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国际 ERAS 协会关于剖宫产产前及术前护理指南的解读 * 吴嘉雯，钟碧婷 综述，欧阳振波 ** ，张秋实 审校 （广东省第二人民医院妇科，广州 510317） 【 摘要】剖宫产是最常见的腹腔内手术，但目前尚未达成统一的临床技术标 准。随着术后加速康复外科（ERAS）的广泛应用，其在剖宫产中的价值逐渐突 显。在一系列循证证据的支持下，国际 ERAS 协会于 2018 年底发布了剖宫产加 速康复外科护理指南。该指南着重于指导计划内或计划外剖宫产的围手术期管理 （皮肤切开前 30~60 min 至产妇出院），其分为术前护理、术中及新生儿护理、 术后护理 3 部分，共有 34 项具体建议。现就其第一部分中的 13 项（含 5 项附加 建议）剖宫产产前及术前护理建议进行解读，以为剖宫产的规范化实施提供参考。 【 关键词】剖宫产；围手术期；加速康复外科；指南；解读 中图分类号：R719.8 文献标志码：A 剖宫产是最常见的腹腔内手术，且在全世界范围内，剖宫产率仍呈逐年升高 趋势。据统计，美国的剖宫产率从 1970 年的 4.5%增至 2015 年的 31.9%。为了 提高剖宫产手术的质量和安全，许多团队进行了不少有益的探索及改变，但目前 仍未达成统一的临床技术标准。术后加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）作为一项标准化的围手术期护理计划，已深入到妇科、结肠外 科、泌尿外科及肝胆外科等多个学科 [1] 。ERAS 不仅可减少住院时间、并发症及 再住院次数等，而且有利于降低医疗及护理成本 [2] 。 为了更好地指导和规范剖宫产的围手术期护理，2018 年国际 ERAS 协会在 妇科/妇科肿瘤 ERAS 指南的基础上进一步提出了剖宫产加速康复外科（ERAS Cesarean Delivery，ERAS CD）护理指南 [3-6] 。该指南着重于指导计划内或计划外 剖宫产的围手术期护理（从皮肤切开前 30~60 min 到产妇出院），其共包括 3 部 分，第一部分为术前护理，第二部分为术中及新生儿护理，第三部分为术后护理， 其中分别有 8 项术前建议，9 项术中建议和 6 项新生儿建议，11 项术后建议。现 就该指南第一部分中的 13 项（含 5 项附加建议）剖宫产产前及术前护理建议进 行解读，以为剖宫产的规范化实施提供参考 [5] 。本指南中的证据质量及推荐强度 根据 GRADE 系统进行了分级评估。证据质量分为高质量、中等质量、低质量及 极低质量四个等级；推荐强度分为弱和强两个等级。推荐程度为强，是指推荐的 干预方案的获益明显大于风险，推荐程度为弱是指推荐的风险与获益均衡，或存 在获益但不确定 [7] 。 1 剖宫产的产前优化建议 产前路径的优化在理论上不属于剖宫产围手术期护理的范畴，但其与剖宫产 的顺利实施以及孕产妇和新生儿的预后等密切相关，因此其属于 ERAS CD 的合 理拓展。产前路径的优化应从孕 10~20 周开始，并由多学科团队共同制定具有护 理重点的临床流程，以协助对孕妇入院前信息、教育、咨询及合并症的管理。临 床实践中，对于部分病情复杂需行计划外剖宫产的孕妇，实施基于团队的产前优 化护理尤为重要，以将孕妇及新生儿的风险降至最低。 * 广东省医学科学技术研究基金（No: A2016185） ** 通讯作者：E-mail：ouyangzhenbo@163.com 2 1.1 孕妇入院前的信息、教育及咨询 适当的产前护理应包括对孕妇及其伴侣进行 包括阴道分娩及剖宫产在内的各种分娩准备。入院前信息及咨询的记录应包括何 时产检、产检类型、信息提供者，以及评价孕妇对这些信息的理解和接受程度。 