产科、儿科高职称护士；新生儿皮肤护理新进展  2021

转自重症监护病房新生儿皮肤管理指南（2021）

中国医师协会新生儿科医师分会循证专业委员会

中国当代儿科杂志

Chin J Contemp PediatrVol.23 No.7Jul. 2021第 23 卷 第 7 期2021 年 7 月

护理之声李冰编辑

 

［摘要］新生儿皮肤屏障功能弱，极易受损而导致局部或全身感染，增加死亡风险。保护新生儿皮肤完整性、预防皮肤损伤是新生儿重症监护病房管理的重要内容之一。该指南基于国内外相关证据，采用证据推荐分级的评估、制定与评价方法进行证据分级，制定新生儿重症监护病房新生儿皮肤管理指南，对皮肤常规管理、医源性皮肤损伤的预防及处理给出推荐意见，旨在帮助医护人员为新生儿提供预防及处理皮肤损伤的参考建议。

 

新生儿尤其是早产儿皮肤薄、屏障作用差，极易受损而导致局部或全身感染。新生儿体表面

积相对儿童和成人较大，易发生经皮肤水分丢失增多、皮肤用药吸收量大且快、药物的不良反应相对明显等，从而导致死亡风险增加 ［1-2］ 。如医疗及护理操作不规范，新生儿重症监护病房（neonatalintensive care unit，NICU）的患儿更易发生皮肤损伤。据报道，国内NICU患儿医源性皮肤损伤发生率为15.10%，其中胎龄<29周的早产儿发生率为36.80% ［3］ ，国外NICU患儿医源性皮肤损伤发生率为18.04% ［4-5］ ，其中胎龄24~27周的早产儿发生率高达57.00% ［5］ 。因此，预防和及时正确处治新生儿皮肤损伤对NICU新生儿管理极其重要。目前国内暂无针对NICU新生儿皮肤管理的相关指南。我们基于现有的最佳循证证据制定NICU新生儿皮肤管理指南，旨在帮助新生儿科医护人员规范护理及管理新生儿皮肤，积极预防并及时有效处理新生儿皮肤损伤，保证患儿安全。本指南根据临床实践中遇到的皮肤管理相关问题，结合患儿监护人的观点，经专家讨论后形成本指南的关键问题。

 

（1） 研究对象为 NICU 新生儿；（2） 干预措施包括：沐浴，脐部护理的方法，预防及处理尿布皮炎，选择润肤剂、消毒剂，预防及处理医用黏胶相关皮肤损伤、医疗器械相关压力性损伤、静脉输液渗漏性损伤；（3） 对照措施为常规方法或安慰剂；（4） 结局指标包括皮肤损伤、损伤愈合、感染率、病死率、皮肤细菌定植及经皮肤水分丢失 。

1 皮肤常规管理

1.1 沐浴

推荐意见1：推荐新生儿第一次沐浴时间推迟至生后24 h之后（D级证据，强推荐）。

推荐意见2：推荐首选襁褓式沐浴，条件不具备时可选用盆浴或擦浴（C级证据，强推荐）。

推荐说明：2013年世界卫生组织（World Health Organiza‐tion，WHO）在《母亲和新生儿的产后护理指南》中建议：将新生儿首次沐浴时间推迟至生后24 h之后，以防止体温过低 ［7］ 。推迟首次沐浴时间延长了胎脂保留时间，保护皮肤免受感染，防止经皮水分丢失，保持皮肤清洁和滋润，帮助皮肤形成适当的pH值（5~5.5），有助于体温稳定 ［8］ 。尤

其早产儿生后首次沐浴应在生命体征及体温稳定之后 ［9-11］ 。沐浴方式主要包括襁褓式沐浴、盆浴和擦浴。研究显示：相比擦浴，襁褓式沐浴和盆浴更能维持早产儿沐浴后的体温稳定（ P <0.05）

