12. 对于没有吻合口漏临床证据的低风险结直肠吻合术患者，可以早期关闭保护性回肠造口。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B

临时回肠造口术可有效降低各种临床情况下吻合口并发症的严重程度。长期造口可出现造口相关并发症，如脱垂、疝气、脱水和皮肤相关问题。三项充分有力的随机对照试验评估了低位直肠吻合患者早期和晚期回肠造口闭合的结果。重要的是要认识到有关早期关闭 (EC) 的数据是新的和正在出现的，并且该建议随后可能会改变未决的新临床数据。

在一项研究中，186 名患者在术后第 7 天被随机分配到第 8 天的 EC 或第 60 天的晚期闭合 (LC) LC组接受术前放疗。90 天内没有死亡，EC 组和 LC 组的总体发病率相同（31% 对 38%；p = 0.254）。总体手术并发症（两组均为 15%）和再次手术需要（两组均为 8%）相似，但 EC 后伤口并发症更常见（19% 对 5%；p = 0.007），而小肠梗阻（ 3% 对 16%；p = 0.002）和医疗并发症（5% 对 15%；p= 0.02) 更常见于 LC。两组在 90 天时的功能结果相同。值得注意的是，EC 组 5 例患者发生肠皮瘘，而 LC 组 1 例患者发生，但未报告p值，所有这些患者均进行了保守治疗。¹⁴⁹

最近的一项多中心 RCT 评估了 112 例低位直肠吻合术患者的 EC（首次手术后 8-13 天关闭，n = 55）与 LC（首次手术后关闭 > 12 周，n = 57）的比较，没有术后并发症的临床症状和正常的 CT 扫描或 FE 或两者兼而有之。EC 组从初次手术到闭合的中位时间为 11 天，LC 组为 148 天。EC组在指数手术后12个月内的平均并发症数量显着低于对照组（p <0.001）。¹⁵⁰对这些患者的后续调查表明，在 3、6 或 12 个月时，各组之间的健康相关生活质量问卷评分没有临床显着差异。¹⁵¹使用敏感性分析并考虑协议规定的检查，研究人员证明了 EC 的每位患者平均成本的总体差异为 3608 美元（美元）（p = 0.02）。在这项分析中，主要的成本因素是再手术、再入院和内镜检查。¹⁵²

在最近的随机试验中，Elsner 等人¹⁵³报道了接受结直肠吻合术的开放性低位前切除术患者的 EC。该研究包括EC组37例患者（2周）和LC组34例患者（12周），所有患者均接受了术前CE检查和直肠指检。出于安全考虑，该研究提前结束，37 名 EC 患者中有 10 名造口关闭失败。值得注意的是，86% 的 EC 患者进行了结肠导管横向成形术以改善其术后功能，吻合口的平均距离为距肛缘 3 cm。在本意向治疗分析中，EC 组中所有在回肠造口术关闭前（4/37）出现吻合口裂开的患者都被分配到 EC 组。其余 6 例 EC 失败患者中，3 例结直肠吻合口漏出，¹⁵³在一项 6 项研究的荟萃分析中，比较了 EC（定义为 6 周内关闭，n = 269）与 LC（定义为 6 周后关闭，n = 259），主要并发症的发生率（5.2% 对 3.6%）和两组的吻合口漏（3.3% vs 3.5%）相似。¹⁵⁴这些结果证实了对 4 项研究（包括 142 名患者）的早期荟萃分析的结果。¹⁵⁵

由于 EC 组并发症增加，在期中分析后早期（7-12 天）与晚期（8 周或更长）回肠造口闭合与 IPAA 的多中心随机试验被关闭。EC 组的综合并发症指数中位数为 14.8，而 LC 组为 0（p = 0.02）。¹⁵⁶

总的来说，早期保护性造口闭合的数据是新的和新兴的。早期回肠造口术关闭似乎是高风险病例的禁忌症，例如结肠肛门吻合术与横向结肠成形术或 IPAA。随着新的临床证据的出现，该建议可能会发生变化。

13. 回肠造口环闭合可以使用钉合或手缝技术进行。推荐等级：基于高质量证据的强烈推荐，1A

四项随机对照试验比较了闭合回肠造口术的缝合技术和手工缝合技术。^157-160总的来说，所有试验的结果是相同的，在手工缝制组中，术后肠梗阻的风险更高，手术时间更长。¹⁶¹在 1 项 RCT 中，HASTA 试验纳入了 27 个中心的 337 名患者，10.3% 的缝合患者和 16.6% 的手工缝合患者出现术后肠梗阻 ( p = 0.10)，3% 的缝合患者和 1.8%的手工缝制患者出现吻合口漏 ( p = 0.46)。¹⁵⁷在该试验中，缝合组的手术时间显着缩短了 15 分钟（p < 0.001）。¹⁵⁷几项观察性研究表明吻合口的逆转与住院时间缩短之间存在关联。然而，必须考虑这些研究中存在选择偏倚的可能性。^162–164一项对 15 项研究（3406 例手工缝合和 1511 例吻合口反转）的 4917 名患者进行的荟萃分析报告了 2 组患者的相似吻合口漏发生率（2.9% 对 2.0%），并且小肠梗阻的发生率更高。手工缝制组与装订组相比（7% 对 5.5%；p = 0.01）。¹⁶⁵大型荟萃分析的添加导致升级为 1A 推荐。对于在回肠肛门吻合术后进行回肠造口闭合的患者，一些外科医生建议进行手工缝合回肠造口闭合，因为这样可以避免因需要重做回肠肛门吻合术而因吻合吻合而导致的管腔和钉线变宽。