计划外或急诊剖宫产时几乎没有准备的时间，因此产检时应将剖宫产的必要性、 风险、益处及替代方案告知孕妇。指南分别从两个方面对产妇产前路径的优化进 行了推荐：（ （1 ）虽然缺乏高质量的证据，但良好的临床实践应包括告知孕妇剖 宫产术前、术中及术后的所有流程，并且所告知的信息应对计划内或计划外剖 宫产者均适合 （极低质量；强）。（2 ）若没有预先对母婴的风险和益处进行全面 的评估，不建议进行没有医学指征的剖宫产（极低质量；强）。如需行剖宫产， 应提供剖宫产术前、术中及术后所有相关流程的信息。根据是否有明确的剖宫产 医学指征或是否因孕妇的要求而行剖宫产，所提供的信息和建议将有所不同。孕 妇及医护人员应根据实际情况对沟通的内容进行调整，如是否为计划外剖宫产， 再次剖宫产（拒绝或不适合剖宫产术后经阴道分娩），或首次剖宫产。计划外剖 宫产的知情同意过程中，需由主治医生、具有相当水平的产科培训医师以及麻醉 师给患者或其配偶提供有指导性的明确可靠信息。需行计划外剖宫产的情况下， 对剖宫产的指征、推荐麻醉的类型、剖宫产的相关信息及其急迫性进行简短地描 述十分重要。确定需对新生儿进行护理时，在时间允许的情况下，孕妇及其配偶 可选择在剖宫产术前会见新生儿科医生或儿科医生，以及访视新生儿病房。若没 有预先对母婴的风险和益处进行全面的评估，不建议进行没有医学指征的剖宫 产。剖宫产的短期并发症（如腹腔器官损伤、术后感染、血栓形成及疼痛）以及 已知的长期影响（如再次妊娠时出现子宫破裂及胎盘并发症的风险）均应与阴道 分娩的利弊风险进行对比，作为术前咨询的一部分。也应讨论婴儿的短期结局及 其与童年长期结局的关系。评估与计划内剖宫产相关的长远结局时，重点帮助孕 妇理解与剖宫产相关的儿童期及青年期的不同儿科慢性疾病的相对与绝对风险。 但其潜在机制有待进一步探索，因果关系还并未证实。 1.2 产前健康管理的优化 为更好地对围手术期进行规范化管理，降低妊娠期 并发症及合并症带来的母婴风险，以及为良好的剖宫产预后提供充足的准备 和条件，加速剖宫产的术后康复，指南分别从肥胖、高血压、糖尿病、贫血 以 及 吸 烟 的 管 理 五 方 面 给 出 了 额 外 的 优 化 建 议 ： （ 1 ） 孕 妇 肥 胖 （ BMI>40kg/m 2 ）将显著增加母胎并发症 的风险。应采用最佳的妊娠期增重 管理控制孕期体重。由于手术复杂，需多学科的规划（高质量；强）。（ 2 ） 孕期应控制好血压，妊娠期高血压疾病显著增加母胎发病率及剖宫产率（高 质量；强）。（ 3 ）研究表明 ， 糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病将显著增加母 胎发病率的风险。母体的糖尿病应在孕前及孕期都得到及时有效的管理（高 质量；强）。（ 4 ）妊娠期贫血与低出生体重、早产、围手术期并发症和死亡 率的增加有关。应明确及纠正妊娠期贫血的原因（中等质量；强）。（ 5 ）母 体吸烟与医疗及生殖的不良发病率相关，建议应在孕前或孕早期戒烟（中等 质量；强）。 一项包括 22 篇综述及 624 项研究的系统评价表明，孕妇肥胖显著增加 妊娠期糖尿病、高血压、先兆子痫、抑郁症及剖宫产和感染的发生率，以及 早产、先天性异常、巨大儿和围产期死亡等胎儿并发症的风险。为改善妊娠 结局，最佳的妊娠期增重应以孕妇的孕前 BMI 为基础 [8] 。对于 BMI>40 kg/m 2 的孕妇，剖宫产术前、术中、术后护理的复杂性明显增加。 新的成人高血压管理指南也为孕前就存在高血压的女性提供了指导 [9] 。 本 ERAS CD 优化中不考虑在孕早期筛查先兆子痫。