［12-14］ 。襁褓式沐浴比盆浴更能维持早产儿和足月儿沐浴后体温稳定（ P <0.05）

［15-17］ 。襁褓式沐浴具体操作方法为：调节水温为38~40℃，将新生儿用柔软的毯子

包裹后，清洗面部及头部，然后将肩部及以下部位浸泡在水中，依次清洗上肢、下肢、颈部、胸腹部、背部、会阴部，清洗过程中仅暴露清洗部位，洗完后立即将新生儿包裹入干燥预热的毛巾中，完成沐浴，总时间不超过 5 min ［14-15，18］ 。但NICU住院的部分患儿因需要使用各种医疗器械，擦浴可作为一种选择性的沐浴方法 ［19］ 。

1.2 臀部护理

推荐意见1：推荐采用婴儿专用一次性湿巾替代棉布清洗臀部（C级证据，弱推荐）。

推荐意见2：推荐使用含凡士林或氧化锌的护臀膏（B级证据，强推荐）。

推荐意见3：推荐使用鞣酸软膏防治尿布皮（C级证据，强推荐）。

推荐意见4：推荐采用暴露臀部皮肤方式进行尿布皮炎的护理（C级证据，强推荐）。

推荐意见5：不推荐常规使用抗生素药膏预防和治疗尿布皮炎，仅在局部感染时使用 （D级证据，弱推荐）。

推荐说明：

皮肤接触尿液和粪便是导致新生儿尿布皮炎

发生的危险因素 ［20］ 。基础皮肤护理是预防新生儿尿布皮炎的关键。一项随机对照试验（randomizedcontrolled trial，RCT）（ n =130） 显示：清洗臀部时，使用婴儿专用一次性湿巾较棉布更柔软，更能够保证皮肤的完整性，减少尿布皮炎的发生和经皮水分丢失（ P <0.05）［21］ 。目前临床也有使用一次性棉柔巾清洗臀部，但尚缺乏相关研究证据评价其使用效果。含凡士林和氧化锌的护臀膏是常用的护肤产品，可形成保护性屏障，防止臀部皮肤受到刺激和浸渍；凡士林还能有效预防皮肤破损 ［8］ 。2018年美国妇女健康、产科和新生儿护士协会 （TheAssociation of Women's Health，Obstetric and NeonatalNurses，AWHONN）《新生儿皮肤保护临床实践指南》和一项系统评价指出：使用含凡士林或氧化

锌的护臀膏能够有效预防尿布皮炎 ［8，22］ 。推荐每次臀部清洗后涂抹含凡士林或氧化锌的护臀膏，既可预防尿布皮炎，又能促进已患尿布皮炎的皮肤愈合 ［20，23］ 。

鞣酸软膏具有收敛效果，可以保护皮肤黏膜，减少尿液、粪便等对皮肤的刺激 ［24］ 。一项病例研究（ n =100）表明，臀部涂抹鞣酸软膏可降低尿布皮炎的发生率，并缩短已患尿布皮炎的皮肤愈合时间 ［25］ 。当新生儿皮肤出现尿布皮炎时，暴露臀部皮肤能使臀部皮肤干燥，并减少与尿布的摩擦，促进皮炎愈合 ［23，26-27］ 。每日暴露臀部皮肤时间不小于5 h ［28-30］ 。暴露方法：取俯卧位暴露臀部皮肤，垫置会阴垫，粘贴水胶体敷料于双膝皮肤，防止压力性损伤 ［27］ 。抗生素药膏可能增加对尿布皮炎的刺激性从而加重局部皮损 ［31］ 。2020年《婴幼儿尿布性皮炎护理实践专家共识》中指出：不推荐常规使用抗生素药膏预防和治疗尿布皮炎 ［32］ ，仅考虑在局部感染时使用。

1.3 脐部护理

推荐意见1：不推荐常规使用消毒剂预防新生儿脐带残端感染（B级证据，弱推荐）。

推荐意见2：推荐暴露新生儿脐带残端，并保持干燥、清洁（B级证据，强推荐）。

推荐说明：

1998年WHO《脐带的循证护理》指南指出：脐部外用抗菌药物会导致细菌耐药，增加致病菌定植 ［33］ 。2013年WHO《母亲和新生儿的产后护理· ·661中国当代儿科杂志Chin J Contemp PediatrVol.23 No.7Jul. 2021第 23 卷 第 7 期

