断名称也不能代替或作为护理诊断名称，但二者之间有理诊断结构中原密切的联系，医疗诊断可以作为护理诊断的参考资料和线索，也可以作为护因部分的陈述，对病人的治疗目标往往由护士与医生共同合作完成。

 

5.2 护理诊断与医疗诊断的区别

医疗诊断是国际循证确定的标准

护理诊断是北美护理学会研究发布的

护理诊断；病人健康问题的反应，动态变化

医疗诊断；疾病的病理反应、相对稳定

6、护理诊断的排序

6.1 排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁生命的问题放在首位，病人最感痛苦的放在前面。其他依次排列。

6.2 护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。一般可按下列顺序排列：

6.2.1、首优问题是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。

6.2.2、中优问题指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。

6.2.3、次优问题指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。

6.2.3与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。

6.2.4值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。如白血病病人化疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发展。

 

7、护理诊断公式（PES）

（1）健康问题（Problem），是护理诊断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述。这些问题均反映了健康状况的变化，但并不说明变化的程度。
（2）原因或有关因素(Etiology) ，即相关健康问题或与此相关的因素，或危险因素。原因常指引起该问题的直接因素。有关因素常指引起该问题的相关因素。
（3）症状和体症 (Signsand Symptoms) ，在病人身上观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。例如，“皮肤完整性受损：褥疮与长期卧床有关”是以Pse方式陈述；“活动无耐力与大量失血有关”是以PE方式陈述；“胸痛与心肌缺血有关”是以SE方式陈述；“角色紊乱”是以P方式陈述。

8、书写护理诊断的注意事项

8.1、问题明确，简单易懂。
8.2、一个诊断针对一组具体问题。

8.3、护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，不同的病人患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断，要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。

8.4、确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测的，而不能是与医疗范畴有关的问题。

8.5、护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。

9、护理诊断与护理措施范例

营养失调：低于机体需要量
【定义】
非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。
【诊断依据】
（1）主要依据：
a.形体改变
b.按身高与体重之比值计算，较正常平均值下10%~20%以上(2)次要依据：
a.不能获得足够的食物
b.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食
c.各种引起厌恶进食的患者
d.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍
e.缺乏饮食知识【预期目标】1、病人能描述已知的病因2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施3、病人能叙述保持/增加体重的有利性4、病人接受所规定的饮食5、病人体重增加________kg
【护理措施】
(1)监测并记录病人的进食量
(2)按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
(3)和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划
(4)根据病人的病因制定相应的护理措施
(5)鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲
(6)防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境(7)遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。

 

10、关于如何做好护理诊断几点建议

护理诊断是护理程序中最重要的一环，也仍然是最薄弱的环节；自从1990年循证医学引入临床以后，相继有人提出了循证护理学，就是将最新护理学科的研究成果应用于临床护理中，改变了以往以经验为基础的传统护理，把临床护理大大地向前推进了一步，使护理程序有了一个理论指导基础。护士要做到科学准确的护理诊断，不仅要有扎实的临床经验，更要不断地加强学习，掌握新的科技信息。
1、加强确定护理诊断手段的训练，突出护理专业特点，提高护士应用护理诊断的能力，促进护理学科的发展。

2、应提高护士的整体素质，一方面从高等护理教育入手，培养师资，改革专业课程设置，如系统学习护理诊断知识，教师加强对学生临床实践指导等；另一方面临床护士应加强学习，补充专业知识的不足，有侧重地学习心理、人文、社会科学的知识，深入学习和掌握护理诊断。
3、应规范管理，切实做好护理记录。做到及时记录，特别强调3个随时：有问题随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前后随时记录。护理诊断描述力求准确，客观地将诊断的相关因素予以记录。针对护理诊断所采取的措施须安全可行，并征得病人的同意。措施实施后的效果，应及时记录。

 

11、128项护理诊断

北美护理诊断协会（NANDA）通过的以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的分类方法。现将人类反应型态分类方法的128项护理诊断分列如下：