成人的血压按以下数值 分类：正常血压为<120/80 mmHg；120~129/<80 mmHg 为血压升高； 3 130~139/80~89 mmHg 为 1 级高血压；≧140/90 mmHg 为 2 级高血压。妊娠 合并慢性高血压是妊娠期常见的合并症 。 一项包括 55 项研究及 795221 例患 者的系统评价和 meta 分析表明，慢性高血压显著增加了子痫前期、剖宫产、 胎儿生长受限、早产、新生儿住院及围产期死亡的发生率。慢性高血压的孕 妇中 25%并发子痫前期，这将进一步增加孕妇肾衰竭、肝衰竭、凝血功能异 常及中风等严重并发症的风险。子痫前期增加胎儿宫内生长受限、低出生体 重、早产和新生儿呼吸窘迫综合征等胎儿并发症的风险。因此妊娠期间管理 孕妇的慢性高血压，可改善临床结局、减少并发症及降低剖宫产率。β 受体 阻滞剂和钙通道阻滞剂在预防子痫前期方面优于 α-甲基多巴。存在高血压 的妇女妊娠后，应过渡到使用甲基多巴、硝苯地平或拉贝洛尔。血管紧张素 转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂或肾素血管紧张素抑制剂具有胎儿 毒性，不应在妊娠期使用。2013 年美国妇产科医师学会妊娠期高血压工作 组建议，将 120~160/80~105 mmHg 作为妊娠合并慢性高血压孕妇的最佳血 压目标。血压≧150~160/100~110 mmHg 者，需进行治疗。妊娠期抗高血压 药物的选择仅限于已被证实相对安全，且在妊娠期临床中使用时间长并具有 可接受的不良反应的药物，如拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴、肼屈嗪。但 由于缺乏充足的随机试验，因此对于有关妊娠期高血压疾病的最佳治疗方案 仍缺乏有力的证据。 妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠（孕前糖尿病的基础上合并妊娠） 以及妊娠期糖尿病（妊娠期才出现的糖尿病）。妊娠合并糖尿病将增加母胎 并发症的风险。孕期糖尿病控制不良会增加自然流产、胎儿异常、子痫前期、 胎儿死亡、巨大儿、新生儿高血糖以及高胆红素血症的风险。一项针对 2775 例患者的配对对照研究表明，未经治疗的妊娠期糖尿病显著增加围产期发病 率及死亡的风险，如死产、巨大儿、新生儿低血糖、红细胞增多症和高胆红 素血症。尽管目前妊娠合并糖尿病的诊断方法及标准仍未形成完全统一的标 准，但根据美国糖尿病学会及美国妇产科学会的建议，无论是糖尿病合并妊 娠还是妊娠期糖尿病，其血糖控制的目标相似，即空腹<95 mg/dL（<5.3 mmol/L）、餐后 1 h<140 mg/dL（<7.8 mmol/L）、餐后 2 h<120 mg/dL（<6.7 mmol/L）。糖化血红蛋白（HbA1c）水平仅用作为妊娠期血糖控制的次要指 标。妊娠期糖尿病的管理应从改善生活方式（如营养、体育运动及体重管理） 开始，以达到上述血糖目标。但在控制血糖方面，使用美国糖尿病学会标准 对血糖的控制成功率可达 70%~85%，而采用国际糖尿病和妊娠研究小组协 会（IADPSG）的标准时，成功率则较低。如果通过生活方式改善不能达到 血糖控制目标，则需进行药物治疗，首选药物为胰岛素，因二甲双胍和格列 本脲均可通过胎盘。一项针对 948 例患者的随机对照试验表明，治疗可降低 妊娠期糖尿病女性胎儿过度生长、肩难产、剖宫产和高血压疾病的风险。另 一项包含 42 项试验的 meta 分析表明，调整饮食、运动、监测血糖和药物的 联合治疗降低了新生儿低血糖、巨大儿、先兆子痫、剖宫产及新生儿转入重 症监护病房的风险。多学科团队护理有利于优化正常血糖的维持，但对照试 验尚未确定最佳的血糖控制目标。 