指南解读

DOI：10.19538/j.fk2018030109

美国妇产科医师学会“胎膜早破指南2018版”解读

刘騱遥，漆洪波

关键词：美国妇产科医师学会；胎膜早破；指南

Keywords: ACOG；PROM；gudieline

中图分类号：R714.43 + 3 文献标志码：C

胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破（PROM）；其中，发生在妊娠 37 周前者称未足月胎膜早破（preterm PROM，PPROM）。在美国，早产约占所有孕产妇的12%，是围产期发病及死亡的主要原因；PPROM的发生率约为3%。PROM的诊断和治疗手段仍有争议，且处理方式主要取决于分娩风险与期待治疗风险（如感染、胎盘早剥、脐带意外）的权衡。2018 年美国妇产科医师学会（ACOG）针对PROM的管理，发布了第188号实践指南（以下简称ACOG指南），替代原第172号指南。主要更新了PROM的标准术语，并为足月PROM孕妇的最佳

管理提供了最新的循证支持。1 胎膜早破术语的更新为与国际最新术语统一，本指南的标题（即PROM 的标准术语）已改为“prelabor rupture ofmembranes”［1］ 。解读：ACOG实践指南第172号标题为“prema⁃ture rupture of membranes”，该术语现今仅指未足月

PROM，即“preterm prelabor rupture of membranes”。2 胎膜早破的危险因素导致PROM的原因很多，足月PROM可由胎膜的正常生理薄弱以及子宫收缩产生的剪切力综合导致，而PPROM则可能是由多种病理机制单独或协同作用导致。解读：PPROM通常与羊膜腔内感染相关，尤其是在孕龄较小的情况下［2］ ；前次PPROM病史是此次妊娠PPROM或早产的主要危险因素［3］ 。其他危险因素包括宫颈管长度缩短、中晚孕期出血、BMI低、社会经济地位低、吸烟以及违禁药物使用等等［4-7］ 。

3 胎膜早破的诊断大多数PROM可根据病史和体格检查确诊，检查应尽可能减少感染的风险。胎膜破裂的临床诊断为羊水经阴道流出、阴道液pH值呈碱性；或阴道液涂片干燥后镜检，显微镜下出现羊齿状结晶。除上述方法外，其他检查也可辅助诊断。解读：宫颈指检（双合诊）诊断PROM并不比窥阴器检查准确，且感染风险增加，故应尽量避免，除非孕妇处于分娩活跃期或即将分娩［8］ 。窥阴器检查对宫颈病变或脐带脱垂的诊断有帮助，同时可评估宫颈的扩张和颈管的消失程度，并采集宫颈分泌物用于病原体培养。阴道分泌物的 pH 值正常为 4.5~6.0，羊水为7.1~7.3。阴道液被血液、精液、碱性消毒剂污染时或在细菌性阴道病的情况下，可能会出现假阳性结果。另外，若胎膜破裂时间长、残余羊水量少，则可能会出现假阴性结果。超声检查羊水量是一种有用的辅助手段，但不能确诊。胎儿纤维连接蛋白测定是一种敏感性的检查，但不具特异性。目前上市的有几种羊水生物标志物检测试剂盒，对PROM的诊断具有高度敏感性；然而在胎膜完整、有临产表现的孕妇中，其假阳性率较高，仅用于辅助诊断。如果在全评估后仍不能确诊，可在超声引导下经腹滴注靛蓝胭脂红染料，若见棉塞或衬垫被阴道流出液蓝染，则明确PROM的诊断。

4 胎膜早破的管理

4.1 足月胎膜早破的管理 妊娠≥37周的PROM孕妇，如未出现自发性临产，无阴道分娩禁忌证，应进行引产（B级证据）。解读：足月PROM的发生率约为8%，容易自发性临产。一项大规模的随机试验中，50%的足月PROM孕妇从破膜到分娩的潜伏期为33h，95%的

足月PROM孕妇在破膜后94~107h内临产（取决于缩宫素和前列腺素制剂的使用）［9］ 。足月PROM孕妇最严重的并发症是羊膜腔感染，其风险随胎膜破裂时间延长而增加。一项纳入23个随机对照试验（8615名孕妇）的荟萃分析发现，引产在不增加剖宫产或阴道助产

率的情况下，缩短了破膜到分娩的潜伏期，减少了绒毛膜羊膜炎或（和）子宫内膜炎的发生，降低了新生儿重症监护室（NICU）的入住率［10］ 。与期待治疗相比，孕妇对引产的接受度更高［9］ 。前列腺素制剂与缩宫素的引产效果相似，但前列腺素制剂引产时绒毛膜羊膜炎的发生率更高 ［9］ 。机械性地促宫颈成熟，如 Foley 尿管用于PROM孕妇的引产，需要考虑到其增加感染的可能，没有足够的数据支持作为首选。因此，足月PROM者一般使用缩宫素滴注引产。缩宫素引产时，在诊断引产失败并行剖宫产结束分娩前，应给予足够的宫缩时间（至少12~18h），期待产程进展到活跃期［11-13］ 。

