作者：孔征东¹，赵星辉¹，席春江¹，张彤¹，黄栋¹，戴威¹，梁新明²

作者单位：1.首都医科大学世纪坛医院，2.河南省南阳市中心医院

通讯作者：贺茂林（首都医科大学世纪坛医院）

近日，美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)发布了2019年急性缺血性卒中早期管理指南。这份指南较之前的版本，无论在静脉溶栓还是机械取栓上，以及其他的早期管理，都有所不同。

为此，首都医科大学世纪坛医院的神经内科卒中团队组织翻译了更新版，包括了所有的最新推荐（New recommendation），和部分的更新内容（Recommendationrevised），我们来看看有什么不同呢。如要获取英文原版，点击下载。

美国2019 AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南更新版

1. 头颈影像

➤ 对可能需要静脉溶栓或取栓术或两者兼有的患者，尽快进行脑成像研究。

➤ 磁共振成像（MRI）对rtpa静脉溶栓前排除脑出血，是有效的。

➤ 对某些病人，建议采用CTA+CTP，或MRA+DWI伴或不伴MR灌注。

➤ 在rtpa静脉溶栓之前，无需MR排除脑微出血。

➤ 因rtpa静脉溶栓是时间依赖性的，应尽快开始。附加的多模式神经成像如CT和MRI灌注成像不应延误rtpa治疗。

➤ 醒后卒中（最后正常时间>4.5小时），且来院时间小于4.5小时，MR提示DWI阳性但Flair阴性的患者，rtpa静脉溶栓可以获益。

➤ 怀疑有颅内大动脉闭塞，符合取栓标准，且无肾病史的患者，可以继续行CTA检查，而无需等血清肌酐值的结果。

➤ 对于有可能取栓的病人，颅外颈动脉和椎动脉，以及颅内循环的影像学，可以为取栓术提供有用的信息。

➤ 距发病6-24小时，经CTP评估，或DWI加或不加MRI perfusion评估，符合DAWN和DIFFUSE 3标准的患者，可以取栓。

➤ 距发病6小时内，ASPECTS评分大于6分的患者，推荐基于CT和CTA，或MRI和MRA的评估，这两种方案优于再额外加灌注成像。

➤ 建议对AIS患者进行心电图，肌钙蛋白评估，但不应延迟rtpa溶栓的启动。

➤ 没有心脏，肺，肺血管等疾病证据的话，无需胸片检查。如果确实需要，不应延迟rtpa溶栓的启动。

2. 一般支持和紧急治疗

➤ 应纠正低血压和低血容量以维持全身性器官功能所必需的灌注压。

➤ rtpa静脉溶栓（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg，1小时输完，且10%静推）对卒中患者是有获益的。MR提示DWI阳性的组织小于1/3 MCA供血区，且Flair不显影的患者，rtpa静脉溶栓也是获益的。

➤ 对于有轻度致残风险的症状的患者，在距最后正常时间或症状发作3-4.5小时内，rtpa溶栓是合理的。（B级证据，非RCT数据）

➤ 对于有轻度非致残风险的症状的患者（NIHSS评分0-5），在距离最后一次正常或症状发作3小时内，不推荐rtpa溶栓。（B级证据，RCT数据）

➤ 对于有轻度非致残风险的症状的患者（NIHSS评分0-5），在距离最后一次正常或症状发作3-4.5小时内，不推荐rtpa溶栓。（C级证据，有限数据）

➤ 镰状细胞病的成人患者，rtpa静脉溶栓是有益的。

➤ 对于有高密度MCA征象的患者，rtpa溶栓是有益的。

➤ 如果之前的MRI提示颅内微出血为1-10个，rtpa静脉溶栓是合理的。

➤ 如果之前的MRI提示颅内微出血（>10个），那么rtpa溶栓可能导致症状性颅内出血风险的增加，治疗的益处尚不确定。如果有潜在的巨大收益，治疗可能是合理的。

➤ 静脉糖蛋白IIb / IIIa抑制剂tirofban和eptifbatide与rtpa静脉共同给药的疗效尚不明确。

➤ 静脉注射阿司匹林不应在rtpa静脉溶栓90分钟内进行。

➤ rtpa静脉溶栓（有或无机械取栓术）后的最初24小时内，抗血栓治疗（静脉注射阿司匹林除外）的风险尚不确定。如果在无rtpa溶栓的情况下，抗栓治疗可带来明显的益处，或停止抗栓会引起重大风险，此时可以考虑抗栓治疗。

➤ 对于没有静脉溶栓禁忌症且符合机械取栓术的患者，选择奈替普酶（单次静脉推注0.25 mg / kg，最大25 mg）优于rtpa静脉溶栓。

➤ 替奈普酶以0.4 mg / kg的单次静脉推注方式尚未被证明优于或劣于rtpa，但在神经功能不佳且无严重颅内闭塞的患者中，可以认为是rtpa的替代品。

➤ 不建议使用超声溶栓（sonothrombolysis）辅助静脉溶栓治疗。

➤ 在考虑进行机械取栓术的患者中，rtpa静脉溶栓后不应继续观察以评估临床反应。

3. 机械取栓

➤ 如果患者符合以下所有条件，则应使用取栓支架进行机械取栓术：（1）发病前mRS评分为0~1；（2）颈内动脉或大脑中动脉M1段的闭塞；（3）年龄≥18岁；（4）NIHSS评分≥6；（5）ASPECTS≥6；（6）症状发作6小时内即可开始治疗（腹股沟穿刺）。