世界卫生组织报告称，使用重新定义的血红蛋白<110 g/L 作为贫血的诊 断标准时，全球有 38.2%的孕妇存在贫血，其中以缺铁性贫血最常见。美国 国家卫生服务输血委员会指南支持在术前筛查孕妇贫血。在任何预定手术之 前，应确定铁缺乏及潜在的疾病，并通过口服补充铁剂，或口服效果不佳时 改用静脉补充铁剂以纠正贫血。妊娠期贫血与新生儿低体重相关，而妊娠期 及产后重度贫血与孕产妇死亡风险相关。孕产妇贫血与死亡之间存在线性关 4 系，血红蛋白每增加 10 g/L，其死亡率降低 29％。此外，术前贫血也增加 围手术期发病率和死亡率。 临床证据已证实了吸烟与不良生育结局之间的关系。妊娠期间吸烟与胎 儿生长受限、低出生体重儿、早产、自然流产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘 早剥、死产和新生儿死亡率之间具有很强的相关性。研究表明，宫内尼古丁 暴露对胎儿的内分泌系统、生殖系统、呼吸系统、心血管系统和神经系统（包 括学习障碍）等多个系统存在影响。 2 剖宫产的术前 建议 剖宫产术前护理的优化不仅可改善剖宫产的手术过程，而且可促进产妇术 后恢复，因此有必要在 ERAS CD 中对孕妇的术前护理进行规范。 与计划内剖 宫产的孕妇在分娩前更加充分了解自己的病情不同，接受计划外剖宫产的孕 妇往往在术前 30~60 min 非常紧张。一份针对 ERAS CD 的分娩核查表可使 患者和手术人员获得所需要知情了解的整体内容以及 ERAS CD 中术前、术 中及术后的所有要素。由于每个手术团队的流程不同，一些剖宫产的术前及 术中关注要素的时间顺序可能不同，该指南中均有涉及。其中在 ERAS CD 指南的第 1 部分中，主要从入院前信息、教育、咨询，麻醉前用药，肠道准 备，术前碳水化合物补充这几方面对产前及术前事项进行详细建议。ERAS CD 指南的第 2 部分则对术前预防性使用抗生素及皮肤准备、切口准备及阴 道准备等进行了详细的建议（详见 ERAS CD 术中护理指南的解读 ） 。 2.1 麻醉前用药 指南从以下方面对患者的麻醉前药物的使用进行了推荐：（ （1） ） 胺 抗酸剂与组胺 H 2 受体拮抗剂应作为术前用药以降低吸入性肺炎的风险（低质 量；强）。（2 ）术前镇静剂对母 婴 存在潜在的不良影响，不建议用于计划外剖宫 产（低质量；强）。 吸入性肺炎罕见，但即使在资源充足的国家，也是剖宫产麻醉期间孕产 妇死亡的原因之一。剖宫产期间，应考虑给予干预措施以降低吸入性肺炎的 风险。虽然目前的证据质量较低，但仍有证据表明术前给予抗酸剂联合组胺 H 2 受体拮抗剂比不给予干预措施或单独使用抗酸剂，在防止胃酸 pH 过低方 面更有效。虽然这些证据来自于进行全身麻醉的妇女，但因区域麻醉时一部 分妇女也可能需转为全身麻醉，因此仍与剖宫产有共同之处。 有部分研究表明，术后给予加巴喷丁可加强剖宫产术后疼痛的控制。围 术期给予加巴喷丁对各种不同类型手术术后疼痛管理的系统评价表明，其在 控制疼痛方面几乎无差异，但增加了严重不良事件的发生率。 一项针对计划内和计划外剖宫产术后产妇镇静的研究表明，计划外剖宫 产手术会使用更多的镇静剂。在计划外剖宫产组，会更频繁地给予如芬太尼、 咪达唑仑、哌替啶、氯胺酮等镇静药物，以控制不良反应和突发性疼痛。研 究表明，产妇镇静延迟母婴“皮对皮”接触的时机，应谨慎使用镇静药物。 关于在剖宫产术前使用镇静药物的研究报道尚少。在孕期使用苯二氮卓类药 物会降低 Apgar 评分。有 Cochrane 评价表明，若成人在门诊手术术前使用镇 静药，术后会有长达 3 h 的精神运动功能损伤。因而考虑到镇静药对母婴的 潜在不良反应，应避免进行剖宫产术前镇静。 2.2 肠道准备 既往腹部择期手术都会考虑进行肠道准备，但 指南指出 不建 议在剖宫产前进行经口或机械性肠道准备（高质量；强）。 