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脑出血、蛛网膜下腔出血或急性缺血性卒中患者的目标温度管理：共识建议 打开存档发布时间：2018 年 7 月 25 日DOI：https
://doi.org/10.1016/j.bja.2018.06.018 抽象的 背景 使用改良的 Delphi 方法来确定对脑出血、蛛网膜下腔出血或伴有非感染性发热（假设为神经源性发热）的急性缺血性卒中患者使用非药物靶向温度管理的实用建议的共识。 方法 9名神经源性发热管理专家参与了过程，涉及完成在线问卷、面对面讨论、总结审查，以凝聚目标温度管理共识。 结果 专家组的建议是基于现有证据和实际考虑的平衡。考虑到这一点，他们强调了使用单一方案进行有针对性的温度管理来管理神经源性发热的重要性。如果患者体温升高到 37.5°C 以上，则应在进行适当的感染检查后启动目标温度管理。这有助于防止使用有针对性的预防性温度管理，并确保适当解决感染问题。当检测到神经源性发热时，如果退热药未能在 1 小时内控制温度，则应迅速启动目标温度管理，然后应维持至有继发性脑损伤的可能性。目标温度管理的推荐目标温度为 36。5–37.5°C。建议使用先进的目标温度管理方法，以实现连续或接近连续的温度测量和精确的温度控制。 结论 鉴于目前可用于神经源性发热和脑出血、蛛网膜下腔出血或急性缺血性卒中患者的目标温度管理的异质性证据有限，Delphi 方法适合收集专家共识。为了帮助开展未来的调查，专家组提供了数据收集的建议。 关键词 目标温度管理 (TTM) 是将核心体温控制在特定水平的过程。它可用于实现低温 (TTM hypo ) 或维持正常体温
(TTM norm )。TTM 已用于多种临床情况，例如院外心脏骤停、创伤性脑损伤 (TBI) 和脑血管意外，以试图减少神经损伤并增强功能结果。 鉴于使用的 TTM 方法的范围、使用的不同目标温度、异质性，TTM 用于脑出血 (ICH)、蛛网膜下腔出血 (SAH) 或急性缺血性中风 (AIS) 患者的证据基础有限且难以解释患者组，以及是否存在神经源性或传染性发热。在法国和美国发表的数量有限的临床指南中也存在类似数量的异质性。 发热在患有神经系统疾病的危重患者中很常见。 , 在患有 AIS 或 TBI 的患者中，发热可导致继发性脑损伤，并与较差的功能结果以及较高的发病率和死亡率相关。 在大约一半的病例中，发烧是由感染引起的。 它也被证明与不良结果有很强的独立关联。 , , 大多数重症监护患者预防发烧的证据本质上是观察性的，因此发烧在引起继发性脑损伤中的具体作用尚不清楚。脑损伤患者发烧预防的影响研究 (NCT02996266) 是一项美国研究，可能会为这个问题提供一些答案，因为它旨在评估发烧预防对发烧负担以及短期和长期神经系统结果的影响脑损伤患者。 修改后的德尔福共识——“为神经源性发热患者的 TTM 建立健康结果 (ECHO) 共识”的目标是确定在 ICH、SAH 或 AIS 患者中使用非药物 TTM 的常见专家实践建议谁发烧。专家小组来自英国中心，反映了英国的具体做法，尽管他们的建议可能会推广到其他具有类似医疗保健系统的高收入国家。 方法 使用修改后的德尔福共识方法，其中包括在线问卷调查、面对面会议和会后审查的组合。该过程包括两轮德尔福问卷（问题在补充数据中）加上最终验证阶段，如表1所示. 第 1 轮和第 2 轮于 2017 年
7 月 5 日在伦敦 De
Vere Grand Connaught 会议室举行的面对面会议上进行。PJDA 担任主席，由独立的德尔福协调人主持会议。在第一次会议之后，成果报告（第三轮）和手稿验证是异步进行的，文件通过电子邮件共享，主持人独立收集每个参与者的反馈。达成共识的商定截止点是 70% 的专家同意；这符合该领域最近的共识倡议。 表1 Delphi流程
