俗话说：“死生事大”，不过，生命的逝去，毕竟是自然规律。临终前的一段时间，对于逝者和亲人都是痛苦的。包括医学界在内的社会各方面，一直在设法舒缓人们的痛苦——不管是生理还是心理上的痛苦。美国《纽约时报》近日刊文，介绍了美国的两种临终护理体系 [医学教育网整理发布]。
不赞同医生做法男护士投身临终关怀医学教育网
查尔斯·迈斯如约来到72岁的女病人戈迪·戈德家。戈德患了转移性卵巢癌，已经来日无多。到了她家，迈斯并不急着问戈德的近况，而是先夸赞了一番她修剪指甲的本事，然后才开始调整她的用药，打电话给药店，请药店送来一种保护食道的药物。
50岁的迈斯是一名从事临终关怀的男护士，目前工作于纽约访问护士服务所（VisitingNurseServiceofNewYork）。他是当代美国临终护理领域的先驱者。他富于同情心，语调轻柔，做事专注，是那些垂危者最希望与之相处的人。
迈斯是36岁那年才去纽约州立大学宾汉顿分校进修护理学的。此前，他在一所中学教过几年书，还游历过欧洲和非洲。进修之后，他先到纽约大学（纽约州立大学的分校之一）医学中心工作。在那儿，他护理过很多癌症和艾滋病患者，目睹了其中很多人死亡。医学教育网
迈斯说，纽约大学医学中心的有些医生对待病人的方式很过分，让他恶心。比如，不少中风病人在精神上已经没有行为能力，生活质量也相当差了，医生仍每天抽他们的血化验，检查他们体内的钾含量高不高，钙含量低不低，再调整治疗方案。迈斯说：“事实上，这些已经没什么用了。”
于是，1996年，迈斯从纽约大学医学中心辞职，去了访问护士服务所工作。2002年，他开始涉足临终关怀这一领域。[医学教育网整理发布]
每年70多万美国人接受临终关怀
临终关怀起源于英国。1967年，身兼医师、护士及社会工作者三职于一身的黛姆·西西理·桑德丝女士（今年7月刚刚以87岁高龄去世）创建了世界上头一个现代概念的临终关怀组织——圣克利斯多夫临终关怀中心。
1974年，康涅狄格州依照圣克利斯多夫中心的模式，建立了美国头一所临终关怀中心。此后，在许多护士和志愿者的努力下，临终关怀服务在美国逐渐发展起来。1982年，这项服务被纳入了美国的医疗保险体系。
美国的临终关怀体系以家庭护理为主，只有一小部分是供病人入住的护理所（根据医疗保险制度，任何临终关怀项目都必须有80％以上的病人是在家接受护理的）。这种体系能提供更人性化的护理，还能抑止美国日益增长的医疗费用。1985年，美国共有约1500个临终关怀项目，为16万垂危病人提供护理。到了现在，美国的临终关怀项目发展到约3300个，正在为95万垂危病人提供护理。
每年约有200万美国人因为可预见的原因而死亡——有别于事故、暴力或突发疾病导致的死亡。这200万人中，有1/3在去世前接受了临终关怀服务（2003年，这项数字约为71万人）。大多数人在开始接受临终关怀服务两三周后就去世了。
寿命很难预测
关怀无微不至
根据美国的医疗保险制度，申请临终关怀的，必须是那些按正常规律，预期只有不多于6个月生命的病人。
一般说来，癌症晚期病人最适合接受临终关怀——他们的身体机能往往在几个月甚至几年内逐渐衰退，速度缓慢得难以察觉。接着会有一个突然恶化的时刻，然后大多在几个月内死亡。因此，医生常能较准确地预测癌症病人的存活时限。