2016年美国儿科学会《新生儿脐带护理指南》及一项系统评价均指出：在医疗资源丰富的

国家或地区，新生儿脐炎发生率低，无证据表明使 用 消 毒 液 消 毒 脐 带 残 端 优 于 保 持 脐 带 干燥 ［7，34-35］ 。两项系统评价指出：在医院环境中，相比在脐带残端使用消毒剂，未使用消毒剂并不增加新生儿脐炎发生率及病死率；但在社区环境中，推荐消毒脐带残端以降低新生儿脐炎发生率和病死率 ［36-37］ 。《中国新生儿早期基本保健技术专家共识 （2020）》 建议：脐带残端应暴露在空气中，并保持清洁、干燥，如脐带残端无感染征象，则不需在脐带残端使用任何药物或消毒剂 ［38］ 。因此，推荐NICU中新生儿保持脐部清洁干燥，不常规使用消毒剂，仅在脐部有感染征象时使用。

1.4 润肤剂

推荐意见1：推荐新生儿使用润肤软膏或润肤油（B级证据，弱推荐）。

推荐意见2：推荐新生儿使用不含致敏物质的润肤剂，涂抹时应轻柔（D级证据，弱推荐）。

推荐说明：

润肤剂能帮助新生儿维持皮肤状态稳定，降低皮炎发生风险 ［39-42］ 。常用润肤剂包括凡士林软膏和橄榄油、葵花籽油、椰子油等矿、植物油剂。Cochrane系统评价指出：使用润肤软膏（凡士林软膏） 不增加早产儿的感染率、病死率或其他疾病（如支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、严重早产儿视网膜病变）的发生率（ P >0.05）；润肤油也不增加早产儿的感染率和病死率，值得关注的是，研究还发现植物油可促进早产儿体重增长 ［43］ 。

2018 年 AWHONN 《新生儿皮肤保护临床实践指南》 指出：新生儿润肤剂不能含易致敏性香料、染料、酒精和易致敏防腐剂；涂抹时应轻柔，避免用力摩擦以免损伤皮肤 ［8］

 

1.5 消毒剂

推荐意见1：推荐使用碘伏消毒皮肤（D级证据，强推荐）。

推荐意见2：推荐使用碘伏消毒皮肤待干后，用无菌0.9%氯化钠溶液清洗残留碘伏（D级证据，弱推荐）。

推荐意见3：不推荐使用氯己定或酒精消毒皮肤（D级证据，弱推荐）。

推荐说明：

2015年美国新生儿护士协会《经外周中心静脉置管临床实践指南 （第三版） 》、2018 年

AWHONN《新生儿皮肤保护临床实践指南》推荐当新生儿需皮肤消毒时，应使用碘伏 ［8，44］ 。2014年，苏格兰一项纳入14个研究的系统评价（ n =324）指出：小于32周的早产儿暴露于含碘消毒剂增加了早产儿甲状腺功能障碍 （甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进）的危险 ［45］ 。考虑到残留碘伏对新生儿甲状腺功能的潜在危害，推荐当需大面积皮肤消毒时 （如经外周置入中心静脉导管、脐动静脉置管等），使用碘伏消毒且待干后，使用无菌0.9%氯化钠溶液清洗残留碘伏以减少碘吸收 ［44，46-47］ 。氯己定作为一种消毒剂，在预防导管相关血流感染中起着重要作用 ［48］ ，但也可造成早产儿皮肤化学性灼伤 ［49］ 。一项系统评价指出：新生儿应谨慎使用氯己定，因其会增加皮肤刺激和全身吸收的风险 ［50］ 。2013年，国家卫生健康委员会颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》提出：小于2月龄的婴儿慎用氯己定 ［51］ 。使用氯己定进行皮肤消毒易导致早产儿皮肤灼伤 ［52-57］ 。因此，不推荐新生儿使用氯己定消毒皮肤。另有研究认为，酒精对新生儿的皮肤有很大的刺激性，容易导致皮肤损伤 ［57-60］ ，

 