参与者 共有 9 名神经源性发热管理专家参与了共识过程。参与者的选择基于他们的临床角色，以及他们管理 ICH、SAH 和 AIS 患者的经验；管理这些患者的发烧；并使用 TTM。这九名参与者来自英国领先的重症监护和神经重症监护小组。五名参与者参加了第一轮和第二轮。在这五名参与者中，一名认为他们没有足够的相关专业知识来回答问题，因此退出投票以避免偏见。然而，该参与者确实参与了讨论，并提供了对感染相关问题的见解。九名参与者参与了最终的手稿验证。 第一轮和第二轮问题 每轮的陈述和问题由主持人与 PJDA 协商准备，并由 SurveyMonkey ®发送到每位与会者的电子邮件地址，以便他们在会议期间匿名在线完成，无需合作。陈述和问题是通过文献检索获得的；搜索得到的与讨论中的具体主题相关的出版物很少，而且没有与专家小组分享。 第 1 轮包括 25 个陈述和问题，这些陈述和问题与 TTM 临床用于 ICH、SAH 或 AIS 患者的神经源性发热有关。这些是在与会议主席协商后创建的。第 1 轮的大多数问题采用多项选择形式，其中有两个旨在获取信息的自由文本问题和一个排名问题。所有问题都是强制性的，并且包括一个评论框，参与者可以在其中提供额外的评论或见解。 对第 1 轮问题的汇总回答在屏幕上显示给整个小组，并对结果和评论进行讨论。无论共识程度如何，所有回复都经过审查和讨论。在达成共识（≥70% 一致）的情况下，讨论的重点是改进初始声明的措辞或范围，以达成明确获得所有专家共识意见的最终声明。在未达成共识的情况下，进行了详细的便利讨论，以确定未能达成一致意见的原因。从这些讨论中，确定了 14 个修订或新的声明或问题，参与者在第 2 轮中对其进行了讨论和投票。 第 3 轮和最终验证 会议的回应被记录在一份摘要文件中，该文件显示了会议上达成的共识是如何演变的。对于第 3
轮，此摘要通过电子邮件分发给所有参与者，要求与会人员确认讨论的准确性，并要求非与会者将他们的意见添加到文档中。对未参加者的补充意见进行了整理和审查。确定了需要额外讨论的领域，并在 PJDA 指导下解决这些问题的过程创建了手稿，构建了建议，添加了额外的叙述，并提供了背景。该手稿已分发给所有参与者进行审查和最终验证。 结果 最终共识协议的结果如表 2 所示。讨论部分记录了这些协议背后的辩论和考虑，以提供更广泛的背景，在其中可以对其进行适当的审查。 表 2建议总结。AIS，急性缺血性中风；ICH，脑出血；MOHS，改良牛津障碍量表；SAH，蛛网膜下腔出血；TTM，目标温度管理
没有对神经源性发热的定义进行详细辩论；然而，该小组确定，就本德尔菲共识而言，神经源性发热等同于非感染性发热。 讨论 由于现有已发表证据的稀缺性和异质性，这种共识讨论方法是必要的。修改后的 Delphi 方法试图将传统 Delphi 过程的优点（特别是结构化信息流和匿名提交意见）与名义小组技术的优点（特别是积极讨论对问题的回答的能力，从而导致进一步投票）。重点是就英国有关 TTM 的通常做法达成共识和专家见解，在这种情况下，这与 TTM规范有关，建议侧重于非药物 TTM 方法。 核心温度测量
核心温度测量对于有效识别、治疗和监测神经源性发热非常重要。
对于 ICH、SAH 或 AIS 患者，应连续或至少每小时测量一次核心温度。 对于测量核心温度的最佳地点，参与者之间没有明确的一致意见。缺乏与局部可能存在的实际挑战相关的最终共识，如果患者清醒或昏迷，或者如何解释特定部位的核心温度测量值，特别是如果这些部位不是标准做法。 法国专家小组的指南虽然建议对 ICU 中的 TTM 进行核心温度测量，但未能指明具体部位。 根据美国神经重症监护协会 (NCS) 的最新指南，建议在 TTM 期间在神经损伤后测量食道或膀胱探针的温度，该指南也建议优先进行连续监测。 Delphi 参与者对温度测量部位的建议分为两个非金标准部位：食道和直肠。专家组认为，无论选择什么地点，都应该能够进行连续或接近连续的监测。然而，特定的临床情况可能使连续监测变得不切实际，在这种情况下，建议至少每小时测量一次。 神经源性发热和有针对性的温度管理
