Patient safety: a new basic science for professional education

编译自 GMS Journal for Medical Education 2019, Vol. 36(2), ISSN 2366-5017  图片来自网络

【引言】

      “患者安全是一种核心态度，因此需要在医学教育中尽早引入，然后在研究生教育和继续医学教育过程中得以加强。”

（Stefan Lindgren，世界医学教育联合会主席）

     从20世纪90年代开始，在医院安全和质量的研究中，不断呈现关于患者安全和质量的问题。过去二十年来，人们对这一问题的认识有了明显改观，并且为改善医疗照护安全做出了重大努力。世界卫生组织（WHO）的一项研究发现，每年七种类型的不良事件导致4300万人受到伤害，这种可预防的伤害成为全球第20大常见发病和死亡的原因。还有一些人认为医疗错误可能更为常见。WHO的一项统计数据令人不寒而栗：在高收入国家，每10名住院患者中就有1名经历过严重的、本来可以避免的不良事件。

     自2000年以来，人们已经开始普遍理解和接受“患者受到伤害是由医疗保健系统造成的，而不是单纯个体所致”。然而，公众和医疗管理人员更习惯于一种根深蒂固的观念：将特定的医疗错误完全归咎于个别医务人员。另一方面，个人确实是医疗保健系统不可或缺的组成部分，个人也属于团队成员，并与系统的其他部分相互作用。个人也必须承担他们的责任。如果问责制失衡，只寻求对于系统问题的解决方案，那么个人的行为将无从改变。

      无论从个人还是系统角度考虑医疗错误的原因，都需要教育临床医生如何提供更安全的医疗服务。我们认为，患者安全应成为职业医学教育的新基础科学。为实现这一目标，医学教育需要进行重大改革。但是，我们也理解将患者安全纳入教育和培训课程还存在着挑战。

      这一期《德国医学教育》（GMS Journal for Medical Education)关于患者安全的特刊是提高患者安全意识的重要一步，也是培养健康专业人员的重要元素。这期的论文有助于促进教育和教育研究领域的发展。

【问题】

      目前在医学院校，包括医学、护理、制药、牙科和其他专业，提供的患者安全课程教育是有限的。在医学教育中，传统的课程重点是基础科学和医学知识。住院医师和其他毕业后教育更关注技能培训。其他卫生专业，包括护理、药学和卫生技术，仍然把知识的获取作为重点。患者安全的实践和质量改进所必需的关键概念、态度和技能没有得到重视。

      除缺乏患者安全基本知识和技能外，医院和其他医疗机构倡导的文化和工作环境也和安全实践的许多先决条件相悖。在许多组织机构中，围绕医疗错误存在着一种有害的文化，即羞耻、责备和惩罚，以及针对患者和家属疑问采取否认和辩解的态度。这种文化作为一门“隐性课程”也不利于患者安全的课堂教育。总之，这些条件阻碍了人们对错误的认识、行动和学习。

      为了解决这些问题，医学院和有关培训项目需要重新调整其培养目标，而不仅仅是知识获取。课程中需要增加新的患者安全的概念、态度、行为和技能，并为学员提供在实践中实施这些课程的机会。

【教育实例】

      越来越多的证据表明，教育可以帮助改善患者安全和提升医疗质量。安全课程中加入了安全和质量改进(QI)概念的知识后，在受训人员中普遍受到欢迎，从而有利于在照护过程中的持续改进。

      医学院开始在本科课程中引入患者安全课程。在美国约翰霍普金斯大学，为一年级医学生开设了一门10小时的课程，结果显示改善了学生的知识和态度，及未来对患者安全的承诺。二年级医学生课程开设为期三天的课程，时间为从课堂转到临床之前，包括讲座和实践经验，结果显示了学生的知识、自我效能和系统思维的进步。值得注意的是，该课程在第二年教授的所有专题教育中得到了学生的最高评价。