不过，癌症只占了因为可预见原因而死亡者的25％。至于心脏病、肺病、肝病、肾病等器官衰竭疾病的患者，就很难预测存活时限了。这些疾病常会间歇性发作，不知何时会出现严重问题。至于患有早老性痴呆或帕金森综合征的病人，身体机能衰退的时间就更长，也更难护理。
在美国，对于那些获准在家接受临终关怀的病人，医生、护士、饮食顾问和社工会定期上门探视，病人还能得到免费送上门的免费药物、免费的病床、医疗器械和助步架，以及家庭健康助理（相当于护工）、理疗师和牧师的免费服务。必要时，还能获得短期的24小时护理，以及短期的住院资格。病人去世后，家人还能获得一定的殡葬服务。据1999年的统计，美国医疗保险制度平均在每个垂危病人身上花费2.5万美元。
设计死亡未必尽如己意
迈斯最近负责护理的一个病人认为，自己能安排好自己的死亡。这个88岁的病人患有高血压和帕金森综合征，有一段时间每天要服用10至12种药，有些药甚至每天不止一次。今年年初，他的肾功能又开始衰退，因此每周3次接受透析。
6月初，这个病人厌倦了，决定停止一切治疗。他和他的医生都认为，他将死于肾衰竭。一般说来，肾衰竭导致的死亡是相对平静的。停止透析一段时间后，病人会陷入昏迷，然后很快安然死去。这个病人觉得，这样的死法比身患3种折磨人的慢性疾病而活着要好得多。
这个病人作出决定之初，迈斯被指派去护理他。迈斯告诉他，他的血压太高了，如果不吃降压药，会有危险，例如中风或心脏病。
病人坚持己见，不接受任何治疗。其后的3周里，他的肾脏虽说状态欠佳，倒还继续发挥作用。然而，高血压破坏了他的死亡计划——他中风了。从中风到死亡的过程颇为可怕，病人会大小便失禁，不能活动，而且时间拖得很久。这个病人就是这样死去的。
尽管给人慰藉但也存在缺陷
这么说来，因为可预见原因而导致的死亡，其实也充满了不确定性。因此，设计一套相应的护理制度很难。临终关怀是世界上头一种这类尝试。当然，它也有几处弱点———首先，它依赖于对病人死亡时间和死亡方式的准确预测。
其次，在吸纳病人方面，临终关怀制度存在很大障碍，因为它的本质是死亡之前的最后护理。很多病人不愿申请临终关怀，因为这意味着放弃生的希望。医生也很犹豫要不要向病人及其家属推荐临终关怀，因为这要求他们坦率地说清病人的病情——很多医生不愿说，而很多病人也不愿听。
死亡绝非轻松话题
直言并不那么容易
记者曾经走访过纽约布朗克斯区的一家有18张床位的临终关怀中心，在那儿见到了4位病人，只有一位女病人承认自己即将死去，其他人都避开这个话题不谈。
据调查，一半美国人说，他们希望自己所期望的死亡方式，能由亲友帮他们实现。但这一半人当中，有75％的人从未对人提起过自己对死亡的设想。
今年4月，美国全国临终关怀和缓和治疗组织主席小唐纳德·舒马赫在参议院作证时也说：“美国人更愿意跟孩子谈论安全的性行为和吸毒问题，而不愿跟垂危的父母谈及生命最后阶段的护理方式。”——最困难的事情，是真正承认所爱的人终将死去。
这种情绪影响了医护人员。纽约最大的临终关怀机构“统一体临终关怀中心”负责人卡罗琳·卡辛说：“我很少说‘即将死去’，也很少说‘垂危’或‘生命的终点’，我说‘你生命的最后阶段’。”
事实上，在临终关怀运动的早期，那些先驱者一个很重要的目标，就是要让人们能够坦率地谈论死亡。在西西理·桑德丝女士看来，医生不愿谈论死亡，相当于假装认为病人最终能康复。这会让死亡的过程显得更加可怕。