由于神经源性发热与 ICH、SAH 或 AIS 患者的不良预后相关，因此对其进行治疗很重要。
TTM标准适用于成人 ICH、SAH 或 AIS 患者神经源性发热的管理。 ICH、SAH 和 AIS 常报告发热，但不同研究的发病率不同，发热的原因通常不明确。在一项关于脑损伤患者发热的大型回顾性美国研究中，51% 被归类为发热，其中 TBI 的发热发生率为 60%，动脉瘤性 SAH 为 54%，ICH 为 50%，AIS 为 37%。 鉴于已发表的证据的重要性，例如 Scaravilli 及其同事，所有小组成员都承认不良结果与这些患者的神经源性发热有关 和克莱默及其同事 关于 SAH、Leira 和同事 关于 ICH，以及 Rincon 及其同事 和格里尔及其同事 在所有中风和 TBI 上。发烧会增加大脑的代谢需求，加剧缺血性损伤并导致脑血管舒张，最终使颅内压（ICP）恶化 ; 因此，应避免或治疗。 关于在脑损伤发热患者中使用 TTM 的一个主要问题是应该使用的 TTM 类型：TTM hypo（温度保持在 37°C 以下）或 TTM norm（温度保持在 37°C）。从文献中，很难从发表的关于使用预防性 TTM标准或 TTM hypo用于 TBI 和中风的神经保护的数据中辨别出反应性 TTM标准管理神经源性发热的证据。 总体而言，专家组认为 ICH、SAH 和 AIS 的神经源性发热患者中 TTM低的证据很差，总的来说，低体温可能与负面结果相关。因此，专家组为这些患者推荐了 TTM规范，因此也是本文的重点。没有详细讨论 TTM低的标准。
从实际的角度来看，对于 ICH、SAH
和 AIS 的神经源性发热的 TTM 有一个单一的方案是合适的。 尽管专家组承认这三个条件之间存在一些差异，但他们认为有足够的相似性，可以将建议组合在一个方案中，特别是因为认为有多个条件是不切实际的。专家组认为这些患者的护理地点（ICU 或病房）并不重要，并认为此类决定将取决于当地实践、服务可用性和患者需求。 何时使用目标温度管理
TTM 应用于 ICH、SAH 或 AIS 患者对神经源性发热的反应。 专家组认为 TTM 仅应在患者出现发烧时使用，因为支持在 ICH、SAH 或 AIS 后使用预防性 TTM 的证据有限，无论核心温度如何。预防性 TTM 还会带来额外的风险，例如与感染相关的掩蔽热，因此应该避免。
如果患者体温升高到 ≥37.5°C 并且排除感染，则应启动 TTM。 TTM 的温度阈值在会议和随后的几轮审查中进行了详细讨论。阈值辩论集中在平衡一旦检测到温度升高就采取行动的需要，与减轻预防性 TTM 使用的风险。 在健康个体中，核心温度不是恒定的，而是在“正常”的 37°C 平均温度附近波动高达
0.5°C。 尽管术语发烧是普遍理解的，但不存在普遍接受的定义，并且它经常与术语发热或高热互换使用。 , 同样，没有公认的温度阈值来定义发烧的发生，文献综述确定的各种研究报告了 5 到 14 个不同的阈值。 经常引用≥38.3°C 的阈值。这相当于 101°F，并基于美国关于发烧控制的建议。 专家组的大多数人认为 >37.5°C 是合适的，并且符合商定的常温范围（见下文），尽管少数人更喜欢 ≥38°C。专家组还认识到加快识别和治疗可能危及生命的感染的紧迫性是使用 TTM 之前的重要一步。发烧应及早治疗，无论其原因如何。