      在英国，为高年级医学生提供了一个5小时的课程去了解医疗错误，结果显示提高了学生的患者安全知识水平。

      为了在德语国家的医学教育中实施患者安全课程，德国医学教育协会患者安全和错误管理委员会于2016年推出了一个学习目标目录，涉及医学教育中的患者安全主题和错误管理。该目录作为深入讨论患者安全问题的基础，同时也是将患者安全教学课程嵌入现有医学课程的学科和内容相关的方向指南。

       在实践中，研究发现加强患者安全教育有益于患者的治疗结果。Aiken及其同事研究发现，在美国护理教育水平较高的医院患者死亡率较低。Berry和同事也证明了改善安全文化团队环境有利于减少患者伤害和死亡率。

【应该教什么？】

     1999年美国医学研究所（IOM）的开创性报告《人非圣贤孰能无过》以及随后的出版物在世界范围内产生巨大的影响。这些建议更侧重于能力而不是内容，其最终目的是改变医务人员的行为。

      该能力包括广泛的实践领域内的患者安全。在IOM“患者安全实现医疗照护新标准”报告中，确定了所有卫生专业人员都应该具备的5项核心能力：提供以患者为中心的照护，跨学科团队中工作的能力，采用循证实践，应用质量改进以及信息学。   

      一些有影响力的团体和权威机构已经开始努力确定对促进更安全的医疗保健实践至关重要的一系列能力。

     美国研究生医学教育学院和美国医学专业委员会确定了患者照护、医学知识、基于实践的学习和改进、人际关系和沟通技巧、专业素养和基于系统的实践训练。

      世界卫生组织的患者安全计划在澳大利亚的患者安全教育框架的基础上，确定了11个重要主题。第一个主题涉及患者安全本身的概念和定义，第二个主题是人为因素描述了医疗系统内人员之间的相互作用，以及具体的内部因素（知识，技能）和外部因素（压力，无效沟通，生产压力）与医疗错误和不良事件的关系。系统问题和不良事件可能源于医疗系统内多个层面的因素，包括患者，任务，个人，团队，工具，管理和组织。沟通和团队合作包括患者及其医疗照护人员以及跨学科协作，以确保高质量的医疗照护。

      从医疗系统角度分析不良事件和沟通，对于从错误中学习至关重要。质量改进工具可以保障其良性循环。与患者及其医疗照护人员沟通交流对于优化患者安全非常重要，这涉及在临床风险管理方面的伦理和行为，向患者公开有关医疗错误的信息。感染控制包括了潜在危害，特别是通过采用预防措施防止与医疗相关的感染。

      侵入性操作作为医疗保健中高风险的部分;通过使用核查表和标准操作流程可以减少相关伤害。药物安全涉及药物使用的所有阶段相关的普遍存在的风险，尤其是不同年龄组患者，高危药物和护理交接班等。

      现在关于患者安全的课程以及评论和挑战越来越多。世界卫生组织制定了一份课程指南，为医学生提供必要的患者安全课程，便于他们能够安全地进行实施。它包括一个教师指南，和一套以各主题为基础的相对全面的幻灯片。

      鉴于其他医疗相关专业人员为患者提供了大部分的照护工作，紧随医学生患者安全课程之后的是多学科版患者安全课程指南，其旨在帮助助产，护理、药学、牙科和医技领域人员实施患者安全培训。

【实施面临的挑战】

       医学教育中最难做的事就是在医学院课程中增加一门新课程。众所周知，大学以其专业的组织机构和对变革的抵制而闻名，即使很明显其结构无法适应现在的医疗目标。改变医学高等教育的障碍主要与态度，组织结构和资源有关。文献表明，将患者安全引入卫生专业学校也是一项挑战。一般来说，改变高等教育的人为因素障碍包括：