2 医源性皮肤损伤的预防及处理

2.1 医用黏胶相关皮肤损伤

推荐意见1：推荐使用医用黏胶前，采用液体敷料、硅酮敷料、水胶体敷料等皮肤隔离保护屏障（D级证据，强推荐）。

推荐意见2：推荐采用无张力性粘贴和水平撕脱的方法移除医用黏胶（D级证据，强推荐）。

推荐意见3：推荐使用油剂或医用除胶剂辅助移除医用黏胶（C级证据，强推荐）。

推荐意见4：推荐采用湿性愈合处理皮肤机械性损伤（D级证据，强推荐）。

推荐说明：

2013年美国《医用黏胶相关皮肤损伤的评估、预防和处理专家共识》、2018年AWHONN《新生儿皮肤保护临床实践指南》及2020年英国《预防医用黏胶相关皮肤损伤的最佳实践国际共识》均建议：在使用医用黏胶之前采用皮肤隔离保护屏障，在皮肤与医用黏胶间形成保护膜，降低医用黏胶相关皮肤损伤的发生率 ［8，61-62］ 。

皮肤保护屏障能够有效减少医用黏胶所致的表皮

剥离和红斑 ［63-64］ 。常用的皮肤隔离保护屏障包括：液体敷料、硅酮敷料、水胶体敷料 ［61-65］ 。以上两项共识均建议：采用无张力性粘贴和水平撕脱的方法移除医用黏胶。无张力性粘贴是指粘贴时不施加任何张力，避免医用黏胶紧绷。水平撕脱的方法是指松开黏胶边缘后，一只手在黏胶边缘将皮肤下压，另一只手沿皮肤水平缓慢撕下医用黏胶 ［61-62］ 。在移除医用黏胶时，AWHONN推荐使用油剂（包括矿物油和植物油）去除医用黏胶 ［8］ 。医用除胶剂主要含硅酮成分，为喷雾剂型。一项观察性研究（ n =155）和许多案例分析均报道了使用医用除胶剂的有效性 ［66-68］ 。新生儿医用黏胶导致的皮肤机械性损伤（表皮剥脱、张力性损伤、皮肤撕裂） 相关研究及2020年日本皮肤病协会《一般伤口管理指南》均建议：清除残留医用黏胶和坏死组织；用无菌0.9%氯化钠溶液冲洗伤口，保护肉芽组织；为伤口提供湿润的环境，以促进组织生长，加速伤口愈合 ［62，69-71］ 。因此，推荐采用湿性愈合的方法处理皮肤机械性损伤，即使用水胶体敷料、透明敷料或泡沫敷料等为伤口提供湿润环境，处理医用黏胶导致的皮肤机械性损伤 ［72］ 。

 