如果在给药后 1 小时内药物治疗未控制温度，一旦检测到发热，应尽快启动 TTM。 专家组认为退热药（如扑热息痛）在控制 ICH、SAH 或 AIS 患者发热方面的有效性的证据有限。然而，他们承认，由于这些药物被广泛用作控制发烧的首选药物，因此尝试使用它们是合适的，但如果它们在 1 小时内没有产生任何效果，请迅速采取行动。如果发烧与癫痫发作有关，专家组建议对体温进行更积极的治疗。 扑热息痛广泛用于 ICU 患者治疗发烧和疼痛。4 g day -1剂量通常作为标准给药，但报告表明这对于脑损伤患者的发热控制通常无效。 使用更高剂量（6 g 天-1）的其他研究表明温度降低了小幅但重要。 , , 这些研究中的许多研究都对所有患者使用了扑热息痛，而不仅仅是那些发烧的患者，因此很难就其在发烧中的用途得出确切的结论。对急性卒中患者使用扑热息痛的功能结果几乎没有证据。 , , 然而，一项研究表明，入院时发烧的中风患者体验到使用扑热息痛的功能结果。 替代退热药布洛芬的疗效并不比扑热息痛高，而且可能与出血风险增加有关。 , 当使用非甾体抗炎药时，一项针对神经外科 ICU 患者的小型随机研究表明，与间歇性推注非甾体抗炎药相比，低剂量连续输注双氯芬酸的温度控制明显更好。 小组讨论了大剂量扑热息痛与可能的副作用风险相比的相对益处。该小组还讨论了通过将扑热息痛与通过风扇进行的外部冷却相结合来增强发烧控制的可能性。这些讨论没有提出具体的建议。 如何使用 TTM
发生神经源性发热的 ICH、SAH 或 AIS 患者的目标温度为 37.0°C±0.5°C。 专家组推荐的正常体温的具体定义是 37.0°C±0.5°C，目标温度加上范围被认为可以提供控制温度的明确参数。严格控制核心温度以避免波动可能是有益的。Eurotherm3235 试验对 TTM 至 32-35°C 的 TBI 患者进行的事后分析的证据表明，仅在对照组中，前 48 小时冷却期间的温度波动与较差的神经系统结果相关。对照组患者体温正常，体温超过
38°C 的次数多于低温组患者。
只要存在继发性脑损伤的可能性，就应维持 TTM。 小组讨论了 TTM 的不同持续时间，试图提供具体的指导，但没有达成共识。建议的持续时间包括 48 小时、72 小时、3-5 天或根据需要。总体而言，该小组认为很难提供明确的建议，特别是在临床情况下，例如患者是清醒还是昏迷，可能会影响决策。专家组还认识到，临床医生必须警惕 TTM 期间发生感染的可能性。 NCS TTM 指南还通过比较预先指定的 TTM 持续时间与基于目标的方法对 TBI 患者的益处来解决 TTM 持续时间的问题。他们基于低质量证据的条件性建议是，如果以控制 ICP 为目标，建议对严重 TBI 患者进行更长的 TTM 持续时间。
为了有效地保持温度，需要使用能够实现精确温度控制的先进 TTM 方法。 专家组认为准确和一致的温度控制需要先进的 TTM 方法，尽管对于首选哪些特定的先进方法没有详细的争论。 目前使用的两种主要的非药物高级 TTM 方法是表面冷却和血管内冷却。表面冷却方法包括空气循环毯、水循环毯和水凝胶涂层水循环垫，而血管内冷却则使用 iv 热交换导管。血管内冷却可能会带来与侵入性中央血管通路相似的额外风险。 最近的 NCS 指南强烈建议使用血管内导管或凝胶垫，如果这些导管无法保持恒温。 当核心温度降至正常温度范围 37.0°C±0.5°C 以下时，专家组还考虑了意外过冷。当使用不太先进的 TTM 方法时，可能会发生这种情况。在这种情况下，复温至常温应该缓慢，并控制在每小时
0.25°C 的速度。 发抖