(1)交换(Exchanging)营养失调：高于机体需要量(AlteredNutrition：More Than Body Requirements)
营养失调：低于机体需要量(AlteredNutrition：less Than Body Requirements)
营养失调：潜在高于机体需要量(AlteredNutrition：Potential for More Than Body Requirements)
有感染的危险(Risk for Infection)
有体温改变的危险(Risk for AlteredBody Temperature)
体温过低(Hypothermia)体温过高(Hyperthermia)

体温调节无效(IneffectiveThermoregulatlon)反射失调(Dysre flexia)
便秘(Constipation)感知性便秘(PerceivedConsttipation)

结肠性便秘(Colonic Constipation)

腹泻(Diarrhea)大便失禁(Bowel Inconttinence)
排尿异常(Altered UrinaryElimination)

压迫性尿失禁(Sires Incontlnence)

反射性尿失禁(Reflex Incontlnence)
急迫性尿失禁(Unge Incontlnence)功能性尿失禁(FunctionalIncontlnence)

完全性尿失禁(Total Incontlnencd尿储留(Urinary Retentron)
组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)(Altered TissuePerfuslorl( Renal， Cereral， CardlopulmonaryGastrolntestlnal，Peripheral)
体液过多(Fluid Volume Excess)体液不足(Fluid Volume Deficit)

体液不足的危险(Risk for FluidVolUme Deficit)
心输出量减少(Deer.a.edCardlacouPu)
气体交换受损(Imnaired Gas Exc5anse)

清理呼吸道无效(Ineffecthe AirwayClearance)

低效性呼吸型态(IneffectiveBreathing Pattern)

不能维持自主呼吸( Inability toSustain SPontaneous Ventilation)
呼吸机依赖( DysfunctionalVentilatory Weaning ResPonse，DVWR)
有受伤的危险(Risk for Injury)

有窒息的危险(Risk for Suffocation)

有外伤的危险(Risk for Trauma)

有误吸的危险(Risk for Aspiration)
自我防护能力改变(Altered Protection)
组织完整性受损(ImPaired TissueIntegrity)

口腔粘膜改变(Altered Oral MucousMembrance)

皮肤完整性受损(ImPaired SkinIntegrity)

有皮肤完整性受损的危险(Risk forImPaired Skin Integrity)
调节颅内压能力下降( DecreasedAdaPtive CaPacityIntracranial)
精力困扰(Energy Fielddistubance)

(2)沟通(Communicating)语言沟通障碍(impaired VerbalCommunlcatlon)
(3)关系(Relating)

社会障碍(Impaired Soial Interatlon)

社交孤立(Social Isolition)

有孤立的危险(Risk for.Lonelines.)
角色紊乱(Altered Role Performance)

父母不称职(Altered Parenting)

有父母不称职的危险(Risk for Altered Parenting)
有父母亲子依恋改变的危险(Risk for Altered Parent/Infant/Child Att8Chffi6llt)
性功能障碍(Sexual Dysfunction)
家庭作用改变(Altered Family Process)

照顾者角色障碍(Caresiver Role Strain)

有照顾者角色障碍的危险(Risk for Caregiver Role Strain)

家庭作用改变：酗酒(Altered Family Process：Alcoholism)

父母角色冲突(Parental Role Conflict)

性生活型态改变(Altered SexualityPatterns)

(4)赋予价值(Valuing)精神困扰(Spiritual Distress)

增进精神健康：潜能性(Potential for Enhance Spiritual Well-Belug)
(5)选择(Choosing)个人应对无效(Ineffctive Individual Coping)

调节障碍(ImPaired Adjustment)防卫性应对(Defensive Coping)防卫性否认(Ineffective Denial)

家庭应对无效：失去能力( Ineffective Family Coping：Disabling)

家庭应对无效：妥协性 (Ineffectiv Family Coping：Compromised)

家庭应对：潜能性(Family CoPing：Potential for Growth)

社区应对：潜能性(Potential for Enhanced Community CoPing)