14. 可行时应进行造口部位皮肤近似，荷包皮肤闭合与其他技术相比具有优势。推荐等级：基于高质量证据的强烈推荐，1A

传统上，由于 SSI 的风险高达 41%，造口闭合伤口保持开放并通过二次意图愈合。^166-170尽管如此，许多外科医生会部分或完全闭合皮肤，以避免需要长时间的伤口护理。闭合技术包括初级闭合、延迟初级闭合、次级闭合、负压伤口治疗、结合引流管的闭合和荷包闭合。

在一项对 20 项研究（6 项 RCT 和 14 项观察性研究）的荟萃分析中，包括 1812 名接受造口术逆转的患者（826 例荷包闭合与 986 例初次闭合），荷包闭合患者的 SSI 发生率显着降低（3.1 %) 与主要闭合 (20.2%; OR, 0.14; 95% CI, 0.09–0.21)。两组的住院时间、疝气发生率和手术时间相似。¹⁷⁰仅包括 6 项 RCT 的亚组分析证实了这些结果。在另一项对来自 4 项 RCT 的 319 名患者的系统评价中，比较了荷包闭合与一期闭合，¹⁷¹研究组之间的切口疝发生率、住院时间或手术时间没有显着差异。然而，荷包闭合的患者对其美容结果的满意度更高（标准均数差，0.7；95% CI，0.13-1.27），SSI 发生率显着降低（风险差，–0.25；95% CI，- 0.36 至 -0.15）。^172–175考虑到文献的汇总，该建议已从 2015 年 CPG 中的 1B 建议升级为 1A 建议。

15. 微创 Hartmann 逆转是开放逆转的安全替代方案。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B

尽管使用结直肠吻合术进行 Hartmann 逆转¹⁷⁶具有高风险特征，但已经为该手术描述了多种微创选择，包括机器人辅助闭合以及单端口和多端口腹腔镜检查。^177–180尽管没有随机试验比较开放式 Hartmann 逆转 (OHR) 与腹腔镜 Hartmann 逆转 (LHR)，但观察性研究已经证明了腹腔镜技术在这种情况下的安全性。^181 , 182一项国家手术质量改进计划研究评估了 2005 年至 2014 年间接受 OHR 或 LHR 的患者，结果表明腹腔镜方法的使用每年增加 2.8%，同时开腹手术的比例从 100% 下降到 74.2%。¹⁸³在这项研究中，腹腔镜结肠造口术逆转患者的并发症少于开放手术患者（OR，0.56；95% CI，0.50-0.63；p< 0.001）和更短的住院时间（平均变化，-1.77 天；p< 0.001)。对来自 26 项研究的 13,740 名患者进行的荟萃分析比较了 MIS（n = 3170）和 OHR（10,570 名患者）。¹⁸⁴虽然总体转化率为 17%，但 LHR 的术后发病率显着降低（18.5% 对 29.3%；OR，0.43；p< 0.001）。此外，接受 LHR 的患者吻合口漏更少（2.6% 对 4.6%；OR，0.58；p< 0.001），术后住院时间显着缩短（-3.72 平均天数；p< 0.001)。这些结果已在其他评论中得到复制，这表明 LHR 在总体发病率、伤口感染、术后肠梗阻和住院时间方面的短期并发症少于 OHR。¹⁸⁵尽管这些数据支持腹腔镜手术在外科医生经验丰富的中心的安全性和实用性，但重要的是要注意这些观察性研究中可能存在选择偏倚。鉴于自 2015 年 CPG（大型荟萃分析和国家手术质量改进计划研究）以来可获得的额外证据，该建议从 1C 升级为 1B 建议。

造口旁疝

16. 造口旁疝修复通常应使用网片加固。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C

尽管美国每年进行的 PSH 修复次数显着增加，从 1998 年的 4150 次增加到 2011 年的 7623 次，但¹⁸⁶没有比较 PSH 修复方法的 RCT。在 PSH 修复中常规使用网片是基于多项回顾性观察研究，这些研究表明初次缝合修复的疝复发率很高（46%–78%）。¹⁸⁷对 30 项观察性研究的系统评价得出结论，PSH 的初次缝合修复与 69.4% 的疝复发风险相关。¹⁸⁷

