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2016 CNGOF 临床实践指南：肩难产 Loïc Sentilhes a,*, Marie-Victoire Sénat b, Anne-Isabelle Boulogne c,d, Catherine Deneux-Tharaux e, Florent Fuchs b, Guillaume Legendre f, Camille Le Ray g, Emmanuel Lopez h, Thomas Schmitz i, Véronique Lejeune-Saada a Service de Gynécologie-Obst é trique, CHU Bordeaux, Bordeaux, France b Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Bicêtre, AP-HP, Le Kremlin-Bicêtre, France c Coll é ge National des Sages-Femmes, France d Service de Gynécologie-Obst é trique, Ho ˆpital Necker, AP-HP, Paris, France e Inserm U1153, EPidémiologie Obstétricale, Périnatale et Pédiatrique (Equipe EPOPé), CRESS, Paris, France f Service de Gynécologie-Obstétrique, CHU Angers, Angers, France g Maternité Port Royal, Ho ˆpital Cochin, AP-HP, Paris, France hRéanimation néonatale, Ho ˆpital Clocheville, CHU Tours, Tours, France i Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Robert Debré, AP-HP, Paris, France j Gynérisq, France k Service de Gynécologie-Obstétrique, Centre Hospitalier d’Auch, Auch, France 摘要 肩难产的定义是头位阴道分娩时，胎头娩出后经过轻柔的牵引仍无法将胎儿娩出，需要额外的产科干预 来完成分娩。肩难产在经阴道分娩的发生率约为 0.5-1%。肩难产时臂丛神经损伤（LE3）、锁骨及肱骨骨折 （LE3）、围产期窒息（LE2）、缺血缺氧性脑病（LE3）以及围产期死亡（LE2）的风险都会升高。其主要 风险因素是肩难产史以及巨大儿，但是这二者的预测性都较低，50-70%的肩难产病例都不存在肩难产史和 巨大儿情况，同时大多数存在肩难产史或巨大儿的分娩也未出现肩难产。 尚无研究证实纠正这些风险因素（妊娠期糖尿病除外）可以降低肩难产的风险。建议在孕前及孕期进行 体力活动来减少一些肩难产风险因素的发生（C 级）。对于肥胖女性来说，体力活动应与合理饮食联合以减 少巨大儿及孕期体重增长过高的发生（A 级）。患有妊娠期糖尿病的女性则需要糖尿病护理（糖尿病饮食、 血糖监测、必要时应用胰岛素）（A 级），因为它可以降低巨大儿和肩难产的风险（LE1）。仅有两项措施 被推荐用于避免肩难产及其并发症。一、在宫颈条件允许的状态下，孕周≥39 周时建议引产终止妊娠以防 出现巨大儿（专家共识）。二、在以下四种情况建议行剖宫产术：（i）母亲患有糖尿病时 EFW>4500g（C 级）；（ii）无糖尿病时 EFW>5000g（C 级）；（iii）既往有肩难产史并出现与之相关的严重母儿并发症（专 家共识）；（iv）临产后，胎头位于+2 以上，为避免巨大儿和第二产程无进展（C 级）。 为防止肩难产，建议 避免以下操作：过度牵拉胎头（C 级）、腹部加压（C 级 级）以及对胎头的反向旋转 （ 专家共识）。首推的操作是伴或不伴耻骨上加压的 McRoberts 手法（C 级 级）。如果该手法失败且后肩已嵌 顿，则推荐使用 Wood’s 法；如果后肩尚未嵌顿，建议尝试娩后臂，如果 McRoberts 手法失败，医生应该需 要知道至少两种方法进行处理（ 专家共识）。发生肩难产时应立即通知儿科医生。