围手术期管理

1. 进行择期造口术的患者应接受由伤口造口术和失禁护士等专业提供者进行的术前和术后造口术教育。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B

围手术期的造口教育已被证明可以减少住院时间、患者焦虑和造口周围并发症的发生率，同时提高患者自我报告的生活质量。^21-28一项将 42 名患者随机分配到造口术前或术后教学的强化术前教育计划的试验发现，术前教育缩短了住院时间（8 天 vs 10 天；p = 0.02），减少了出院后对计划外医疗保健干预的需求，减少了造口护理熟练程度的时间（5.5 天 vs 9 天；p < 0.001），并显着节省了成本。²¹其中一些发现在最近的一项回顾性研究中得到了复制，该研究将术前造口教育纳入强化康复护理途径，在这种情况下，术前教育仍然与住院时间长短相关（8 天 vs 9 天；p = 0.02 ）。²⁹一项对 68 项研究的荟萃分析报告称，在造口手术前缺乏造口部位标记和伤口造口术护士专家会诊是与造口相关并发症可能性增加相关的 6 个风险因素之一；其他风险因素包括年龄超过 65 岁、女性、BMI 超过 25 kg/m ²、糖尿病和腹部恶性肿瘤作为造口手术的根本原因。³⁰另一项回顾性研究评估了由经认证的伤口造口术和失禁护士 (WOCN) 领导的 2 小时术前造口教育课程对接受预期造口的结直肠手术患者的影响，并发现受过教育的患者 (n = 124) 经历了显着与未受过教育的患者相比，造口并发症更少（n = 94）。在这项研究中，研究组造口袋系统的渗漏较少，造口周围皮肤损伤较少（20% 对 45%；p = 0.002），但住院时间或 30 天再入院率没有改善。³¹

一项评估造口术患者的荟萃分析包括 38 项研究，并报告说，一些可改变的因素与改善生活质量有关，包括术前造口部位标记和教育（锻炼、家庭支持、社交网络的维护、精神和财务稳定性）也相关因素）。³²在一项针对 402 名患者的多中心前瞻性试验中，评估了专门造口护理对新造口患者健康相关生活质量的影响，在有专门造口护士的医院接受治疗的患者不太关心外观，并且更愿意清洁，更换和处置造口术器具。此外，研究患者报告的恐惧感降低、睡眠改善和整体健康状况更好。³³

2. 如果可能，应由经过培训的提供者在术前标记适当的潜在造口部位。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B

术前造口部位标记与减少术后造口和造口周围并发症以及改善患者的自我保健和医疗保健生活质量有关。在对 10 项研究（包括 2109 名患者）的系统评价中，术前造口部位标记与减少造口和造口周围并发症（早期和晚期）相关，包括脱垂、回缩、坏死、皮肤并发症（OR，0.52；95% CI，0.42-0.64 ) 和疝气 (OR, 0.25; 95% CI, 0.09–0.71)。³⁴另一项对 20 项研究的系统评价发现，术前造口部位标记与并发症发生率的降低（OR，0.47；95% CI，0.36-0.62）、自我护理缺陷的改善（OR，0.34；95% CI，0.18）相关–0.64），并提高与健康相关的生活质量（标准化平均差，1.05；95% CI，0.70–1.40）。³⁵

尽管由经过认证的造口护士进行部位标记被认为是理想的，但其他训练有素的提供者可能会在术前对造口进行定位并为患者提供咨询，尤其是在紧急情况下。当外科医生和外科实习生在选择造口部位后进行评估时，研究人员发现外科医生选择的部位与造口护士选择的部位的中位数距离为 2 厘米。在这项研究中，大多数“位置不佳”的造口在腹壁上放置得太低。³⁶在这项研究中，“资历”对结果没有影响，因为受训者和主治外科医生的结果相似，而且结直肠外科医生与造口护士专家的位置比普通外科医生更一致。一项对外科实习生的调查显示，他们在造口部位选择方面的培训是随意的，而且很少有造口护士专家参与。³⁶

