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PCI术后并发症的处理及危险因素的预防

2022-12-7 20:47| 发布者: libingccmb| 查看: 817| 评论: 0

摘要: PCI术后并发症的处理及危险因素的预防作者：李广镰单位：广东省广州市第一人民医院PCI术后并发症的处理及危险因素的预防:PCI术后并发症1．出血性并发症2．栓塞性并发症3．造影剂所致并发症4．拔管综合症5．感染性并 ...

PCI术后并发症的处理及危险因素的预防

PCI术后并发症的处理及危险因素的预防:
PCI术后并发症
1．出血性并发症
2．栓塞性并发症
3．造影剂所致并发症
4．拔管综合症
5．感染性并发症
6．再狭窄
一、出血性并发症—最常见的并发症穿刺部位出血与血肿假性动脉瘤动脉穿孔动—静脉瘘腹膜后出血。
1．引起PCI术后出血的危险因素
STEMI病人术前使用溶栓剂；术前、术中、术后使用抗凝抗血小板药物；老年人，女性，高血压患者，糖尿病患者，外周血管硬化者，延迟拔除鞘管者。发生率据国外报导为8．5％；国内报导为7％。
操作原因：反复穿刺引起局部渗血，动静脉损伤；穿刺口过高(在腹股沟韧带以上)致压迫困难；穿透动脉后壁、血液渗出或形成血肿；拔管时压迫不当或压迫时间过短；肝素用量过大或过长；拔管后病人过早下床活动。
预防规范正确的穿刺；严格使用肝素；适时拔除鞘管；ACT接近正常(＜175sec)；有效压迫止血治疗
—再次压迫穿刺部位止血
—假性动脉瘤／动脉穿孔可在超声定向指引下压迫止血
—止血后加压包扎24~48小时
—扩容、必要时输血
—压迫无效／出血量大／瘤体快速增长者应考虑外科修补或介入性治疗
—机械化动脉压迫系统和血管穿刺闭合器可减轻操作者的负荷和病人的痛苦、并可能有助于减少血管并发症。但从国外对10001例病人的回顾分析表明，在减少感染、输血、腹膜后出血方面，手工压迫止血与血管闭合器两者无差异，而在大／小出血、外科手术、假性动脉瘤的发生率，封闭器发生率高于压迫止血。
外周动脉的介入性治疗
治疗部位包括主动脉、髂动脉、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉、及外周静脉等。
治疗类型包括动脉破裂、动脉夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉栓塞等。
采用方法包括球囊压迫，带膜支架植入，凝血酶注入、以及吸血栓等。
1999年Parodi报告29例应用这一技术治疗动脉瘤和动静脉瘘的患者，平均随诊时间24个月，技术成功率100％。
与传统血管外科技术相比具有明显的减少手术出血、缩短手术时间、减少住院时间，减少手术并发症、促进术后恢复等优势，在尤其适用于高龄、全身状况差而不能耐受传统外科手术的高危患者。
2．腹膜后出血
穿刺部位过高(腹股沟韧带上方)，穿透动脉后壁，血液渗出上延至腹膜后。如不能及时发现和处理，可致病人死亡。
临床表现：低血压、腹股沟上方压痛、背部及下腹部疼痛、恶心呕吐等；血色素降低、红细胞压积降低＞5％；腹部CT和超声波有助于确诊。
治疗：可尝试超声指引下压迫止血，但较困难；停用抗凝药物；输液扩容，必要时输红细胞和／或血小板；80％以上病人可以内科方法治愈，但需密切监测；内科治疗无效、应及时外科修补止血／介入治疗。
二、栓塞性并发症—最严重的并发症
急性闭塞
亚急性闭塞／缺血
穿刺动脉栓塞
栓塞性脑卒中
深静脉血栓形成朋市栓塞
急性／亚急性闭塞
急性闭塞：发生于PCI术后24小时内；发生率2％～11％，大规模应用支架后发生率降至2％以下；常导致心性猝死或急性心肌梗死。
亚急性闭塞：发生于PCI术24小时后—1个月内(多在3—1l天内)；随支架和抗凝抗血小板药的应用，发生率降至1％以下；常导致急性冠脉综合症。

恶性事件　冠脉急性闭塞与无急性闭塞者的恶性事件发生率％
　急性闭塞　无急性闭塞
死亡　5　1
心肌梗塞 10～50 2
紧急CABG术 25～60 3
围手术期死亡 5～20 －
围手术期心肌梗塞 40 －