在 TTM 期间应控制颤抖。 所有小组成员都建议应对颤抖进行管理，因为它会导致大脑和代谢压力，并否定 TTM 的有益作用。然而，对于应该用于管理颤抖的方法没有明确的一致意见。专家组建议的控制颤抖的方法包括药物和非药物方法，单独或组合使用：镇静剂、逆温（并非所有专家组成员都知道逆温，因此无法评论其价值)、神经肌肉阻滞和上述组合。 颤抖是一种生理发热机制，其发生是为了将核心温度维持在下丘脑的设定温度。 由于大约 20% 的颤抖温度调节驱动来自皮肤，因此头部、手、手臂或面部皮肤的反温（使用手套、帽子、袜子和毯子）可以在没有药物干预的情况下减少颤抖，同时允许控制核心温度。 对乙酰氨基酚、镁、镇静剂（如右美托咪定或丁螺环酮）、阿片类药物（如哌替啶、曲马多和纳洛酮）、神经肌肉阻滞剂和 α-2 肾上腺素激动剂（如可乐定和右美托咪定）均已用于治疗寒战。 . , 决策可能取决于患者的意识水平（例如对乙酰氨基酚和可乐定可能更适合清醒的患者）或药物干预的风险（例如可乐定可导致心动过缓和低血压）。 颤抖是公认的 TTM 问题。与
Delphi 小组一样，NCS 也建议在脑损伤患者 TTM 期间迅速治疗颤抖，但特别建议采用逐步方法，在使用镇静剂或神经肌肉阻滞之前从非镇静干预开始，例如反变暖. NCS 还建议使用量表，例如床边颤抖评估量表，以帮助表征颤抖并支持决策。 结果评估
应收集 ICH、SAH 或 AIS 患者的结局数据：
建议在 1 个月时进行改良牛津障碍量表
(MOHS) 评估。
MOHS 和改良 Rankin 量表评估应在 6 个月时尝试。 鉴于缺乏关于 ICH、SAH 或 AIS 患者使用 TTM 的一致证据，在特定时间点收集结果数据可以支持更好的审核并指导有关 TTM 使用的进一步建议。然而，这些建议应该平衡数据的价值与数据收集的实用性。 结论 该共识项目基于共同的愿望，即根据专家意见制定一系列实用建议，以支持在使用 TTM 管理 ICH、SAH 和 AIS 患者神经源性发热方面经验不足的临床医生。使用的改进的德尔福方法旨在克服在这些特定情况下已发表的关于 TTM 的证据中的一些空白，并使建议能够以实际为重点。 其他专家小组使用人群、干预、比较、结果和推荐等级、评估、发展和评估方法考虑了类似但不完全相同的问题，并提出了不同的意见。存在一系列管理 ICH、SAH 或 AIS 患者或在神经系统患者中使用 TTM 的指南，但由于当前可用数据的限制，这些指南没有提供 TTM 的建议或相互矛盾的建议。表 3总结了这些指南中关于控制发烧或使用 TTM 的关键陈述。 例如，2017 年 NCS 关于在神经重症监护患者中使用 TTM 的指南建议使用受控常温来减少常规治疗难以控制的发热患者的发热， 而法国 2017 年 TTM 指南建议在严重缺血性卒中早期预防性常温，自发性 ICH 昏迷患者低温（35-37°C）以降低 ICP，以及动脉瘤昏迷患者 TTM（至未指定温度） SAH 可降低 ICP 或改善神经系统预后。 这强调了将数据解释和外推到特定临床情况的挑战。更广泛地审视 ICH、SAH 和 AIS 管理的一般指南，出现了类似的混合情况（表 3）。总的来说，鉴于各种观点，反应性 TTM规范似乎是管理 ICH、SAH 或 AIS 患者神经源性发热的合理且一致的建议。 表 3关于使用 TTM 的建议和指南总结。阴影显示了与本文一致的建议。AHA，美国心脏协会；AIS，急性缺血性中风；ASA，美国中风协会；aSAH，动脉瘤性蛛网膜下腔出血；DCI，迟发性脑缺血；ESO，欧洲中风组织；GCP，良好的临床实践；ICH，脑出血；ICP，颅内压；NCS，神经重症监护协会；RCT，随机对照试验；SAH，蛛网膜下腔出血；SFAR, Société Française
d'Anesthésie Réanimation（法国麻醉和重症监护医学学会）；SRLF, Société
de Réanimation de Langue Française（法国重症监护协会）；TTM，目标温度管理
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