2015 年，ASCRS 和 WOCNs 协会发布了一份联合立场声明，阐述了术前造口标记对接受粪便造口手术的患者的价值，随后在 2021 年扩大了^{这些建议。37、38}选择造口部位的外科医生应熟悉适当的造口部位选择原则，包括评估患者在多个位置以确定合适的部位、避免褶皱和疤痕、考虑腰线以及将造口置于腹直肌内。尽管强烈建议在术前标记部位，但要承认术中情况可能不允许在所有情况下都使用最佳皮肤部位。鉴于累积的证据，特别是 2020 年和 2021 年发表的 2 篇大型系统评价，该建议的等级从 2015 年的 1C 更改为 1B。

3. 患者受益于造口术教学、护理和支持的随访。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C

造口术患者的生活质量可能会受到负面影响、性困难、抑郁、对自己的外表不满意，以及对自我形象和旅行的挑战。^{4 , 13 , 15 , 39–44}造口也会导致尴尬或羞耻感；患者担心向他人透露他们的造口状态会导致自我限制和孤立。⁴⁵

一项随机试验和几项观察性研究支持出院后造口护理的价值，可以在家中、门诊或电话环境中提供。^46-50后续造口护理与患者独立护理能力的提高、造口相关问题的减少、造口调整的改善、护理满意度的提高和生活质量的提高有关。^{46、47、51、52 _ _ _ _ _ _}

随着时间的推移，永久性造口术患者可能会继续面临未经治疗的造口术相关并发症和挑战。^12 , 53-57一项针对 743 名长期造口术患者的多中心非比较研究显示，61% 的患者有造口周围皮肤问题的客观证据，28% 的患者经常出现渗漏，87% 的患者使用各种配件来促进造口术的造口袋；与此同时，55% 的人超过 12 个月没有看过 WOCN。在 WOCN 就诊 2 次后，参与者的储袋泄漏频率 ( p < 0.001) 和附件使用频率显着降低，皮肤状况改善，平均总体生活质量评分略有改善（Stoma-QOL： 56.8 对 58.9；p< 0.001)。在基线时 QOL 最低的患者中观察到 Stoma-QOL 评分的最大变化；他们的平均生活质量分数从第 1 次访问时的 43.8 上升到第 2 次访问时的 50.1（p < 0.001）。⁵³这些数据表明，即使是长期造口术患者也难以接受造口术护理，并且可能会从专家咨询中受益。训练有素的造口术护士在围手术期之后为造口术患者提供基本服务。^58 , 59

造口术

4. 在可行的情况下，腹腔镜造口术优于开腹造口术。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C

没有随机试验比较使用传统开放手术方法与微创方法 (MIS) 创建造口术。然而，多项观察性研究已经证明与开腹造口术相比，腹腔镜造口术的安全性和有利的短期结果。据报道，腹腔镜方法的优势包括减少疼痛和麻醉剂需求、缩短住院时间、更早恢复肠道功能以及比开放手术更少的总体并发症。^60-62一个由358名接受择期开腹或腹腔镜结肠造口术的患者组成的倾向匹配队列报告，在腹腔镜队列。⁶¹对 196 名患者（63 名腹腔镜和 133 名开放）的病例匹配分析表明，开放手术与估计失血量增加（p= 0.01）、住院时间延长（p< 0.001）和术后肠梗阻增加（p= 0.03) 和再入院率 (p= 0.002)。⁶²在造口过程中转为开腹手术并不常见，从 0% 到 16% 不等，最近的系列报告率只有个位数。^60 , 63