2.2 医疗器械相关压力性损伤

推荐意见1：推荐皮肤受压部位使用皮肤保护屏障敷料（B级证据，强推荐）。

推荐意见2：推荐固定医疗器械时，采用避免移位且对皮肤不增加额外压力的固定方法（D级证据，强推荐）。

推荐意见3：推荐每天两次以上评估医疗器械接触部位和周围的皮肤（D级证据，强推荐）。

推荐意见4：推荐无创辅助通气时交替使用鼻罩和鼻塞，用润肤油保护鼻腔黏膜，用皮肤保护屏障敷料保护受压部位（B级证据，强推荐）。

推荐意见5：推荐使用0.9%氯化钠溶液清洗压力性损伤创面（C级证据，弱推荐）。

推荐意见6：推荐对压力性损伤创面的失活组织或生物膜进行清创（C级证据，强推荐）。

推荐意见7：不推荐清创损伤创面的结痂，除非创面出现感染（D级证据，强推荐）。

推荐说明：

2019年美国国家压力性损伤咨询小组、欧洲压力性溃疡咨询小组和泛太平洋压力性损伤联合会联合发布的《压疮/压力性损伤的预防和治疗：

临床实践指南》（下称《联合版压疮/压力性损伤指南》）指出：对可预见的压力，使用保护性屏障敷料能够有效预防压力性损伤 ［73］ 。新生儿常用的皮肤保护屏障敷料包括硅胶敷料、水胶体敷料和泡沫敷料。一项RCT（ n =179）研究显示：鼻部使用硅胶敷料能够有效降低经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）的早产儿鼻损伤发生率  研究表明：鼻部使用水胶体敷料能够有效降低早产儿使用nCPAP时鼻损伤发生率（2/33 vs 7/32， P <0.05）［75］ 。皮肤部位固定医疗器械时，应高度重视避免医疗器械对皮肤造成额外的垂直压力、摩擦力或剪切力，避免医疗器械移位对皮肤造成摩擦 ［73］ 。为此，应根据患儿个体情况选择相应型号的医疗器械 ［73］ 。2019年《联合版压疮/压力性损伤指南》指出：医护人员应在患儿入院时进行全身皮肤的综合评估，并每天两次以上评估患儿医疗器械接触部位及周围的皮肤或黏膜，评估的内容包括医疗器械对皮肤组织造成的压力类型（垂直压力、摩擦力、剪切力）、皮肤组织持续受压的时间、皮肤颜色、

温度、有无水肿、硬结、水泡、破损、渗液等 ［73］ 。两项系统评价结果均表明：相比使用鼻塞，鼻罩能够显著降低nCPAP辅助通气新生儿鼻损伤

发生率和通气失败率 （ P <0.05）［76-77］ 。一项 RCT（ n =138） 对鼻罩、鼻塞交替使用或单独使用缓解局部压力的研究发现：鼻罩组鼻损伤发生率为35.7%，鼻塞组为39.5%，交替组为9.5%，认为交替使用鼻罩和鼻塞可显著降低鼻损伤发生率（ P <0.05）［78］ 。2020年《新生儿医源性皮肤损伤的评估要点和预见性护理的专家共识》也建议：每2~4 h交替使用鼻塞和鼻罩，并用润肤油保护鼻腔，有助于减少鼻损伤 ［79］ 。2017年美国伤口、造口及失禁护士协会《压力性损伤的预防和处理指南》、2019年《联合版压疮/压力性损伤指南》均建议：使用0.9%氯化钠溶液清洗压力性损伤伤口 ［73，80］ 。一项 RCT （ n =28）

研究及Cochrane系统评价表明：0.9%氯化钠溶液清洗压力性损伤伤口能够促进伤口的愈合 ［81-82］ 。对疑似感染或确诊感染的儿童或成人的创面，可选用具有抗菌作用的溶液清洗，例如聚维酮碘溶液等 ［73］ 。但新生儿选择何种抗菌溶液清洗尚未见

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2017年美国伤口、造口及失禁护士协会《压力性损伤的预防和处理指南》、2019年《联合版压疮/压力性损伤指南》、2020年日本皮肤病协会《压力性损伤的诊断和治疗指南》均指出：对压力性损伤的失活组织进行清创 ［73，80，83］ 。指南同时建议：当伤口延迟愈合（4周或4周以上），且伤口常规护理或抗生素治疗无效，则需高度怀疑有生物膜存在，应立即清创 ［73，80］ 。若创面呈坚硬、干燥的结痂，不需行清创处理，但如出现感染迹象，则应立即清创 ［73］

 

