6 抗抑郁药物治疗相关不良反应的处理

转自医脉通临床指南

监测治疗抑郁症患者过程中抗抑郁药物相关的不良反应：国际共识申明

对于大多数抗抑郁药物相关的不良反应，应基于个体化的治疗策略，做出是否更改治疗方案的决定。如果在抗抑郁药物治疗过程中出现不良反应，应该考虑不良反应和抗抑郁药物相关的可能性的大小，以及不良反应的严重程度。当出现不良反应的时候，需要立刻做出决定，是否停止抗抑郁药物治疗，减少抗抑郁药物的治疗剂量，或者不改变治疗方案，继续目前的抗抑郁药物治疗。对于严重的治疗不良反应，比如药物导致的肝功能受损，通常需要停止药物治疗方案，是必要的。应该和患者，就所有的不良反应进行讨论，通过双方的同意，做出治疗的决定。

6.1 常见的不良反应

抗抑郁药物较安慰剂更多见的不良反应包括：恶心，头痛，焦虑，出汗，过度镇静或者疲劳，眩晕，激越，体重增加，胃肠道不良反和口干。这些反映可能是暂时性的，尽管这些不良反应随着时间发展变化的过程尚未被很好地研究，在不同个体之间可能存在差异。（处方医生）可以通过仔细地选择适合患者的抗抑郁药物，并通过调整抗抑郁药物的剂量，使这些不良反应被最小化。抗抑郁药物不良反应都和服药依从性差有关。但是，很多抗抑郁药物的不良反应和反安慰剂效应有关系，也就是说，不良反应不是因为药物的药理学特性所导致的（因为患者不认为治疗药物有效而导致）。通过和患者一起讨论抗抑郁药物治疗策略，以及抗抑郁药物可能带来的风险和获益，让患者参与整个治疗决策的过程，可以增加患者的服药依从性。

6.2 性功能障碍

性功能障碍是抗抑郁药物相关的常见不良反应，尤其是5-羟色胺能类抗抑郁药物，包括性渴求减少，勃起障碍，射精障碍和高潮障碍以及其它问题。（处方医生）应常规询问（服用抗抑郁药物）患者的性功能问题，性功能相关问题是产生服药依从性差的一个常见的原因。治疗的策略包括换用不易引起性功能障碍的抗抑郁药物，进行心理学或者机械性（外科）干预，或者使用药物假期的方法，但支持这些解决方案的证据比较少，并且存在矛盾。有临床证据显示，西地那非和tadalafil对于抗抑郁药物引起的男性患者勃起障碍有效，换用安非他酮150mg bid可以有效缓解抗抑郁药物所导致的女性患者性功能障碍。也有证据显示，5HT3受体拮抗剂格雷西隆（granisetron），引起性功能障碍的可能性最小。同样的，vortioxetine，具有5HT3受体（拮抗）作用的一种SSRI类抗抑郁药物引起性功能障碍的可能性最小。强化治疗的策略包括在使用SSRI类抗抑郁药物的基础上，合并使用米氮平或者盐酸曲唑酮治疗。监测评估策略包括使用特定的评估工具比如Arizona性体验量表，SFI，CSFQ，以及心理卫生相关性功能障碍问卷和性效果量表。