在美国疝气协会质量合作组织的一项研究中，94% 的 PSH 修复使用了网片，最常用的网片是永久性合成网片。总体而言，只有 21% 的维修是使用 MIS 方法进行的。¹⁸⁸另一项对 9 家芬兰医院 235 次 PSH 修复的回顾性研究报告称，90% 的病例使用了网片。¹⁸⁹对 469 名接受了 PSH 网片修复的患者的荟萃分析评估了永久性合成网片的安全性。在这项研究中，总体术后发病率为 24.9%，最常见的并发症是 SSI，见于 3.8% 的患者（95% CI，2.3-5.7）。1.7% 的患者（95% CI，0.7-3.1）观察到网状感染，1.7% 的患者也发生了需要再次手术的梗阻（95% CI，0.7-3.0）。¹⁹⁰

已在 PSH 修复环境中评估了生物网片，但没有研究以随机方式比较合成和生物网片。在对 4 项回顾性研究的系统评价中，共 57 名使用生物网片的 PSH 修复患者，15.7% 的患者出现复发性疝气，26.2% 的患者出现伤口相关并发症。¹⁹¹一项回顾性研究评估了 58 名接受生物网片修复 PSH 的患者，结果显示，在中位 3.8 年的随访中，复发率为 18%。¹⁹²一般来说，生物网不应该被认为是选择性 PSH 修复合成网的更好替代品。¹⁹³

关于何时应重新安置造口尚无共识，也没有文献可以指导这一决定。当很明显将造口保持在其当前位置存在问题时，重新定位通常作为患者和医生之间的共同决定发生。例如，在设置大疝囊时，覆盖的皮肤可能不够健康，或者可能已经伸展到造口术器具粘附可能存在问题的程度；因此，造口搬迁可能是必要的。随着体重的增加或减轻，患者的身体习惯可能随着时间的推移而发生变化，因此搬迁成为首选。不管是什么原因，重新安置造口与形成疝气的风险相同，需要就预期结果向患者提供咨询。^194–196

17. 可以对选定的患者进行微创造口旁疝修补术。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C

没有 RCT 比较 MIS 方法与开放式 PSH 修复。然而，许多观察性研究已经确定了腹腔镜网状 PSH 修复程序的可行性，并报告了两种方法之间相似的复发率。^{190 , 197–201}技术的选择受许多因素的影响。开放式手术更适合疝缺损较大的患者以及造口被拆除、再成熟或重新定位的患者。外科医生的经验和不断增加的病例量有利于 MIS 方法。¹⁸⁸ MIS 技术的使用似乎随着时间的推移而增加，一项回顾性多中心研究显示选择性 PSH 修复的利用率为 75%。¹⁸⁹在一项对 62 名患者进行的回顾性研究中，比较了开放（n = 31）与腹腔镜（n = 31）方法，腹腔镜手术后疝修补术、手术时间（p < 0.001）和中位住院时间更短（3 比 7天；p < 0.001)。在这项研究中，两组的总体伤口并发症、其他并发症以及再次手术或再入院的需要相似。然而，对腹腔镜队列患者的长期随访显示，疝复发的时间明显更长。²⁰²

PSH 修复最常见的 MIS 技术是改良的 Sugarbaker 技术和锁孔技术，可以使用 1 或 2 块网格（三明治技术）来完成。在 Sugarbaker 型修复中，将一张完整的网片作为垫层放置，造口肢体从网片下方离开腹壁缺损的侧面。锁孔或狭缝网技术使用 1 或 2 块（夹层——筋膜上方和下方的一块网）网带切开孔，以便造口肢通过，因为它进入腹壁。在一项前瞻性随机研究中，腹腔镜锁孔术后复发率为 35.9%，Sugarbaker 为 21.5%，夹心技术为 13.5%。¹⁸⁹与复发相关的问题已在几项回顾性研究中得到证实，这些研究表明，与 Sugarbaker 技术（0%-15.4%）相比，锁孔技术（58%-72.7%）后疝气复发率显着更高。^203 , 204但是，狭缝网片组患者的平均随访时间是 Sugarbaker 组的两倍以上。²⁰³一项荟萃分析检查了 15 项研究（共 469 名患者）的汇总数据，显示腹腔镜 Sugarbaker 方法后 PSH 复发率为 10.2%（95% CI，3.9-19.0），而腹腔镜 Sugarbaker 方法的复发率为 27.9%（95% CI， 12.3–46.9) 用于锁孔方法。¹⁹⁰在最近的一项回顾性研究中，评估了锁孔技术（74 名患者，使用 2 层聚丙烯和聚四氟乙烯网片，带有自切缝）或 Sugarbaker 技术（61 名患者，使用涂层聚丙烯网片）的长期结果) 在匙孔组 (7%) 中显示 5 次复发，在 Sugarbaker 组中显示 6 次复发 (10%)。锁孔术后 6 例患者 (8%) 和 Sugarbaker 修复术后 6 例患者 (10%) 发生了与网片相关的晚期并发症。²⁰⁵