首先应检查是否存在臂丛 神经损伤或锁骨骨折等并发症（ 专家共识）。如果未发现并发症，新生儿监护无需调整（ 专家共识）。对产 房所有医护人员进行模拟的实操训练能显著降低新生儿损伤（LE3），但对减少产妇损伤无明显效果（LE3）。 肩难产仍然是产科无法预料的急症，所有的医生和助产士应该了解并能迅速而又沉着地进行必要的产科操 作。 介绍及方法： [1-3] CNGOF（法国妇产医师协会）任命了一个操作委员会来确定和筛选问题、从事研究工作并将研究结果 综述 2016 CNGOF 临床实践指南：肩难产 2 / 6 的建议综合发表。专家们分析了相关科学文献以解答这些问题 [1] 。回顾性分析了 MEDLINE 数据库和 Cochrane Library 的相关英语和法语文献 [2,3] 。虽然优先考虑有原始研究结果的文章，但也收录了综述文章及 评注，同时回顾了其他组织或机构如 ACOG、 [4] RCOG [5] 的指南，也对回顾文献进行了额外的研究。对于每 一个问题、每一个有效科学数据的概括都根据数据的质量给出了相应的证据水平，这也与 HAS （French Health Authority）规定的相一致 [3] ，概括如下： 证据评估质量： LE1：非常可靠的随机对照研究、基于随机对照研究的 meta 分析。 LE2：较可靠的随机研究、设计良好的非随机对照研究、队列研究。 LE3：设有对照组的非随机研究。 LE4：样本量较大的非随机对照研究、回顾性研究、横断面研究以及病例分析。 根据专家作者给出的答复组织委员会起草了综合的建议。每个建议都按照 HAS 的规定进行了分级，列 举如下： 推荐分级： A 级：基于良好的科学证据且意见统一。 B 级：基于有限的科学证据或有不同意见。 C 级：主要基于一致意见及专家观点的建议。 专家共识：尚无确凿的科学证据，但在临床中达成共识而被长期建议。 肩难产 的流行病学 肩难产是指头位阴道分娩时胎头娩出后胎肩嵌顿，轻柔牵拉胎头或复位操作仍不能娩出，需要其他产科 干预措施帮助娩出。这是最为接受的定义，也最符合临床实践（专家共识），根据以上定义，其发生率占经 阴道分娩的 0.5-1%。 多种因素被认为与肩难产相关，尤其是既往有肩难产史、母亲患有糖尿病、母亲肥胖、男胎、分娩时的 孕周、产程过长、器械助产以及巨大儿。然而，其中大多数危险因素并不互相独立，并且具有以上危险因素 的产妇并不总是会发生肩难产。根据文献，只有两个是肩难产的独立危险因素：既往有肩难产史（风险增加 10-20 倍），巨大儿（风险增加 6-20 倍）。糖尿病和母亲肥胖也被认为会增加肩难产风险（增加 2-4 倍）， 但是从某种角度上可以用它们会增加巨大儿风险来解释；糖尿病和肥胖对肩难产独立于巨大儿外的直接影 响尚待阐明。但是，即使这些因素与肩难产有持续并独立的关联，也无法可靠地预测肩难产的发生，因为它 们并不是充分条件。肩难产的病例中有 50-75%都不存在这些因素，而绝大多数存在这些情况的产妇并未发 生肩难产，所以肩难产仍然是产科无法预测的急症。虽然如此，充分认识它的危险因素是重要的，这有助于 提高对高危情况的警惕（ 专家 共识）。 肩难产 危险因素的产前预防 有假设认为对以上风险因素采取有目标的干预措施或许能够初级预防肩难产并减少肩难产的发生率。 然而，尚未有直接证据表明针对除妊娠期糖尿病以外的其他风险因素的措施能够降低肩难产风险。 在普通人群中，孕前的规律运动能够降低妊娠期糖尿病的发生（LE2），减少孕期增重，尤其是孕晚 期（LE3），但其对于巨大儿影响的研究结果并不一致（LE3），目前虽未制定最适宜孕前运动量的标 准，但也建议每周3-5次30分钟的锻炼（专家共识）；在另一方面，孕期体力活动没有减少妊娠期糖尿病的 发生（LE2），但仍然建议（C 级）每周3-5次30分钟的锻炼（ 专家共识）；因为体力活动既减少孕期体重 增长（LE3）又降低巨大儿发生风险（LE3）。 不推荐正常BMI女性通过高纤维或低升糖指数的饮食来预防妊娠期糖尿病或巨大儿（B级 级）；虽然对 预防妊娠期糖尿病无效（LE1），但仍建议超重或肥胖女性（BMI≥25）运动与上述饮食方法结合（A 2016 CNGOF 临床实践指南：肩难产 3 / 6 级），有助于降低巨大儿的发生（LE1）和适当减少孕期体重增长（LE2）。建议妊娠期糖尿病患者采用 标准糖尿病饮食（25-35kcal/kg/day，包含40-50%的碳水化合物，3次主餐，2-3次加餐），有利于预防巨大 儿的发生（B 级）。 