➤ 对于满足上述所有条件的患者，直接抽吸式血栓切除术作为首发操作，不劣于支架取栓。

➤ 在距最后正常时间6～24h，前循环中有大血管闭塞，且符合其他DAWN或DEFUSE 3标准的AIS患者，建议进行机械取栓术。

➤ 在6-24小时内机械取栓窗口内，评价和治疗应尽可能快地进行，以确保获得最大比例的患者能进入治疗。

➤ 静脉注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂的安全性和有效性在AIS治疗中还不确定。

➤ 对于接受机械取栓术的患者，在手术过程中和手术后24小时内将血压维持在≤180/ 105 mm Hg是合理的。

 ➤ 在血管成功再通的机械取栓术的患者中，将血压维持在<180/105 mm Hg的水平可能是合理的。

4. 抗栓和抗凝治疗，以及其他

➤ 对于未接受rtpa溶栓的轻度非心脏栓塞性缺血性卒中（NIHSS≤3）的患者，在症状发作后24小时内开始双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）治疗，并持续21天可有效减少复发性缺血性卒中症状发作后长达90天。

➤  若无阿司匹林禁忌，不建议用替格瑞洛治疗轻度AIS的患者。

➤ 对于非闭塞性的，颅外血管内栓塞的AIS患者，短期抗凝治疗的安全性和有效性尚不明确。

➤ 口服Xa因子抑制剂在AIS治疗中的安全性和有效性尚不明确。

➤ 阿加曲班，达比加群或其他凝血酶抑制剂在治疗AIS中的效用尚不清楚。

➤ 不建议将高剂量白蛋白用于AIS患者的治疗。

 ➤ 用机械的方式增加脑血流量的设备，在AIS治疗中是没用的。

5. AIS的院内管理：一般支持治疗

 ➤ 脑卒中住院后早期头部去枕平位的益处尚不确定。

➤ 应纠正低血压和血容量不足，以维持器官功能所需的全身灌注水平。

➤ 对于AIS患者出现以下合并症时（伴随急性冠脉事件，急性心力衰竭，主动脉夹层，溶栓后出现症状性脑出血或先兆子痫/子痫），应尽早治疗高血压。

➤ BP≥220/ 120mmHg，且没有rtpa溶栓和机械取栓，亦没有需要紧急降压治疗的合并症的AIS患者。48至72小时内启动降压治疗的益处不确定。在AIS发作后的最初24小时内将BP降低15％是合理的。

➤ BP < 220/ 120mmHg，且没有rtpa溶栓和机械取栓，亦没有需要紧急降压治疗的合并症的AIS患者，在AIS后48至72小时内开始或重新开始治疗高血压，并没有降低防止死亡或致残。

➤ 对于AIS患者，诱导性低体温的效果尚不确定。

➤ 在AIS患者开始进食，饮水或接受口服药物之前，进行吞咽困难筛查可以有效地识别出有误吸风险的患者。

➤ 实施口腔护理等措施以减少AIS后肺炎的风险，可能是合理的。

➤ AIS后应在入院后7天内开始进行肠内饮食。

➤ 对于吞咽困难的患者，合理的做法是，在AIS的早期阶段（从第7天开始）开始使用鼻胃管进行喂养，对于长期（> 2-3周）持续不能安全吞咽的患者，考虑经皮胃造口管置入。

➤ AIS患者皮下注射预防剂量的肝素（普通肝素或低分子肝素）的益处尚不明确。（A级证据）

➤ 当使用预防性抗凝剂时，低分子肝素是否优于普通肝素，尚不确定。（B级证据，RCT数据）

➤ 指引AIS患者和家属得到适当的姑息治疗资源。

➤ 大面积脑梗塞和小脑梗塞的患者发生脑肿胀和脑疝的风险很高。应与患者（如果可能）以及家人尽快讨论护理方案和可能的结局。医护人员应在共同决策中偏向以患者为中心。

➤ 对于严重的急性神经功能下降的患者（在脑肿胀到下一步干预的窗口期），临时适度的过度换气（Pco2目标，30–34 mm Hg）是一种合理的方法。

6. 院内卒中的预防

卒中预防的脑影像：本章节有11条关于影像的新推荐（New recommendation），遗憾的是，基本没有对临床有指导意义的建议，故没有翻译。有兴趣的可以去查看原文。

➤ 不建议对近期缺血性卒中患者进行阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）常规检查。

➤ 对于非心脏栓塞性AIS的患者，尚不能确定增加阿司匹林的剂量或改用其他抗血小板药能否带来益处。

➤ 对于在接受抗血小板治疗，且有非心脏栓塞性AIS的患者，不建议改用华法林进行二级卒中预防。

➤ 对于非心脏栓塞性缺血性中风的患者，采用三联抗血小板疗法（阿司匹林+氯吡格雷+双嘧达莫）预防卒中是有害的，不宜使用。

➤ 对于大多数发生房颤的AIS患者，在出现神经系统症状后4到14天之间开始口服抗凝治疗是合理的。

➤ 对于AIS合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，采用抗血小板或抗凝治疗3到6个月是合理的。颅外支架的价值尚不明确。

➤ 对轻度，非致残性卒中（mRS评分为0–2）的患者进行血运重建作为二级预防，则合理的做法是在事件的48小时至7天之间进行。若无禁忌症，不应延迟。

➤ 对于需要他汀类药物治疗的AIS患者，在医院内开始使用是合理的。

➤  对于神经功能稳定的BP> 140/90 mm Hg的患者，在住院期间开始或重新开始降压治疗是安全的。

➤ 对于有AIS的吸烟者，应在院内接受高强度的戒烟干预，建议使用尼古丁替代疗法，可以使用伐尼克兰以促进戒烟。