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美国指南；造口术围手术期管理之二

2022-10-5 11:12| 发布者: libingccmb| 查看: 418| 评论: 0

摘要: 美国指南；造口术围手术期管理之二6. 如果可能，回肠造口和结肠造口都应设计成突出皮肤表面以上。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C手术技术会影响与造口相关的发病率，尤其是造口高度已被报道为并发症的可改 ...

美国指南；造口术围手术期管理之二

6. 如果可能，回肠造口和结肠造口都应设计成突出皮肤表面以上。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C

手术技术会影响与造口相关的发病率，尤其是造口高度已被报道为并发症的可改变风险因素。⁹^,¹⁰^,⁸³^,⁸⁴在一份对 192 名造口患者的报告中，52 名 (27.1%) 被确定为有问题的造口；造口有问题的重要风险因素包括结肠造口、造口高度短、BMI 较高、紧急手术和缺乏术前部位标记。在这项研究中，有问题的造口患者与住院时间显着延长和需要增加门诊护理有关。¹⁰另一项对 279 名接受回肠袢造口术的患者进行的回顾性研究发现，手术技术会影响造口旁皮炎、皮肤黏膜分离、造口回缩和造口脱垂的发生率。⁸⁵在这项研究中，与造口皮炎相关的是传出造口肢体的高度，而不是近端肢体的高度，而大多数其他研究表明，造口突出高度与患有问题的造口术。⁹^,⁵⁷

一般来说，回肠造口应突出皮肤表面至少 2 厘米，而结肠造口应突出至少 1 厘米。⁸⁶然而，人们承认这种突出程度并非在所有临床情况下都是可能的。对于腹壁较厚、肠系膜缩短、肥胖、克罗恩病或神经内分泌或硬纤维瘤的患者，可能难以成熟具有理想造口高度的造口。尽管如此，在技术上可行的情况下，外科医生应避免创建与皮肤齐平的造口。可用于增加造口长度的技术包括选择性肠系膜血管结扎、“末端环”造口以及选择肥胖患者的上腹部部位。

7. 在非肥胖患者中，回肠造口术时无需常规使用支撑杆。推荐等级：基于高质量证据的强烈推荐，1A

2006 年，一项小型 RCT 比较了采用刚性桥与无桥的回肠造口，结果表明造口回缩率没有显着差异。⁸⁷从那时起，又有 3 项随机对照试验和 2 项队列研究评估了支撑棒在回肠造口^88-90和结肠造口中的使用。⁹¹^,⁹²这些研究的荟萃分析包括 1131 名有袢造口的患者（569 名患者有支撑杆），发现造口回缩率没有差异（OR，0.65；95% CI，0.32-1.32）；然而，使用支撑杆的患者造口坏死、造口周围皮炎和皮肤黏膜分离的发生率明显较高。重要的是，没有研究专门评估支撑棒在肥胖患者中的效用，上述研究中的平均 BMI 范围为 19.5 至 26.2 kg/m ²。如果使用支撑杆，小型观察性研究表明，柔性版本，例如红色橡胶导管，可能更容易安装和更换造口器具。^93–95考虑到目前可用的证据，该建议自 2015 年 CPG 以来已进行了修订，其重点是支撑杆的物理特性。