尽管数据有限，但腹腔镜造口术也可能更容易逆转。在一项回顾性研究中，根据指数手术是腹腔镜 (n = 145) 还是开放式 (n = 206)，对接受回肠回肠造口闭合术的患者进行了评估。⁶⁴腹腔镜组患者的平均手术时间显着缩短（60.9 对 82.6 分钟；p < 0.001），住院时间更短（4.9 对 5.8 天；p = 0.04），总体并发症发生率更低（14.5% 对 24% ; p = 0.02)。

5. 有指征时，回肠造口术或结肠造口术对粪便分流有效。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B

虽然粪便流的近端分流可以通过回肠造口术或结肠造口术来完成，但环状造口通常更适合临时粪便分流，因为它们相对容易闭合。已在 5 项随机对照试验 (RCT) 和几项观察性研究中评估了袢回肠造口术 (LI) 与袢结肠造口术（通常是横向袢结肠造口术 [LC]）的选择，以确定一种方法是否更好。^65-71还进行了几项荟萃分析，但报告的结果在很大程度上是相互矛盾的，因为研究之间存在异质性。^72-78 LI 和横向 LC 都有效地转移粪便流⁷⁹并最大限度地减少吻合口裂开的后果。⁷²

LI 与 LC 的主要区别在于创建和随后关闭时的并发症发生率。一项评估临时分流 LI (n = 821) 和 LC (n = 630) 的荟萃分析发现，LI 与显着降低造口脱垂或收缩的发生率相关 (OR, 0.26; 95% CI, 0.11–0.60) 和与 LC 相比，PSH 的发生率（OR，0.52；95% CI，0.30-0.88）但与脱水发生率显着较高相关（OR，2.67；95% CI，1.18-6.06）。⁷⁷2组造口皮炎、造口旁感染、造口出血、造口逆转相关并发症发生率相同。术后肠梗阻在 LI 闭合后更为常见（OR，2.23；95% CI，1.12-4.43），而 LC 逆转更可能发生手术部位感染（SSI；OR，0.24；95% CI，0.11-0.49 ) 或切口疝 (OR, 0.39; 95% CI, 0.19–0.83)。

与结肠造口术患者相比，回肠造口术患者的生活质量可能更好，因为气味减少，脱垂后需要调整衣服的需求更少，并且造口术护理更容易。^{65 , 67 , 80 , 81}然而，一项小型随机试验并未显示随机分配至分流结肠造口术 (n = 39) 与回肠造口术 (n = 37) 的患者之间的“社会限制”差异。⁸²

该建议从 2015 年 CPG 改变，其中回肠造口术优于袢结肠造口术。综合文献来看，LI 和 LC 都是有效的转移手段，每种方法都有相关的风险收益概况；因此，不能提出强烈支持一种操作而不是另一种操作的建议。

6. 如果可能，回肠造口和结肠造口都应设计成突出皮肤表面以上。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C

手术技术会影响与造口相关的发病率，尤其是造口高度已被报道为并发症的可改变风险因素。^{9 , 10 , 83 , 84}在一份对 192 名造口患者的报告中，52 名 (27.1%) 被确定为有问题的造口；造口有问题的重要风险因素包括结肠造口、造口高度短、BMI 较高、紧急手术和缺乏术前部位标记。在这项研究中，有问题的造口患者与住院时间显着延长和需要增加门诊护理有关。¹⁰另一项对 279 名接受回肠袢造口术的患者进行的回顾性研究发现，手术技术会影响造口旁皮炎、皮肤黏膜分离、造口回缩和造口脱垂的发生率。⁸⁵在这项研究中，与造口皮炎相关的是传出造口肢体的高度，而不是近端肢体的高度，而大多数其他研究表明，造口突出高度与患有问题的造口术。^9 , 57

一般来说，回肠造口应突出皮肤表面至少 2 厘米，而结肠造口应突出至少 1 厘米。⁸⁶然而，人们承认这种突出程度并非在所有临床情况下都是可能的。对于腹壁较厚、肠系膜缩短、肥胖、克罗恩病或神经内分泌或硬纤维