美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)的共识报告

额外的临床考虑

年龄:老年糖尿病患者

2型糖尿病是一种加速生物衰老的模式。因此，2型糖尿病与身体机能下降有关，主要是骨骼肌功能障碍。2型糖尿病患者在中年时进行简单功能性锻炼的能力已被证明与一般人群中至少比他们大十岁的人一样。重要的是，这使2型糖尿病患者的身体功能受损和虚弱的风险很高，这反过来降低了生活质量，增加了医疗保健的使用。因此，虚弱越来越被认为是2型糖尿病的主要并发症，也是治疗的重要靶点[112,262]。

关于老年(>65岁)成人糖尿病患者的治疗的知情决定受到临床试验参与者代表性不足的限制。当对老年人进行研究时，来自诸如糖尿病和血管疾病的作用:Preterax和Diamicron MR对照评估(ADVANCE)等试验的分析表明，体质较弱的个体预后较差，从强化控制血糖水平和血压中获益较少[263]。然而，我们在选择改善结果的药物方面的信心有所提高，部分原因是监管部门要求将老年人纳入试验，以确定糖尿病新药的有效性和安全性[264,265]。例如，最近对11项大型结局试验的荟萃分析发现，在65岁及以上的老年人中，GLP-1 RA或SGLT2i治疗的心血管和/或肾脏结局获益与在整个试验人群中看到的效果一致[266]。因此，对于改善心血管和肾脏预后的药物选择的建议，对于老年人并无不同。高龄不应成为CVD已确定或高风险个体治疗的障碍。然而，对于体弱多病或有多种共病的人的药物选择可能需要修改安全性和耐受性。糖尿病患者也应该了解并能够在患病期间适当修改其处方药物的使用。虚弱与较差的预后相关，在体弱多病的个体中已经证明，强化降糖和降压治疗的效果会有所减弱[263]。在这类人群中，考虑取消药物处方以避免不必要的药物或与损害相关的药物，如低血糖和低血压，是很重要的。

糖耐量受损和/或空腹血糖受损和2型糖尿病的发生率在青少年和年轻人中显著增加，与肥胖的增加相一致[267]。据估计，在美国，现在有五分之一的青少年和四分之一的年轻人存在糖耐量受损和/或空腹血糖受损，这反过来又增加了发展为2型糖尿病、CKD和心血管并发症的风险[267]。少数族裔人群尤其受影响，在儿童和青少年时期新诊断的2型糖尿病病例中，有一半或更多发生在西班牙裔、非西班牙裔黑人、亚洲/太平洋岛民和美国印第安人人群中[268]。受影响的年轻人血糖水平的恶化速度更快，对糖尿病药物的反应减弱，糖尿病并发症的发生速度更快[269-273]。在糖耐量受损和/或空腹血糖受损和糖尿病的青少年和青壮年中发现的早期疾病发作、较高水平的高血糖以及多种心脏代谢危险因素，都有助于不良结局风险的增加[267]。大多数发展为2型糖尿病的儿童和青少年在青年期时会出现微血管并发症[274];此外，最近发现高血糖危机、急性心肌梗死、中风和下肢截肢的风险在5年内增加了25%，这在18-44岁的糖尿病患者中最为明显[275]。年轻的2型糖尿病患者应被视为并发症风险非常高的人群，并进行相应的治疗。可以考虑早期使用联合治疗，因为Vildagliptin联合二甲双胍早期治疗2型糖尿病的疗效(VERIFY)试验结果表明，在早发型(年龄<40岁)和晚发型糖尿病患者中，这种方法对血糖水平的影响优于二甲双胍单一治疗[276]。大多数关于健康行为干预、降血糖方法和药物对改善年轻糖尿病患者心血管和肾脏结局的有效性的证据了解甚少，因为在已完成的试验中，这一群体的登记人数非常有限[15]。在这一声明的范围之外，有关于在儿童中使用GLP-1 RA和SGLT2i的数据表明，它对血糖有好处;然而，这种效果的持久性以及对儿童和青壮年心肾结局的影响尚不清楚。

种族和民族

尽管特定人群受到糖尿病的影响不成比例，但他们在结果和其他试验中的代表性始终不足。对六项大型心血管和肾脏结果试验的荟萃分析发现，非白人参与者有

性别差异

对于有生育潜力的妇女，在开可能对胎儿产生不利影响的药物之前，应确保使用高效避孕措施，如长效可逆避孕(宫内节育器或孕酮植入)。糖尿病显著增加了男女发生心血管并发症的风险，心血管疾病是糖尿病女性和男性患者住院和死亡的主要原因[28,281]。在一般人群中，女性发生心血管事件的风险低于同龄男性;然而，这种血管保护或优势在患有2型糖尿病的女性中减弱[282,283]。事实上，由于2型糖尿病导致的CVD相对风险的增加，女性比男性更大[284-286]。尽管如此，在最近的糖尿病CVOTs中，女性的代表性仍然不足，仅占参与者的28.5% - 35.8%[287]。该分析还描述了与男性相比，女性心血管并发症的不同模式，以及女性心血管危险因素管理较差[287]。试验内分析和荟萃分析表明，SGLT2i和GLP-1 RA治疗的结果可能不存在性别差异[288,289]。应继续努力招募女性参加结果试验，并确定和解决糖尿病女性中可改变的心血管危险因素。

肥胖和与体重相关的共病，特别是NAFLD和NASH

有体重相关共病(如NAFLD、射血分数保留的HF或阻塞性睡眠呼吸暂停)的糖尿病患者的护理应包括旨在减轻体重的策略。2型糖尿病患者常伴有NAFLD，发展为更严重肝病阶段的风险增加，包括NASH、肝纤维化和肝硬化[290]。NASH患者2型糖尿病的管理应包括以减肥为目标的生活方式改变，包括对高危人群大力考虑药物和/或手术方法来减肥

虽然没有为此目的获得许可，但因此有人建议，有证据显示有益处的2型糖尿病患者应考虑使用吡格列酮和/或GLP-1 RA进行治疗[291,299]。虽然SGLT2i治疗也被证明可以降低NAFLD患者肝酶和肝脂肪含量升高的水平，但目前支持使用这类药物治疗NASH的证据较少[300-302]。NAFLD，特别是NASH，还与心血管并发症的风险增加有关;因此，NAFLD患者应评估其心血管风险因素，并设法将这种风险降至最低[303]。

根据不良事件报告，在两个SGLT2i cvot患者中，SGLT2i已被证明可减少阻塞性睡眠呼吸暂停的发生[304,305]。然而，尚不清楚这些试验中收集到的关于突发性阻塞性睡眠呼吸暂停的数据是否完整，也不清楚这种益处是否通过体重变化介导。

一致的建议

应向所有2型糖尿病患者提供参与正在进行的DSMES项目的机会。

提供者和卫生保健系统应优先提供以人为本的护理。