6.3心脏毒性

三环类抗抑郁药物可以导致体位性低血压，心动过速，心率变异率减少，心室内传导减慢，并且和心肌梗死的患病风险上升有关。一项前瞻性的研究发现，在寄望患有CVD病史的患者，使用三环类抗抑郁药物，随访到第8年的时候，发现三环类抗抑郁药物的使用和CVD疾病患病风险升高有关系。三环类抗抑郁药物抑制心肌细胞内的钠离子，钙离子和钾离子通道，导致QTc延长。这种改变增加窦性停搏以及相关心律失常发生的风险，具有潜在的致死性。与之相关的风险因素包括，高龄，共病心血管系统和代谢系统疾病，有家族性先天性的长QT综合征，女性患者，合并使用代谢抑制剂或者其它可能延长QT间期的药物，以及低钾血症。医生在处方这些可能会延长QT间期的药物的时候，特别是患者存在临床风险因素的时候，需要格外小心。单胺氧化酶抑制剂会较频繁的导致低血压和心动过速，以及高血压危象。新型抗抑郁药物有更安全的心脏安全性指标，但有些药物仍然会引起心律不齐和晕厥。西酞普兰引起的QTc间期延长和剂量相关，美国FDA宣布了关于西酞普兰的用药警示：当西酞普兰剂量超过40mg/天的时候需要谨慎。对心脏不良反应的处理方案包括检测心率和血压。可以考虑处方相应的药物对症处理。可以根据患者的个体情况，转诊患者到专科医师那里进行会诊。

6.4肝脏不良反应

抗抑郁药物和药物所导致的肝脏损害有关，有些抗抑郁药物的肝脏不良反应比较明显。可能导致肝脏不良反应风险最大的药物是nefazodone（在某些国家已经退出市场）phenelzine，丙咪嗪，阿米替林，度洛西汀，布普品，曲唑酮，tianeptine和阿戈美拉汀都对肝脏功能有影响，对肝功能影响最小的药物包括西酞普兰，艾司西酞普兰，帕罗西汀和氟伏沙明。药物所导致的肝功能受损最有可能发生在抗抑郁药物治疗的最初6个月内，尽管不同药物的潜伏期不一样。一旦发现（接受抗抑郁药物治疗的患者）谷丙转氨酶或者肝脏功能受损的指针出现，就需要考虑是否和抗抑郁药物相关。药物所导致的肝功能受损，可能是肝细胞性的，可能是胆汁淤积导致，或者是混合型的，与肝脏胆汁淤积性同时相关，可以是轻度，中度或者重度受损。出现急性肝脏受损的患者可能出现疲乏，恶心，腹痛，发热，尿液颜色加深，黄疸或者瘙痒症。应该通过反映肝脏功能的生化指标监测肝功能。可能需要特别的护理。还要寻找其他的可能导致肝功能异常的潜在原因，比如饮酒。（如果停药）在肝功能恢复正常后，可以再次使用抗抑郁药物，优先选择使用不同类别的抗抑郁药物。

6.5 低钠血症

低钠血症，指血清钠浓度低于135mmol/L，在老年人比较常见，而在使用抗抑郁药物治疗的老年患者低钠血症会进一步加重。治疗低钠血症的策略会因为低钠血症的严重程度的不同而有差异。所有的治疗策略都是为了使血清钠水平恢复到正常。对于抗抑郁药物相关的低钠血症，推荐限制液体的摄入量在1L/天。在处理抗抑郁药物引起的低钠血症是，也可以（暂时）停止服用抗抑郁药物。其它可以一起使用的治疗低钠血症药物，包括利尿剂。也可以考虑换用其它的抗抑郁药物治疗。

6.6 5-羟色胺综合征

过度使用5-羟色胺受体拮抗剂可能会导致5-羟色胺综合征，5-羟色胺综合征不一定是特发性药物不良反应。5-羟色胺综合征的诊断主要依据临床症状，表现为中枢神经系统的过度兴奋的临床症状，同时存在药物所导致的5-羟色胺增多。不同患者5-羟色胺综合征临床表现存在差异，可能表现为轻度异常，但也可能危及患者生命安全。常见的症状包括：混乱，意识障碍，激越，震颤，腱反射亢进，肌紧张，心动过速，高血压以及发热。在不良反应比较严重的患者会出现横纹肌溶解，肌紧张，强直/肌张力增高，体温升高，发热或者高热会变得更加明显。处理5-羟色胺综合征，必须首先停止使用5-羟色胺能类药物。治疗的强度取决于5-羟色胺综合征的严重程度，但是临床医生必须知道，对于某些患者，如果不进行积极的干预，症状（药物不良反应）可能会更加严重，病情会恶化。必须积极治疗纠正心肺功能紊乱和体温异常（发热）。通常建议使用赛哏定进行治疗，也可以使用其它药物。