1. 缺乏意识（包括缺乏兴趣、参与），支持，专业，政策制定和认可。

2. 不受支持的结构，保守的高等教育体制，沟通低效，拒绝变革，过量的课程，过于注重内容学习。

3. 资源需求，包括资金支持、工作压力和时间不足，信息缺乏，缺少统一的立法和实践场所。

       将患者安全纳入卫生职业教育的挑战，包括：

1. 缺乏意识，

2. 缺乏认同，包括隐性课程教育，

3. 缺乏参与

4. 缺乏领导力

5. 基于医学和健康照护的学科结构

6. 抵抗变革

7. 课程过多

8. 重于内容学习

9. 缺少对于教育工作者支持的专业知识以及资金

10. 工作压力和缺乏时间

11. 理论与实践的差距

       意识和认同的缺乏是阻碍医生遵循此指南和作出行为改变的障碍, 课程主管不愿意接受患者安全学科的必要性。人们应该相信患者安全如同解剖学，生理学和生物化学等基础科学一样重要。

      现实中“隐性课程”根植于医疗文化中，导致了等级制度和不专业的行为的出现，其不利于团队合作，并强化了对患者的家长式态度。学生和学员见到比他们的更有经验的同事表现得与他们在课堂上学到的可能不同。这些因素致使了人们对于不愿参与患者安全，并加剧了对于有远见和有能力推进患者安全议程的领导的缺乏。

      医学院校的专业学科结构本身就是一个障碍。各个部门的教师可能不愿意放弃课程空间及其代表的地位。在我们自己机构的实践中，由于各个学校的日程不同，对于医学生和护理学生关于患者安全课程教育的尝试未能实现。卫生职业学校已经安排了密集的课程，导致临床时间有限，这可能会减少学生接触常见患者安全问题的机会。

     在实践环境中进行跨学科培训的机会更加有限。此外，教师习惯于提供基于内容而非基于能力的教学，并且没有足够数量的教师在这个领域进行教学，现有的教师可能不熟悉自己学科和专业知识之外的课程。

      因此，医学院校和学术医疗中心的高层领导在课程变革方面发挥着重要作用。这需要创造一个可以接受和制造变革的环境。时间，融资和指导方便缺乏足够的支持是改革难以执行的重要障碍。

【应该做什么】

      为了课程变革，培养学员的患者安全能力并最终影响行为的改变，需要医学院校和医疗机构的多方采取行动。对于课程改革来说，教育工作者和医务人员一开始的沟通和参与非常重要。让人们了解改革的原因之后，改革才能发生。为参与的员工提供专业发展机会至关重要，包括相关的培训活动，以使他们能够参与改革过程。

      美国国家患者安全基金会的Lucian Leape研究所组织了一个专家组，制定了改善患者安全教育的建议。虽然它们是在美国研发出来的，但其中大多数建议广泛适用于国际背景和其他专业学校。

      专家建议首先强调建立安全、专业、协作和透明的文化。重点是促进人际交往能力和跨学科团队合作，并应提供资源以支持教师发展提供患者安全课程所需的技能。课程改革应当涉及具有反映这些新能力的特征的学生。还应将患者安全概念化为科学，本科专业教育应侧重于前文确定的领域内的核心能力。这种教育应该超越本科和专业培训，实现终身学习。国家相关认证要求应与这些能力的实现保持一致。应该对这一新的教学设置进行评估，并协调财务和其他激励措施来助力改革。许多建议条款针对的是顶尖大学领导者以及教育部和认证机构中的高级别领导，因为这些人在管理变革方面发挥着重要作用。

      可以采用的工具和策略有很多，这些技术包括高仿真和低仿真模拟以及标准化病人的使用，对这些内容的详细讨论超出了本文的范围。培训使用标准化工具来改善团队合作和沟通，例如TeamSTEPPS和基于单元的综合安全计划（CUSP），这些都有助于改善学生的患者安全知识，态度和结果。

      传统的角色扮演式的教学，对于传授安全文化和优化学习的价值观和行为非常重要，对于预防和处理医疗错误也同样重要。尽可能与患者合作也是教育的重要组成部分。现在，已经有优秀的基础教科书以及越来越多的免费在线资源，提供了患者安全指导和培训的相关信息。