8. 不建议在造口术时常规使用预防性网片预防造口旁疝。推荐等级：基于高质量证据的弱推荐，2A

PSH 的高发生率导致许多外科医生在造口时放置网状加固物作为潜在的预防措施。以前的系统评价表明，预防性网片可以降低 PSH 率，并且这种方法被证明具有成本效益。^96–105 2017 年发表的一项针对 7 项 RCT 的荟萃分析（包括 432 名患者）发现，在造口时植入网片可降低临床检测到的 PSH（10.8% 对 32.4%；p = 0.001）和放射学检测到的 PSH（ 34.6% 对 55.3%；p = 0.01)，而不增加造口相关并发症的发生率。¹⁰⁰然而，2019 年的一项研究将 240 名患者随机分配到轻质聚丙烯垫层网片组，而不是在永久末端结肠造口术时不使用网片组，发现两组临床诊断 PSH 或 CT 扫描诊断 PSH 的比率在 1 - 年随访。¹⁰⁶在这项研究中，各组之间的围手术期并发症没有显着差异。2020 年的一项试验将 200 名患者随机分组，以在肌肉后间隙使用或不使用合成轻质单丝网来结束结肠造口术，并发现 24 个月时 PSH 的发生率（28% 对 31%）没有显着差异。¹⁰⁷同样，本研究中与造口相关的并发症没有差异。2021 年的一项试验将 209 名接受末端结肠造口术的患者随机分配到使用十字形切口（标准做法，n = 74），这是一个用透热疗法制成的圆形筋膜切口，目标直径为肠宽的 50%（n = 72），或在子层位置（n = 63）的预防性合成部分可吸收网。在本研究中，各组之间关于 PSH 率的差异无统计学意义。然而，增加年龄和 BMI 与 PSH 相关。¹⁰⁸

对 7 项研究的荟萃分析评估了在结肠造口形成时使用网片来预防 PSH ¹⁰⁹ ，发现在 1 年的随访中网片植入没有统计学上的显着益处。在一项 11 项研究的荟萃分析中，预防性网片降低了临床（OR，0.27；95% CI，0.12-0.61）和放射学（OR，0.39；95% CI，0.24-0.65）PSH 的发生率。至少 12 个月的随访。然而，仅包括低偏倚风险研究的敏感性分析显示，预防性网片在预防 PSH 方面没有显着益处。¹¹⁰

2015 年对 70 名接受或不使用腹膜内双组件高嵌网片的患者进行的随机试验表明，网片并未显着降低放射学检测到的 PSH 风险，但网片修复与显着降低临床检测到 PSH 的风险相关（14.3% 对 32.3%；p = 0.04）。¹¹¹该试验的长期随访发表于 2020 年，包括原始网状组 35 名患者中的 20 名和原始对照组 35 名患者中的 15 名，中位随访时间为 65 个月。放射学检测到的 PSH（45% 对 58.3%，p = 0.72）和临床可检测到的 PSH（20% 对 33.3%，p= 0.45) 两组相同。有趣的是，网片组 35 名患者中只有 1 名（2.7%）和对照组 35 名患者中有 6 名（17.1%）在长期随访期间接受了 PSH 修复（p = 0.03）。¹¹²考虑到目前可用的证据，其中包括 2 项额外的 RCT，该建议已从 2015 年 CPG 更改。对于弱推荐，考虑了所使用的干预措施、材料和手术方法的异质性。

9. 末端结肠造口的腹膜外隧道可降低造口旁疝的风险。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B

已提出末端结肠造口术的腹膜外隧道作为降低 PSH 风险的技术。^113–116在对 10 项研究（2 项 RCT 和 8 项回顾性研究）的荟萃分析中，包括 347 名腹膜外结肠造口术患者和 701 名常规结肠造口术患者，Kroese 等人¹¹⁷报告说，腹膜外隧道与显着降低的 PSH 率相关（ 6.3% 对 17.8%；p < 0.001）和显着降低造口脱垂率（1.1% 对 7.3%；p = 0.01）。在这项研究中，各组之间的并发症发生率没有差异。¹¹⁷鉴于证据，该建议从 2015 年 CPG 中的 2C 升级为 2B。

10. 通过围手术期临床护理途径管理新回肠造口术患者可能会降低再次入院的风险。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B

回肠造口术后并发症很常见，发病率高达 30%。在接受新回肠造口术的患者中，脱水是高达 40% 的患者发病的最常见原因，并且经常导致再次入院。^118–122为了降低脱水和再入院的风险，已经实施了各种围手术期护理途径，包括各种干预措施，例如教育和赋予患者权力、标准化出院标准、跟踪出院后的液体输入和输出、聘请访问护士服务、监测术后血清电解质，给予静脉内或口服水化，并利用远程医疗访问和出院后的早期随访。已证明通过围手术期临床护理途径管理患者可显着降低因脱水而导致的再入院率。^123–130一项回顾性研究比较了 232 名接受回肠造口术治疗的患者和 161 名未接受治疗的患者，报告显示 30 天再入院率显着降低（25.9% 对 35.4%；p = 0.04）以及因高产出和/或脱水导致的再入院率显着降低（ 3.9% 对 15.5%；p< 0.001) 在临床途径治疗的患者中。该途径的关键组成部分包括术前教育和教材、强调患者自我管理的住院患者参与、观察患者管理自己的造口术以及在来访护士的帮助下跟踪出院后的进出。一项对 79 名患者进行的随机对照试验发现，在术后 40 天内每天使用或不使用 1 L 等渗口服溶液治疗，发现对照组的再入院率显着更高（29% 对 10%；p = 0.001）。¹²⁶