在普通人群中，建议产后 6 个月内恢复体重至孕前水平，有利于降低再次怀孕时巨大儿和妊娠期糖尿 病的风险（B 级）。孕前 BMI≥25 或孕期体重增长过多或产后 6 个月减重不足（如没能恢复至 18-25 的 BMI 水平）的产妇应当咨询其全科医师或其他有能力的健康专业人员以安排体力活动，争取达到健康的 BMI 水 平（B 级）。应当告知女性产后超过 6 个月仍超过正常体重的短期及长远风险（ 专家共识）。建议正常 BMI 女性孕期遵循 2009 年医学研究所（IMO）的建议（增重 11.5-16kg）来减少巨大儿的风险（B 级 级）。由于巨 大儿是肩难产最主要的独立危险因素，建议肥胖病人重视控制孕期体重增长（ 专家 共识）。在标准饮食控制 外使用新技术（短信、提醒信、个人或集体训练）控制孕期体重增长是值得鼓励的，但是在推广这些新方法 之前仍需进一步的研究（ 专家 共识）。 推荐妊娠期糖尿病的特殊治疗（饮食控制、自我血糖监测、必要时的胰岛素治疗）来降低出现巨大儿和 肩难产的风险（A 级）。 对于肥胖女性来说，减肥手术与体重控制结合能够降低妊娠相关的糖尿病（LE3）和巨大儿发生率（LE3）， 但是减肥手术的指征不能以产科为准（ 专家共识）。现有证据不推荐多囊卵巢综合征（PCOS）孕妇使用二 甲双胍预防妊娠期糖尿病（B 级）。 有肩难产高危因素的 分娩管理 当临床疑有巨大儿时，推荐超声核实后决定分娩方式（专家共识）。由于假阳性率高且剖宫产风险大， 结合 CNGOF 在 2010 年发布的糖尿病与妊娠临床指南，我们重申不建议对怀疑巨大儿的产妇进行 X 线骨盆 内测量（专家共识）。因此，对于可疑巨大儿不建议胎儿和骨盆测量的比较（C 级 级）。然而，为了避免肩难 产的合并症，尤其是不可逆的臂丛神经损伤，糖尿病孕妇的胎儿 EFW＞4500g 或无糖尿病孕妇胎儿 EFW＞ 5000g 时，建议行剖宫产终止妊娠（C 级 级）。据目前公布的数据，没有证据支持对疑有巨大儿产妇常规引产 （ 专家共识）。但是，宫颈越成熟且越接近 39 周，越可以考虑进行引产，39 周或超过 39 周、宫颈成熟者， 鼓励进行引产（ 专家 共识）。 疑似巨大儿的情况下，不推荐预防性使用 McRoberts 法预防肩难产（C 级 级）。由于缺乏数据，无法做出 进行会阴切开术或其他复位手法来预防肩难产的推荐（ 专家共识）。 与 CNGOF 在 2008 年发表的器械助产临床指南相一致，先露未衔接或胎头较高时，建议疑有巨大儿或 产程无进展的患者行剖宫产术（C 级 级）。由于胎头入盆后改行剖宫产时母亲可能出现严重的合并症，胎头衔 接于出口平面或更低而后产程无进展时，建议器械助产（C 级）。 既往有肩难产史并且发生与之相关的严重母儿合并症者，再次怀孕可行剖宫产终止妊娠，其他肩难产史 者可阴道试产（ 专家 共识）。 肩难产 的处理（图 图 1） 分娩时一旦出现肩难产，应尽快呼叫产科医生，条件允许时，需要第三个人帮助行 McRoberts 法，患者 应处截石位，最好在麻醉状态下进行操作（ 专家共识）。由于这些操作的速度决定了新生儿窒息的危险程度， 应该尽可能快地完成（B 级）。一定要避免向下或向两侧过度牵拉胎头，也一定要避免腹部加压（C 级 级）， 也不要使胎头向胎背转动（ 专家 共识）。肩难产的病例应常规检查脐带血气分析。（ 专家共识）。 因为McRoberts法具有简单、有效且并发症少的优点，推荐作为一线治疗方法（C级 级），有无耻骨上加 压均可。结合耻骨上加压后仍失败时，建议继续保持，而不是改行二线方法。通过现有数据无法做出一种 方法优于另一种方法的结论（C级 级）。虽然我们再次提出操作要点，但也应根据操作者的经验进行（ 专家 共识）：如果后肩已嵌顿，应用Wood’s法；如果后肩未嵌顿，使用Jacquemier法。 在 McRoberts 法失败的情况下，每个围产专业人员还应掌握至少两种其他方法（ 专家共识）。 2016 CNGOF 临床实践指南：肩难产 4 / 6 产妇情况良好的情况下多次尝试一线及二线操作失败后，才可将 Zavanelli’s 法或耻骨联合断开、断锁骨 或经腹剖宫产等作为最终的手段（ 专家共识 识）。 纠正肩难产的这些操作并不需要常规进行会阴侧切（ 专家共识）。 推荐产科建立肩难产应急预案（C 级）。我们给出如图 1 的流程，它必须包含由哪个助产士和医生来接 产或进行 McRoberts 操作、旋转哪一侧胎背或前肩、每种操作如何进行（而不是只有它们的名字）、是否会 阴切开、呼叫麻醉医师和儿科医师、Apgar 评分、脐带血气分析以及儿科检查的结果（ 专家共识）。