术前经口和（或） 机械性肠道准备主要用于结直肠手术以预防术后感染以及吻合口漏。最近一 项包含了妇科手术在内的 meta 分析表明，肠道准备并无益处，最明显的效 果是给患者带来“更多不愉快的体验”。虽然只存在一项很小的关于剖宫产 术前进行机械性肠道准备的临床试验，但其结果表明机械性肠道准备并无任 5 何益处。 2.3 术前禁食 指南对术前禁食的建议是 （ （1 ）鼓励孕妇在术前 前 2 h 前饮用清质 液体（无果肉的果汁、咖啡及无奶的茶）（高质量；强）。（2 ）术前 6 h 前可进食 便餐（高质量；强）。 术前禁食一开始被用于预防乙醚麻醉后呕吐。发现术后 吸入性肺炎综合征后，更普遍地将推荐禁食时间从 6 h 增加到了标准的“午 夜后禁食”。有 Cochrane 评价表明，术前禁食时间缩短的患者，其胃内 pH 值并没有降低、胃内容物的体积和并发症没有增加。欧洲麻醉协会指南建议， 择期手术（包括剖宫产）的 2 h 前应鼓励成人及儿童饮用清水，术前 6 h 应禁 食固体食物 [10] 。虽然没有关于剖宫产患者的“禁食”试验，但 2 项针对分娩 后产妇的试验也发现了相似的结果。当前包括剖宫产在内的围手术期指南也 反应了这些数据及这种方法 [11-12] 。 2.4 术前碳水化合物的补充 指南推荐 非糖尿病孕妇可在剖宫产的 2 h 前口 服补充碳水化合物（低质量；弱）。 目前有大量针对术前 2 h 进行口服补充碳 水化合物的试验。但 Cochrane 评价表明，大多数试验都具有较高的偏倚风险， 并且这些处理仅轻微的缩短了住院时间（0.3 d）和胃肠胀气时间（0.39 d）, 术后并发症无显著改变，也无吸入性肺炎发生的报告。碳水化合物摄入量前， 可通过较短的禁食时间改善患者的预后。碳水化合物饮料可保存术后胰岛素 （手术前一晚 100 g 葡萄糖以及手术前 2 h 50 g 葡萄糖/静脉滴注葡萄糖 5 mg/kg·min）。但针对低到中等质量及小规模临床试验的 meta 分析表明仍需 更多证据来证实其益处。对于患有糖尿病的孕妇，术前使用碳水化合物有争 议且不被接受。一项针对患有糖尿病的非妊娠患者进行的前瞻性非劣效性队 列研究表明，术前补充碳水化合物组的结局不亚于禁食组，两组在术前血糖 浓度、高血糖及住院时间上均未显示出优势。有少数临床试验对补充碳水化 合物或分娩中予以喂食来改善分娩结局进行了评价。虽未达到有效的目的， 但这些做法似乎是安全的。目前尚缺乏针对在剖宫产前对糖尿病或非糖尿病 孕妇予以口服补充碳水化合物的试验。 综上所述，该部分的 ERAS CD 护理指南共有 13 项建议，包括 6 项术前 建议及 7 项产前优化建议。分别从入院前的信息、教育、咨询，麻醉前用药、 肠道准备、术前碳水化合物的补充，以及针对产前体重、血压、血糖、贫血 和吸烟的管理优化等给出了详细的建议及解释。为剖宫产产前及术前的护理 提供了直接的循证证据指导，有利于保障剖宫产手术的安全实施以及促进孕 产妇和新生儿的术后快速康复。 参考文献 [1] 欧阳振波，王存孝.加速康复外科在妇科的应用进展[J]. 现代妇产科进展， 2017，26（5）：390-392 [2] Elias KM.Understanding enhanced recovery after surgery guidelines:an introductory approach[J]. 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2022年卫生技术人员职称改革护理专业能力及成果代表作范围与要求… [阅读全文]
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