美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)的共识报告

SGLT2i最近在专门的HF结局试验中对HF患者进行了评估。在Empagliflozin对慢性心力衰竭和射血分数降低患者的结局试验(EMPEROR-Reduced)中，Empagliflozin降低了HF和射血分数降低患者的心血管死亡率或HHF的主要复合终点，而不考虑是否存在2型糖尿病(50%的参与者)[149]。值得注意的是，无论是否患有糖尿病，empagliflozin的这种有益作用在射血分数保留(>40%)的患者中始终明显，这在慢性心力衰竭和射血分数保留(EMPEROR-Preserved)患者的empagliflozin结局试验中得到了证明[151]。此外，Sotagliflozin对恶化心衰后2型糖尿病患者心血管事件的影响(SOLOIST- WHF)试验显示，在2型糖尿病和心衰恶化患者中，与安慰剂相比，无论射血分数如何，Sotagliflozin都减少了因心衰而因心血管疾病死亡或住院或急诊的总人数[150]。所有这些数据都证实了在HF患者中，SGLT2i对HF相关结果的有益药物类效应，而不考虑射血分数或糖尿病状态。

最后，在GLP-1 RA中，每周服用依哌肽对心血管结局的影响(振幅- o)试验显示，依哌肽对MACE和复合肾脏结局(肾功能下降或严重白蛋白尿)均有有益作用[247]。值得注意的是，一项探索性分析表明，依哌肽对MACE可能存在剂量-反应效应。在渗透微型泵皮下给药艾塞那肽的CVOT中(ITCA 650)

 在3-6个月的时间里，与安慰剂相比，ITCA 650在16个月的时间里对MACE产生中性作用[248]。这两项试验都招募了患有2型糖尿病且CVD风险已确定或较高的患

者。efpeglenatide和ITCA 650均未获得FDA或EMA的上市许可。如前所述，正在进行的SURPASS-CVOT试验中评估噻哌肽的心血管效应，杜拉鲁肽作为活性对照剂。

关于SGLT2i和GLP-1 RA联合治疗对结果的潜在益处的证据正在出现。对埃塞那肽心血管事件降低研究(EXSCEL)数据的事后分析表明，与单独使用EQW治疗相比，每周一次的埃塞那肽(EQW) +开标SGLT2i联合使用可降低全因死亡率并减弱eGFR的下降[244]。重要的是，amplitud - o试验的一项预先指定的探索性分析发现，在接受SGLT2i作为背景治疗的参与者(占试验总人群的15%)和未接受SGLT2i的参与者中，GLP- 1 RA治疗具有类似的益处[241]。

来自证据综合的结果

近期的心血管、肾脏和心衰结局试验已纳入评估SGLT2i或GLP-1 RA的最新荟萃分析，包括总体试验人群和临床相关亚组。对SGLT2i CVOTs的两两meta分析证实，与安慰剂相比，SGLT2i降低了总体人群的MACE、HHF和复合肾脏结局[142,249]。关于GLP-1 RA，一项相关cvot的meta分析显示，GLP-1 RA与安慰剂相比，对MACE及其单个成分(包括中风、HHF)和复合肾脏结局(包括严重白蛋白尿)具有有利作用[250,251]。然而，需要注意的是，对HHF的总体效果估计似乎是由阿比鲁肽和依哌格肽的cvot驱动的，这两种药物目前还不能用于临床。同样，对复合肾结局的总体效果估计最有可能是由GLP-1 RA对严重白蛋白尿的影响驱动的，而不是对硬肾终点的影响。值得注意的是，canagliflozin、dapagliflo- zin和empagliflozin对硬肾预后(包括慢性透析和肾移植)的有益肾脏作用也很明显[252]。当分别分析MACE的单个成分时，GLP-1 RA降低了所有三种结果，对中风、心血管死亡和心肌梗死的影响更为显著[253,254]。相反，SGLT2i虽然减少了心血管死亡，但对中风的影响是中性的[142,255]。

由于缺乏关注的rct，数据支持亚组选择的适用性受到了质疑比较数据有效性

虽然cvot和两两荟萃分析可以推断出新型降糖疗法的总体疗效和安全性，但它们都没有直接比较SGLT2i和GLP-1 RA。然而，在最近的三项网络meta分析中评估了这两类药物的比较有效性，结果发现，在2型糖尿病患者中，SGLT2i在降低HHF和复合肾脏预后方面优于GLP-1 RA，而GLP-1 RA似乎在降低中风风险方面更有效[223,259,260]。在死亡率和其他心血管结局方面，两种药物类别之间没有明显的重要差异。这些结论得到了来自美国一项基于人群的大型队列研究的观察数据的进一步支持，该研究显示，在CVD患者中，SGLT2i与GLP-1 RA相比降低了HHF (HR 0.71;95% CI 0.64, 0.79)和无CVD的人群(HR 0.69;95% ci 0.56, 0.81)。两类药物在死亡率和其他心血管结局方面的差异在临床上并不重要[261]。

就单个SGLT2i和GLP-1类RA之间的差异而言，选择应基于特定国家的标签指征以及考虑到类内异质性的疗效、安全性和疗效的数据。目前尚无针对心血管风险较低的2型糖尿病患者的CVOT。在心血管风险低的人群中，降糖药物作为心血管初级预防的效果可以从以下方面做出一些推论网络荟萃分析表明，没有药物或药物类别对糖尿病低风险个体的心血管事件有显著的有益作用[223,259]。