同时，其他研究报告说，回肠造口术途径不会降低再入院率。¹²²^,¹³¹^,¹³²在一项包含 100 名接受回肠造口术教育和监测计划或接受常规术后护理的患者的 RCT 中，干预患者更可能需要门诊静脉输液（25% 对 6%；p = 0.008），并且有两组在再次入院（20.4% 对 19.6%；p = 1.0）、脱水再入院（8.2% 对 5.9%；p = 0.71）和发生急性肾功能衰竭的患者（10.2% 对 3.9%）方面没有差异; p= 0.26)。多变量分析发现，周末出院回家与再入院显着相关（OR，4.5；95% CI，1.2-16.9）。¹³³考虑到护理途径的异质性结果，根据之前 CPG 的中等质量证据，该建议从强降级为弱。

造口术关闭

11. 在没有临床怀疑吻合口裂开或狭窄的情况下，在关闭保护性造口之前可能不需要进行常规水溶性对比研究。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C

没有随机试验评估使用水溶性造影剂灌肠剂 (WSCE) 或在逆转保护性造口术之前对吻合口完整性的任何其他术前评估。尽管文献支持 WSCE 在检测吻合口漏中的敏感性和阳性预测价值，但一些研究质疑 WSCE 在常规临床实践中的效用。^{134–145 迪米特里欧}等人¹³⁴对 339 名低位盆腔吻合术后患者进行 WSCE，然后确定 24 名患者（7.1%）存在吻合口漏。在这些患者中，只有 29% 的患者在初次手术后的术后过程并不复杂，这表明在大多数情况下，外科医生可能会在临床上怀疑哪些患者的吻合口愈合不良风险最高。¹³⁴对 11 项研究的 1142 例造影剂灌肠剂 (CE) 的系统评价发现，CE 具有高特异性（95.4；95% CI，92.0–97.4）、阴性预测值（98.4；95% CI，97.4–99.1）、中等敏感性（79.9 ; 95% CI, 63.9–89.9) 和阳性预测值 (64.6; 95% CI, 55.5–72.9) 用于检测临床上显着的吻合口并发症，包括渗漏和狭窄。作者还证明了 CE 与临床检查结果之间的高度相关性 (96.7%)。本研究中用于临床评估的方法包括直肠指检、直肠镜检查、乙状结肠镜检查和麻醉下检查 (EUA)。在这些研究中，比较了 754 对检查，731 名患者 (96.7%) 的临床评估和 CE 一致。在 5.7% 的 CE 中发现了隐匿性放射学泄漏。¹³⁷

另一项荟萃分析比较了直肠癌患者在分流造口术关闭前的 CE 与内窥镜手术和直肠指检，包括来自 2 项前瞻性研究和 11 项回顾性研究的数据，包括 1903 名患者。分析表明，与对比剂相比，内窥镜程序和直肠指检的敏感性和特异性结果相同或更好。没有患者出现由 CE 描述但未通过直肠指检或内窥镜检查描述的吻合口漏。¹⁴³同样，在一项回顾性研究中，比较了 91 例低位盆腔吻合术患者在回肠造口术闭合前接受了柔性内窥镜检查 (FE) 与 100 例在逆转前同时接受了 FE 和对比评估 (CE) 的患者，在盆腔检出率方面没有显着差异组间吻合口漏（2.2% 对 1%）、吻合口狭窄（1.1% 对 6%）或术后吻合口并发症（4.4% 对 9%）。¹⁴⁶