使用特 殊表格来描述分娩的准确情形能够改进医学文书的记录（LE3）。 肩难产会增加产后出血及严重会阴裂伤的风险（LE3）；产后必须常规检查肛门括约肌的完整性（C 级 级）。 考虑到可能会出现新生儿合并症，新生儿必须由儿科医生常规、彻底地检查（ 专家共识）。产后应当向患者 及其配偶解释产时情况，产后再住院时应当再次告知医生产时情况，鼓励形成一个肩难产发生时整个医护 团队对患者的管理以及二线操作的报告（ 专家共识）。 进行三线操作 Zavanelli法、断耻骨联合、段锁骨、经腹剖宫产 如失败 呼叫帮助：产科医生，可能的话第三人 将产妇摆放至截石位 不要慌张，保持冷静继续操作 避免过度牵拉胎头 不要匆忙地旋转 避免腹部加压 McRoberts法，可耻骨上加压 牵拉脐带-尾骨轴 如失败 如失败 未会阴切开时可切开 必要时全身镇痛条件下重复以上操作，更换施术者 呼叫麻醉医生和儿科医生 后肩嵌顿→Wood’s法 后肩未嵌顿→Jacquemier法 参考术者经验 新生儿必须由儿科医生进行检查。产后应当向患者及其配偶解释产时情况 图 图 1 肩难产 应急处理流程 2016 CNGOF 临床实践指南：肩难产 5 / 6 肩难产引起的新生儿合并症 臂丛神经损伤可根据是否损伤神经根或神经损伤的种类来分类，功能预后取决于解剖因素和损伤的类 型（专家观点）。臂丛神经损伤在巨大儿（LE3）、妊娠期糖尿病（LE3）、肩难产（LE3）、产程进展不顺 利（LE3）、以及阴道操作中（LE3）发生率较高。然而臂丛神经损伤也可见于无任何危险因素（LE4）、无 肩难产（LE3）或剖宫产后（LE4）。 臂丛神经损伤主要靠临床症状诊断，在临床观察的基础上应行影像学检查是否有骨损伤（专家共识）。 尚无证据支持是否应常规检查肌电图或 MRI（ 专家共识）。发生臂丛神经损伤后，必须尽早物理治疗，1 个 月时请骨科会诊决定是否有必要在 3 个月时手术治疗，检查是否有瘫痪症状（ 专家共识）。 肩难产发生锁骨骨折的风险升高（LE3），但锁骨骨折也见于非肩难产患者和剖宫产（LE4）。临床上 怀疑存在锁骨骨折时需要通过影像学检查来确诊（ 专家共识）。只有出现疼痛症状的患儿需要镇痛及制动治 疗（ 专家共识），这对于锁骨骨折愈合是有利的（LE4）。肩难产也会升高肱骨骨折的风险，且因所进行的 操作不同而有所变动（LE3）。与锁骨骨折相似，它也需要影像学检查确诊，治疗时用石膏或其他绷带制动 （ 专家共识），一般需要 4 周（LE4）。 肩难产会升高围产期窒息（LE2）和新生儿死亡（LE2）的风险。发生肩难产后应常规检查脐带血气 分析（ 专家共识）。产房中新生儿管理团队必须掌握复苏流程和控制性低温治疗的适应证，以及建立向 NICU转诊的流程（ 专家共识）。 考虑到肩难产相关新生儿疾病的早期诊断和恰当治疗的重要性，一旦发生肩难产，必须立即呼叫儿科医 生并在娩出后对新生儿系统地检查（ 专家共识）。根据分娩时出现的问题及产时新生儿状况决定检查时机 （ 专家共识）。无并发症时，新生儿仅需产后常规监护即可；巨大儿或母亲患有糖尿病者应该根据标准流程 进行监控（ 专家共识）。出院前患儿应由儿科医生有针对性地进行检查（ 专家共识）。 肩难产模拟演练对减少母儿发病率的影响 与视频教学相比，使用模拟人模拟教学能够更好地预防并发症发生（LE2）。在专门的肩难产模拟演练 场景中学习相关技能可以根本上提高医生，特别是实习医生的技术流程；交流对所有医务工作者都是有用 的（LE3）。学习书写分娩报告的模拟教学对于改善报告质量来说作用一般（LE3）。使用特殊标注或表格 来标记难产有助于提高医生转述信息的数量（LE3）。 为产房医护人员建立专门的模拟训练项目能明显降低臂丛神经损伤的发生率（LE3），但并不能减少肩 难产对产妇的损伤（LE3）。 应鼓励全体产房工作人员进行肩难产模拟教学的初训和复训（ 专家共识）。然而，经济及人力成本仍是 推广模拟教学过程中的一大障碍。 参考文献 [1] Saada-Lejeune V, Senat MV, Sentilhes L. Shoulder dystocia: guidelines for clinical practice – introduction. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:931–2. [2] Sentilhes L, Saada-Lejeune V, Vayssie `re C. Shoulder dystocia: guidelines for clinical practice – method and organization. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:933–5. [3] HAS. Les recommandations pour la pratique clinique. Base me ′thodologique pour la re ′alisation en France. Available at: http://www.has-sante.fr/portail/ jcms/c_431294/les-recommandations-pour-la-pratique-clinique-basemethodologique-pour-leur-realisation-en-france. [4] ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology, The American College of Obstetrician and Gynecologists. ACOG practice bulletin clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 40, November 2002. Obstet Gynecol 2002;100:1045–50. [5] Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Guideline No. 42. December 2012. Shoulder dystocia. Available at: www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/ shoulder_dystocia_42.pdf. [6] Deneux-Tharaux C, Delorme P. Epidemiology of shoulder dystocia. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:936–50. 2016 CNGOF 临床实践指南：肩难产 6 / 6 [7] Fuchs F. Prevention of shoulder dystocia risk factors before delivery. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:951–65. [8] Schmitz T. Delivery management for the prevention of shoulder dystocia in case of identified risk factors. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:966–97. [9] Le Ray C, Oury JF. Management of shoulder dystocia. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:998–1008. [10] Lopez E, de Courtivron B, Saliba E. Neonatal complications related to shoulder dystocia. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:1009–18. [11] Legendre G, Bouet PE, Sentilhes L. Impact of simulation to reduce neonatal and maternal morbidity of shoulder dystocia. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:1019– 29. 本文 由 郑州大学第三 附属医院 李根霞、谢明坤、董留琛 翻译 医脉通石亚东审核 医脉通 核发 |
2022年卫生技术人员职称改革护理专业能力及成果代表作范围与要求… [阅读全文]
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