拒绝引产的孕妇，需要明确孕妇和胎儿宫内状况良好，同时充分告知PROM时间过长带来的风险，方可进行期待观察。

4.2 未足月胎膜早破的管理

4.2.1 终止妊娠的时机 妊娠＜34周的PROM孕妇，如果母胎不存在期待治疗的禁忌证，应采取期待治疗（A级证据）。妊娠≥34周，推荐所有胎膜破裂的孕妇终止妊娠（B级证据）。

解读：ACOG指南指出，PROM发生后，出现胎儿宫内状况不良、临床绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥是终止妊娠的明确指征。此外，是否考虑期待治疗主要取决于孕周。PROM的处理方案见表1

PPROM 孕周越小，宫内感染的发生率越［2］ 。而远足月的PROM胎儿最主要的风险是早

产儿相关并发症，如呼吸窘迫综合征、脓毒血症、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎。PPROM并发宫内感染时会增加胎儿神经系统损伤的风险

［14］ ，远足月的 PROM 还会增加新生儿脑白质损伤的风险［15］ 。近期的两项随机对照试验纳入 736 例妊娠34~37周的PROM孕妇，进行引产与期待治疗的效果比较，结果表明：引产并没有显著降低新生儿败血症的发生率（妊娠 34 周时为 2.7%，37 周时为

4.1%，RR=0.66，95%CI 0.3~1.5）；但引产能显著降低绒毛膜羊膜炎的风险（34周时为1.6%，37周时为5.3%，RR=0.31，95%CI 0.1~0.8）［16-17］ 。4.2.2 宫缩抑制剂的使用 宫缩抑制剂并不能延长PPROM的潜伏期，改善新生儿结局。因此，不建议长时间使用宫缩抑制剂（B级证据）。解读：对于PPROM，宫缩抑制剂的价值不确定［18］ 。PPROM的宫缩常常是由于感染引起的，如果一味地使用宫缩抑制剂延长孕周，反而增加了感染的发生率，不利于新生儿结局，故不建议在期待过程中长期应用宫缩抑制剂。使用宫缩抑制剂可以短期（48~72h）延长孕周，希望保证促肺成熟治疗的完成，但并不能改善围产儿的预后，反而可能增加绒毛膜羊膜炎发生的风险。

4.2.3 糖皮质激素的使用 孕周在24~34周（甚至早至妊娠23周），7d内有早产风险的孕妇，推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗（A级证据）。解读：Cochrane的荟萃分析显示，所有早产孕妇应常规给予单疗程产前糖皮质激素治疗［19］ 。最近的数据表明，34~36 +6 周（足月早产）使用倍他米松降低了新生儿呼吸系统疾病的发生率［20］ 。虽然没有进行亚组分析，但约20%的研究对象存在未足月PROM。PPROM患者可以从倍他米松治疗中获益，但是由于研究设计排除了孕早期接受过糖皮质激素治疗的患者，因此尚不清楚第2个疗程的倍他米松是否对近足月早产有益。目前还没有证据支持在胎儿可存活前使用糖皮质激素。每周使用糖皮质激素与低出生体重和头围小有关，故不推荐此方案［21-23］ 。任何孕周的

PROM孕妇是否可紧急使用1个疗程的糖皮质激素，仍然存在争议，没有足够的证据来支持或反对。

4.2.4 硫酸镁作为神经保护剂的使用 妊娠＜32周的PROM孕妇，有早产风险时，应考虑使用硫酸镁进行胎儿神经保护（A级证据）。解读：随机对照试验表明，妊娠＜32 周的

PROM孕妇，应给予硫酸镁进行胎儿神经保护，以降低早产儿将来发生脑瘫的风险（RR=0.7195%CI 0.55~0.91）［24］ 。应根据医院和科室的情况制定统一具体的使用方案，包括纳入标准、治疗方案、合用宫缩抑制剂以及如何监测等。

4.2.5 抗生素的使用 ＜34周的PROM孕妇，期待治疗期间建议给予氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注，随后口服阿莫西林和红霉素，疗程为7d（A级证据）。无论之前是否进行过抗B族链球菌的治疗，未足月PROM胎儿可存活时，产时应预防GBS的垂直传播（A级证据）。

解读：广谱抗生素的使用可延长孕周，减少母胎感染，并降低早产儿相关并发症的发生率

［25-27］ 。使用的方案为：静脉滴注氨苄西林（2g/6h）和红霉素（250mg/6h）共48h，后口服阿莫西林（250mg/8h）和红霉素（333mg/8h）［27］ 。阿莫西林-克拉维酸复

合制剂的使用可增加坏死性小肠结肠炎的发生率［25-26］ ，不推荐使用。对于β-内酰胺类抗生素过敏的孕妇，可给予红霉素替代治疗。4.2.6 未足月胎膜早破的院外治疗 因难以保其安全性，不推荐胎儿可存活的未足月PROM孕妇进行院外观察（C级证据）。解读：两项小样本的随机对照试验比较了PPROM孕妇的住院治疗和家庭观察的结局，两组的结局未见差异［28-29］ 。但是由于未足月PROM者需要严密的监测，包括确定有无绒毛膜羊膜炎和胎儿宫内状况等，建议胎儿可存活的PROM孕妇住院监测母胎情况。

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（2018-01-10收稿