6.7 其他的严重的不良反应

目前也有关于抗抑郁药物引起的比较少见，但可能危及患者生命安全的严重不良反应报道。至少有两篇关于米氮平引起粒细胞缺乏的文献报道。当发生溶血的时候，应该停止使用导致溶血发生的化学药物（抗抑郁药物）。抗抑郁药物的使用和患者出现痫性发作的风险增加有关，尤其是三环类抗抑郁药物和布普品（超过450mg/天），通过减少药物剂量可以减少痫性发生的风险。抗抑郁药物引起的锥体外系不良反应比较少见，比如：静坐不能，但是一旦出现，会使得患者的生活质量显著下降。SSRIs类抗抑郁药物会影响血小板的功能，导致患者出现胃肠道出血。使用5-羟色胺再摄取阻滞剂类的药物，导致出现胃肠道不良反应，而且还会使得血小板的功能出现障碍，尤其是患者如果同时服用抗凝药物，或者非甾体类的抗炎药物：阿司匹林，或者其它可能影响凝血的药物。非甾体类抗炎药物和抗抑郁药物连用可能会增加颅内出血的可能性。预防抗抑郁药物引起胃肠道出血的方法包括同时使用质子泵抑制剂或者组胺类H2受体抑制剂。

7. （故意或者偶然的）抗抑郁药物过量的处理

抗抑郁药物，尤其是传统的抗抑郁药，比如三环类抗抑郁药物（TCAs），在过量摄入的时候可能是致命的。在过量服用三环类抗抑郁药物的时候，可能会出现痫性发作，或者心律不齐。（一旦发生）病情出现快速恶化是常见的，严重的并发症或者死亡，往往在24小时内发生。新一代抗抑郁药物在药物不良反应方面比较安全。致命毒性指数（FTI），即每一百万个人中因为药物过量而死亡的数量，排名第一的是三环类抗抑郁药物（TCAs），去甲丙咪嗪之（FTI： 201），阿米替林（FTI： 38），单胺氧化酶抑制剂tranylcypromine（FTI ：44），文拉法辛（FTI 4.4），米氮平（FTI ：2.6），SSRIs类抗抑郁药物氟伏沙明（FTI ：1.5），舍曲林（FTI ：0.38）和氟西汀（FTI ：0.33）。

药物过量的处理方案和具体的抗抑郁药物有关，影响因素包括：药物在体内的代谢，半衰期，以及患者的个体因素，比如是否有其它药物和酒精过量。通常来说，需要积极实施医疗支持性措施。一线的治疗措施包括减少药物的胃肠道吸收，使用导泻药物或者是活性炭（吸附剂），过度通气对于三环类抗抑郁药物过量是有利的。个案报道显示，双碳酸钠有利于治疗文拉法辛药物过量，但是并未显示有利于其它的抗抑郁药物过量。可以通过气道保护和苯二氮卓类药物处理与抗抑郁药物过量相关的痫性发作。

8 结论

抗抑郁药物治疗可能与众多的风险有关，（处方医生）需要仔细的评估和监测。（处方医生）使用抗抑郁药物进行治疗需要兼顾并且平衡抗抑郁药物的带来风险和获益。通过遵循抗抑郁治疗指南推荐的安全监测，就可以在这些不良反应出现的时候，发现并且评估不良反应，最终最小化药物不良反应。恰当的处理（抗抑郁药物）不良反应，可以优化治疗方案。安全的处方抗抑郁药药物，应该建立在识别个体风险因素，以及全面的评估这些危险因素是如何和抗抑郁药物交互作用的，以及合并用药，和患者的其它因素。

致谢

无

表1 抗抑郁药物治疗推荐安全监测小结