2.3 静脉输液渗漏性损伤

推荐意见1：推荐药物渗漏时立即停止输液并尽量回抽渗漏液（D级证据，强推荐）。

推荐意见2：推荐外用硝酸甘油治疗输液渗漏所致皮肤缺血性损伤（C级证据，弱推荐）。

推荐意见3：推荐使用0.9%氯化钠溶液皮下冲洗或联合透明质酸酶处理严重输液渗漏性损伤（D级证据，弱推荐）。

推荐意见4：推荐使用50%硫酸镁湿敷输液渗漏肿胀部位（C级证据，强推荐）。

推荐意见5：推荐使用局部减压处理严重输液渗漏所致组织肿胀（C级证据，弱推荐）。

推荐说明：

静脉输液渗漏性损伤是指静脉输液过程中，药液渗漏进入血管周围组织，导致皮肤及软组织

损害 ［84］ 。多项病例报告显示：发现输液渗漏后立即停止输液并早期通过静脉通路尽量回抽渗漏液，减少渗漏药液的量，可以降低损伤程度 ［85-89］ 。一项系统评价及一项病例报告表明：外用硝酸甘油可有效缓解新生儿药物渗漏所致局部皮肤缺血表现、减少缺血性损伤 ［90-91］ 。使用方法为将2%硝酸甘油贴片贴覆于缺血部位或将2%硝酸甘油软膏涂抹于缺血部位，可每8 h重复使用 ［91-92］ 。Cochrane系统评价指出：0.9%氯化钠溶液皮下冲洗可促进新生儿严重输液渗漏性损伤的愈合 ［93］ 。当刺激性强的液体（如肠外营养液、万古霉素等）严重渗漏时，推荐采用0.9%氯化钠溶液皮下冲洗，操作方法为：皮肤消毒后于渗漏周围做小切口，将0.9%氯化钠溶液经切口处注入皮下后再抽吸出，反复多次进行 ［94］ ，能促进渗漏药液的吸收、稀释和分散 ［95］ 。冲洗的次数和总量尚无定论，有研究报告0.9%氯化钠溶液冲洗量为10~160 mL ［96］ 。另有研究表明：透明质酸酶皮下注射与0.9%氯化钠溶液皮下冲洗联合使用具有更好效果，能够有效避免组织坏死 ［97-100］ 。透明质酸酶沿渗漏部位边缘皮下注射，可促进细胞外基质降解，减轻渗漏引起的组织损伤程度 ［88，101-102］ 。给药方案为取150 U/mL透明质酸酶，分5个点皮下注射，每个注射点 0.2 mL，共 1 mL ［89］ 。但血管活性药物（如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等）渗漏致缺血性损伤时，应避免使用透明质酸酶，因其可导致血管进一步收缩，加重缺血 ［103］ 。血管活性药物渗漏时，可使用酚妥拉明增加毛细血管血流量，减轻局部缺血症状，预防组织坏死 ［104］ 。给药方式为将5~10 mg酚妥拉明溶于10~20 mL 0.9%氯化钠溶液，沿渗漏部位周围皮下注射 ［92，105-107］ 。一项RCT （ n =108） 研究和病例报告均指出：50% 硫酸镁湿敷可有效缓解输液渗漏肿胀程度 ［108-109］ 。湿敷方法为用温热 （37~40℃） 的50%硫酸镁溶液浸湿无菌脱脂纱布，以不滴水为宜，覆 盖 于 输 液 渗 漏 肿 胀 处 ， 每 日 2 次 ， 每 次30 min ［108］ 。一项 RCT （ n =38） 研究和病例报告均指出：输液渗漏尤其是刺激性强的药液（如肠外营养液、万古霉素等）渗漏致组织肿胀时，采用局部减压可缩短组织肿胀的消退时间，减轻损伤程度，促进组织愈合 ［110-111］ 。减压方法为：严格皮肤消毒后，使用5~7号针头在肿胀处垂直进针，深度约0.2~0.5 cm，以可见液体渗出为准，多次穿刺，每个穿刺点间距约为0.5 cm，可在肿胀部位周围轻柔挤压，直至无药液挤出，注意无菌操作，防止感染 ［110-111］ 。

3 小结

皮肤管理对维持NICU新生儿皮肤完整性具有重要意义。本指南基于国内外最佳证据，运用

GRADE进行证据分级，广泛征求新生儿科医生、护士、皮肤科医生、伤口造口师、循证医学专家等同行专家意见后形成。共有30条推荐意见：含A级0条，B级6条（20%），C级10条（33%），D级14条（47%）。考虑到皮肤管理所涉及的内容特殊（例如医用黏胶相关皮肤损伤、医疗器械相关压力性损伤及静脉输液渗漏性损伤），很难实施RCT研究，尽管部分推荐意见证据等级不高，亦是目前通过系统检索后可获得的最佳证据，并权衡干预措施对NICU新生儿的利弊给予推荐建议供临床参考。本指南在应用过程中可能遇到物资缺乏及成本过高等障碍因素，如缺乏鞣酸软膏、硅酮敷料及婴儿专用一次性湿巾成本高等，应根据所在单位实际情况开展。对于皮肤管理中涉及到的部分细节，因缺乏相关证据支持，本指南不能做到全覆盖。本指南拟3年更新1次。本指南的推荐意见汇总见表2。

 

鲜花

握手

雷人

路过

鸡蛋

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