社区应对无效(Ineffective Community Coping)

遵守治疗方案无效(个人的)(Ineffective Management of TherapeuticRegimen)(Individual)

不合作(特定的)(Noncompliance)(Specitfy)

遵守治疗方案无效(家庭的)(Ineffective Management of Therapeutic Regimen：( (Families)

遵守治疗方案无效(社区的)(Ineffective Management of Thera-peuticRegimen：Community)遵守治疗方案有效(个人的)(Effective Management of Thera-peuticRegimen：Individual)

抉择冲突(特定的)(Decisional Conflict)(Specify)

寻求健康行为(特定的)(Health Seeking Behaviors)(Specity)

(6)活动(Moving)躯体移动障碍(ImPaired Physical Mobility)
有周围血管神经功能障碍的危险(Risk for PeriPheralNeurovas-cular Dysfunction)
有围手术期外伤的危险 (Risk for Perloperatlve Positioning Injury)
活动无耐力(Activity Intolerance)疲乏(Fatigue)
有活动无耐力的危险(Risk for Activity Intolerance)
睡眠状态紊乱(SleepPattern Disturbance)
娱乐活动缺乏(Diversional Activity Deficit)
持家能力障碍(Impaired Home Maintenance Management)
保持健康的能力改变(Altered Health Maintenance)
进食自理缺陷(Feeding Self Care Deficit)
吞咽障碍(Impaired Swallowing)
母乳喂养无效(Ineffective Breast Feeding)
母乳喂养中断(Interrunted Breast1ceding)
母乳喂养有效(Effective Breast feeding)
婴儿吸吮方式无效(Ineffective Infant Feeding Pattern)

沐浴/卫生自理缺陷(Bathing/Hygiene Self Care Deficit)

穿戴/修饰自理障碍(Dressing/Grooming Self Care Deficit)
入厕自理缺陷(Toileting Self Care Deficit)
生长发育改变(Altered Growth and Development)
环境改变应激综合征(Relocation Stress Syndrome)
有婴幼儿行为紊乱的危险( Risk for Disorganized Infant Behavior)
婴幼儿行为紊乱(Disorganized Infant Behavior)
增进婴幼儿行为(潜能性)(potential for Disorganized Infantganlzed Infantkhavlor)

(7)感知(Perceiving)
自我形象紊乱(Body Imagse Disturbance)
自尊紊乱(SolfEsteem disturbance)长期自我贬低(Chronic Low Self Esteem)
情境性自我贬低(Situational Low Self Esteem)
自我认同紊乱(Personal Identity disturbance)
感知改变(特定的)(视、听、运动、味、触、嗅)(Sensory/PerceptualAlterations)(specify)(Visual，Auditory，Kinesthetlc，Gustatory，Tao-tile，Olfactory)
单侧感觉丧失(Unilateral Neglect)绝望(Honelessness)无能为力(Powerlessness)

(8)认知(Knowing)
知识缺乏(特定的)(Knowledge Deficit)(Specify)

定向力障碍(Impaired Environmental Interpretation)
突发性意识模糊(Acute Confusion)
渐进性意识模糊(Chronic Confusion)
思维过程改变(Altered Thought Processes)
记忆力障碍(ImPaired Memoryy)

(9)感觉(Feeling)
疼痛(Pain)慢性疼痛(Chronic Pain)
功能障碍性悲哀(Dysfunctional Crievins)
预感性悲哀(AnticiPatory Crieving)
有暴力行为的危险：对自己或对他人(Risk for Violence：Self-Directed or drectedat Others)
有自伤的危险(Risk for Self-Mutilation)
创伤后反应(Post-Trauma Response)
强奸创伤综合征(RaPe-Trauma Syndrome)
强奸创伤综合征：复合性反应(Repe-Trauma Syndrome：Compound Reaction)
强奸创伤综合征：沉默性反应( Rape-Trauma Syndrome：Silent)

焦虑(Anxiety)恐惧(Fear)