危险因素
冠脉病变因素：完全性闭塞／长病变／小血管／严重钙化／扭曲成角／血栓性病变等。
手术因素：内膜撕裂／夹层，冠脉内血栓／无复流，扩张不足、冠脉穿孔
高龄(＞70岁)；女性?
合并症：高血压、糖尿病、高脂血症、心／肾功能不全、外周动脉硬化；既往手术史不同冠脉病变危险等级患者的PCI术后并发症发生率低危：无上述冠脉病变危险因素、发生率为2．1％；
中危：1～2项危险因素、发生率为3．4％
高危：≥3项危险因素、发生率为8．2％
极高危：非慢性完全闭塞+退化的大隐静脉桥、发生率为12．7％
手术对支架内血栓的影响POST研究表明手术引起支架内血栓的主因是：支架扩张不足(49％)；位置不合适(49％：其他IVUS研究5％～22％)；支架内血栓(23％：其他IVUS研究＜5％)；边缘撕裂或夹层(26％：其他WUS研究7％～13％)。WUS在确定导致支架．内血栓原因方面比冠脉造影更为灵敏。
不同年龄组PCI术后早期不良事件的发生率国外对21519例病人分析发现：＜50岁组，PCI术后死亡率为0．2％；50～59岁组为0．4％；60～69岁组为0．5％；70+79岁组为1．7％；80岁以上组为3．2％。随年龄增长，PCI术后早期死亡率增加。
糖尿病和非糖尿病病人PCI手术的比较住院期间糖尿病患者的死亡率是非糖尿病患者的3．34倍；术后死亡／再梗塞率是非糖尿病患者的1．7倍。
外周血管病变对PCI术后并发症的影响
1996～2002年明尼苏达7696例接受PCI-stent手术者；分两组：单纯冠心病组(n＝6299)和冠心病并外周血管病变组(n＝1397)，比较其预后。尽管2组手术成功率相似(97％：95％)，但并外周血管病变组的事件发生率高于单纯冠心病组(死亡率3％：1％；心梗8％：5％；不良心血管事件11％：7％)：而2年存活率却低于单纯冠心病组(69％：80％)：冠心病并外周血管病变的病人危险因素更多，PCI术后近期和远期事件率更高。
早期再梗塞病人的治疗和结果：ASSENT-2研究16949例病人，再梗塞发生率为3％。未发生再梗塞的16279例，其30天和1年死亡率分别为5．7％和9．1％；而670例发生再梗塞者、其30天和1年死亡率分别为16．8％和22．0％；其中男性为141％和19．9％．女性患者为23．8％和27．3％。表明一旦发生再梗塞、病人的死亡率增加2倍；无论有无再梗塞，女性病人的死亡率均比男性高近1倍。
从不同的治疗方法看，再梗塞者24小时死亡率为8．8％，其中保守治疗为18．2％；高于再溶栓(4．3％，P＜0．01)和手术(3．6％，P＜0．001)。
PCI后复发缺血／心梗的处理
首先加强药物治疗(p受体阻滞剂、硝酸甘油)，同时抗凝(肝素或低分子肝素，GP IIb／III a)；如血流动力学不稳定，给以主动脉内球囊反搏(IABP)；纠正缺血的继发原因(感染、心力衰竭、心律失常、活动等)。
即刻做心电图，如有ST段抬高首选介入治疗，不能及时介入者给以溶栓治疗；如无ST段抬高，试用药物控制，无效者，冠脉造影，考虑血运重建。
2．脑栓塞发生率为0．07％；多发生于术中，为导管内、动脉内、或心腔内的血栓／斑块／赘生物／小气泡脱落造成。
规范轻柔的操作是预防的关键。一旦发生、立即溶栓，使用扩血管药。
3．肺栓塞
发生率约8～10％。多发生于术后24～48小时，患者解除加压包扎下床活动时。长时间卧床、加压包扎压迫静脉使静脉血栓形成并脱落是其发生的主要原因。患者突发胸闷、气短、头晕甚至晕厥，低血压、紫绀、心率加快；ECG、肺通气灌注显像、MR可明确诊断。
加压包扎适度，早下床活动，延长LMWH是有效预防方法。一旦发生立即溶栓，给低分子肝素抗凝，此后给以华法令治疗3～6个月。
三、造影剂所致并发症

过敏反应的程度　例数发生率
轻度　 14，301　3.3
中度 9，943 1.4
重度 216 0．07
致命性 19 0．006
注：研究总例数：302,082

