药物重整的意义

药物重整是指比较患者目前正在应用的所有药物方案与药物医嘱是否一致的过程[11]。即是将患者药物清单与患者既往服用的所有药物进行比较，以避免漏服、重复用药、剂量错误、产生药物相互作用等用药问题的用药方案优化方法。正确的药物重整可以预防患者医疗过程中75%～80%的临床重要药物的偏差[12]。

针对老年患者慢病共存、多重用药的现状，临床药师通过药物重整服务，为老年患者目前使用的药物进行全面的分析与评估，可以有效减少患者用药数量，提高老年患者用药依从性,防范药物治疗差错，降低患者医疗费用、预防和减少药物相关不良事件。

药物重整的实施

药物重整主要包括3个步骤：

收集准确完整的用药史：在患者就诊前，临床药师通过药学问诊，获取患者用药信息，并填写结构化的用药清单。清单内容至少包括以下项目：患者的基本信息（姓名、性别、年龄、教育程度、入院/转科日期、诊断、药物食物过敏史等）；药品相关信息包括名称、实际使用剂量与频次、使用起止时间及药品来源等。药师将填写的结构化用药清单与病历记录中的既往史和住院医嘱进行比较，通过整合得到较完整的用药史。

重整药物清单：获得药物清单后，与现行医嘱进行对比，分析有无用药重复、药物遗漏、用法用量错误等用药偏差及药物相互作用等潜在用药问题。若存在以上问题，与医师交流沟通，商讨确定是否存在用药偏差并确定其类型。

提供重整后的药物清单：将重整后的精确用药清单交付医生，并帮助患者理解药物变更的原因，对患者及家属进行用药教育[13-14]。

药物重整应该贯穿老年人慢性病管理的整个过程，建议社区老年居民每半年或1年进行一次药物核查，住院老年患者住院或转诊时也需要做药物重整，临床药师需要提醒患者及家属定期门诊随访，如疾病或用药有所变动，需建立用药日记卡及时与药师联系，临床药师将根据患者认知功能、生活方式、用药依从性、药物相互作用、药物不良反应及疾病变化等重新调整用药。

总之，我国老年患者慢性病多病并存的情况较为普遍、由于生理病理情况特殊、用药情况复杂，更易出现选药不当、联用药物过多等不合理用药现象，临床药师积极开展药物重整，可为老年患者提供个体化的多重用药筛查和管理。从而可有效提高患者用药依从性、减少不必要用药，避免潜在的用药风险，充分优化药物治疗方案，提高老年人生活质量。

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作者简介

何霖 男，硕士，主管中药师，毕业于成都中医药大学药学院，重庆市垫江县人民医院抗感染专业临床药师，中华医学会临床药学分会抗感染专业带教药师，主持重庆市卫健委课题1项，垫江县科委课题1项，已发表论文5篇，中文核心2篇。

来源：《中国药房》网络版2020年第4期