在 IPAA 环境中发表的类似发现对术前储袋造影的常规使用提出了质疑。一项对 52 名无术后即刻并发症的储袋患者的回顾性研究评估了在 IPAA 后中位 14 周（范围，7-71 周）和回肠造口关闭当天的 EUA 进行的对比研究的患者。在这项研究中，1 名无症状患者 (2%) 在对比研究中证实存在吻合口漏，随后在 EUA 中得到证实，2 名患者 (3%) 的储袋造影正常，1 名有症状，1 名无症状，随后出现吻合口漏在 EUA 上展示。¹⁴⁷另一项研究评估了 61 名在回肠造口术闭合前接受 IPAA 的患者¹⁴⁸带有储袋造影和储袋镜检查。术前，所有 61 名患者的储袋造影和储袋镜检查均阴性，随后，回肠造口术被逆转。回肠造口闭合 14 个月后，一名患者出现袋状阴道瘘。双重评估的阴性预测值为98.4%。他们的组合没有改变诊断的准确性或对进一步的管理有任何影响。

12. 对于没有吻合口漏临床证据的低风险结直肠吻合术患者，可以早期关闭保护性回肠造口。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B

临时回肠造口术可有效降低各种临床情况下吻合口并发症的严重程度。长期造口可出现造口相关并发症，如脱垂、疝气、脱水和皮肤相关问题。三项充分有力的随机对照试验评估了低位直肠吻合患者早期和晚期回肠造口闭合的结果。重要的是要认识到有关早期关闭 (EC) 的数据是新的和正在出现的，并且该建议随后可能会改变未决的新临床数据。

在一项研究中，186 名患者在术后第 7 天被随机分配到第 8 天的 EC 或第 60 天的晚期闭合 (LC) LC组接受术前放疗。90 天内没有死亡，EC 组和 LC 组的总体发病率相同（31% 对 38%；p = 0.254）。总体手术并发症（两组均为 15%）和再次手术需要（两组均为 8%）相似，但 EC 后伤口并发症更常见（19% 对 5%；p = 0.007），而小肠梗阻（ 3% 对 16%；p = 0.002）和医疗并发症（5% 对 15%；p= 0.02) 更常见于 LC。两组在 90 天时的功能结果相同。值得注意的是，EC 组 5 例患者发生肠皮瘘，而 LC 组 1 例患者发生，但未报告p值，所有这些患者均进行了保守治疗。¹⁴⁹

最近的一项多中心 RCT 评估了 112 例低位直肠吻合术患者的 EC（首次手术后 8-13 天关闭，n = 55）与 LC（首次手术后关闭 > 12 周，n = 57）的比较，没有术后并发症的临床症状和正常的 CT 扫描或 FE 或两者兼而有之。EC 组从初次手术到闭合的中位时间为 11 天，LC 组为 148 天。EC组在指数手术后12个月内的平均并发症数量显着低于对照组（p <0.001）。¹⁵⁰对这些患者的后续调查表明，在 3、6 或 12 个月时，各组之间的健康相关生活质量问卷评分没有临床显着差异。¹⁵¹使用敏感性分析并考虑协议规定的检查，研究人员证明了 EC 的每位患者平均成本的总体差异为 3608 美元（美元）（p = 0.02）。在这项分析中，主要的成本因素是再手术、再入院和内镜检查。¹⁵²

在最近的随机试验中，Elsner 等人¹⁵³报道了接受结直肠吻合术的开放性低位前切除术患者的 EC。该研究包括EC组37例患者（2周）和LC组34例患者（12周），所有患者均接受了术前CE检查和直肠指检。出于安全考虑，该研究提前结束，37 名 EC 患者中有 10 名造口关闭失败。值得注意的是，86% 的 EC 患者进行了结肠导管横向成形术以改善其术后功能，吻合口的平均距离为距肛缘 3 cm。在本意向治疗分析中，EC 组中所有在回肠造口术关闭前（4/37）出现吻合口裂开的患者都被分配到 EC 组。其余 6 例 EC 失败患者中，3 例结直肠吻合口漏出，¹⁵³在一项 6 项研究的荟萃分析中，比较了 EC（定义为 6 周内关闭，n = 269）与 LC（定义为 6 周后关闭，n = 259），主要并发症的发生率（5.2% 对 3.6%）和两组的吻合口漏（3.3% vs 3.5%）相似。