轻度：感觉异常、皮疹、红斑、搔痒、恶心、呕吐；
中度：寒颤、气促、气管痉挛、喉头水肿、心动过速、低血压；
重度：过敏性休克、心跳骤停、呼吸停止
过敏反应的高危患者：
本人或家族有过敏史者；
对海产品过敏者的发生率是一般患者的3倍；
30～40岁人群的发生率高于其他人群；
心血管病患者的发生率比一般人高4～5倍，且更严重。
造影剂，广泛应用非离子造影剂后，过敏反应发生率已大大减少过敏反应的治疗静脉注射激素(地塞米松5～l0mg；氢化可的松50～l00mg)。
静脉或肌肉注射抗组织胺剂(非那根25～50mg)；
气管痉挛者静脉注射肾上腺素1～2mg、氨茶碱25～50mg静脉滴注；
必要时气管插管；
休克者生理盐水扩容、分次静脉注射阿托品0．5～2mg；
升压药(多巴胺、阿拉明)因可促使组织胺及慢反应物质释放，仅在休克时考虑。
2．造影剂肾病
PCI术后的肾功能不全除少数为PCI术中并发症(休克、无复流、心误、心律失常)引起外，多为造影剂所致。
一般地说，应用造影剂后24～48小时内血清肌酐升高＞25％，或升高＞0．5mg／m，即可诊断造影剂肾病。其主要病理改变是急性肾小管坏死。引发造影剂肾病的危险因素包括(有危险因素：无危险因素的发生率)：
高龄(＞65岁)；
急性心肌梗死(25．4％vs 16．9％，P=0．0008)；
心力衰竭病史(39．9％vs 14．1％，P＜0．0001)；
高血压(77．3％vs 60．0％，P＜0．0001)；
糖尿病(39．7％vs 22．I％，P＜0．0001)；
肾功能不全：基础肌酐水平＞2．0mg/dl者，PCI术后肾功能恶化的发生率高达42％；
术中造影剂用量＞300ml者。
其中，糖尿病、肾功能不全和造影剂用量不当是最主要的三大危险因素。
PCI术后一旦发生造影剂肾病时，病人1年内的死亡率明显升高。血肌酐水平升高＜25％时，病人1年内死亡率18％；血肌酐水平升高＞25％时，病人1年内死亡率为35％～38％。
预防与治疗：对糖尿病及肾功能不全等高危病人
尽量减少术中造影剂用量(＜300ml)；
避免左室造影，以其他无创方法了解心室功能；
避免冠脉造影与介入治疗一次完成；
术后密切监测肾功能至少72小时；
所有病人术前和术后输液，进行水化治疗。研究表明术后输注低渗(0．45％)盐水或5％碳酸氢钠比用盐水+多巴胺更有益于造影剂肾病的恢复。
钙拮抗剂、茶碱类药物可能有一些预防效果。有研究表明术前、后一天口服乙酰半胱氨酸600mg，bid．可减少肾功能不全病人的术后血肌酐水平升高。
药物无效者考虑透析治疗。
四、拔管综合症
多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发生率3％～5％。与精神紧张、疼痛、血容量低、压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关。
表现为低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐；多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚至于死亡者。
拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉通道、扩充血容量；拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压；一旦发生，快速补液、静脉注射阿托品(1mg／次)，多巴胺(3～5mg静脉注射，5～10ug／kg静脉滴注)。
五、术后感染
PCI术后感染发生率低，国外报导为1％～2％。
严格无菌操作是最好的预防措施。
术前可预防性给一次抗菌素，术后不需常规给抗菌素预防。
手术时间长、停留鞘管时间长、IABP／气管插管、心功能不全、原有肺部疾病者，术后应密切观察，可短期预防性给以抗菌素。一旦发生感染、应积极使用有效抗菌素尽快控制。
六、再狭窄
一般认为再狭窄是PCI术后的反应，不属于PCI术后并发症，但他仍是术者在术后必需关注的问题。
造影发现管腔径狭窄＞50％为造影再狭窄。
球囊扩张术的再狭窄率为30％～50％。
支架植入术的再狭窄率降低到15％～20％。
应用药物洗脱支架后，再狭窄率为5％～10％。
再狭窄多发生于术后1～3个月，3～6个月为平台期，12个月后极少发生。
临床再狭窄指病人再次出现缺血症状，如心绞痛、运动试验阳性、再次血运重建术、心梗和死亡；主要是心绞痛，心梗和死亡少见。
2002年英国14～25％的PCI病人因再狭窄而再次手术；美国一年内再手术率为17％。
国外2004年复习1990～2003年7个已发表和7个未发表的有关药物洗脱支架与非药物洗脱支架的随机对照研究，共5747例病人，发现心血管不良事件发生率：药物洗脱支架比非药物洗脱支架减少40％～60％；12个月时紫杉醇支架减少59％；雷帕霉素支架降低70％。
死亡率／AMI：12个月无显著差异。
再狭窄率：6～9个月分别减少68％和95％。
虽然药物洗脱支架可减少30～60％的事件率，但主要是造影发现的再狭窄和再手术，不一定反映临床现实。现实中造影／临床决定的手术率为12．6％：6％(P=0．003)。
研究表明药物洗脱支架只应推荐用于小血管(＜3mm)、长病变(＞20mm)和糖尿病。目前的证据不支持对各种病变一概使用药物洗脱支架。

2005/3/28 21:09:18 访问数：4598
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