在医院去世也许对家人更好
调查显示，有70％的美国人希望在家里而不是医院里去世，希望自然地死去，而不是一直依赖生命维持系统直至死亡。
然而，很少有人能意识到，死在家里是一件很折磨人的事。每个垂危者都需要亲属或护工照顾。亲属或护工必须给病人洗澡，必须对镇静剂和其他药物的使用做记录。哪怕是健康而怀有挚爱的人，承担这一任务都有困难，更别说那些本来就身体欠佳、工作和生活压力巨大、或与垂危者不睦的人了。
而在医院去世，也许更安全，更舒适，更妥当。女病人戈迪·戈德最终被子女送进了医院。她女儿说，要是在家里照顾母亲，兄妹3人将忙得焦头烂额，而在医院里，“我们就可以一门心思地爱她了”。
求死的病人震撼了女医生
正因为在医院对垂危病人进行护理有诸多好处，近年来，美国出现了一种有别于家庭式临终关怀的临终治疗模式，名为缓和疗法（palliativecare），这种治疗模式注重缓解病人的疼痛，控制症状，舒缓病人及其家属的心理问题。
黛安·梅耶是美国缓和疗法的创始人之一。这个小个子女人说话、做事都像一阵旋风。在她工作的纽约西奈山医院，她任缓和医疗项目的负责人。
梅耶把在全美推广缓和疗法看作自己的使命。这种使命感，始于十多年前的一幕：一天，她走进一个病房，看见一位病人的手脚都被捆在病床上，却仍拼命挣扎，想拔掉喂食管。
梅耶吓坏了，问这是怎么回事。原来，这个病人6个多月前来过西奈山医院，当时诊断出患有肺癌，而且已经转移到脑部。医生建议他接受手术、化疗和放疗，他都拒绝了，因为他的妻子也死于肺癌，他不想把妻子所受的折磨再经历一遍。医生只得同意他回家，由他的3个儿子看护。
后来，这个病人脑部的肿瘤发作，又被送进了西奈山医院。医生开始给他服用抗癫痫药和治癌的药物。此时，他已经深受精神错乱的折磨，只有偶尔的清醒时刻，很难再像以前那样清晰地表述拒绝治疗的想法。由于他吞咽困难，医生决定给他插入喂食管。这根管子要从鼻子插入，通过喉咙进入胃部。
体内有这么一根管子，自然很难受。这个病人不断将它拔出。医生捆住了他的手，他就用膝盖拔。医生捆住了他的脚，他不知用什么方法，还是17次拔掉了管子。
关心病人就做真正对他有利的事
梅耶问负责护理这个病人的实习医生：既然他这么明白地表示不想要喂食管，为什么你们还要不断插进去呢？
那个小伙子说：“因为要是我们不这样做，他就会死。”
梅耶说，那一刻对她来说犹如醍醐灌顶。刹那间，她明白了，必须将医学引导回它最初的目标上去———治疗和减轻病痛。她说；“我知道那个年轻人关心那个病人，希望尽量做对他有利的事情，而且也为治疗给他带来的折磨而难过。但他找不到正确的方法。”
在梅耶等专家的推动下，美国的400家大学教学医院中，目前已有一半开展了缓和疗法。这些医院都设立了缓和疗法专家组，专门向医生提供建议（比如给病人开抗焦虑药物，拔掉喂食管，给病人喂少量的半固体状食物），以护理那些拒绝治疗、拒绝进食的绝症晚期病人。缓和疗法专家的专业地位与医生相当，因此他们的建议会受到尊重。
当然，接受缓和疗法的病人，也完全有权同时要求继续治疗所患的绝症。因此，化疗、呼吸机、喂食管、起搏器。输血和心肺复苏术（在呼吸或心跳停止情况下所做的急救术）在缓和疗法中仍然得以使用。
任何一个病人都不能处于疼痛中
缓和疗法、临终关怀最大的共同之处，在于抑制垂危病人的疼痛。20世纪60年代，临终关怀刚起步时，该运动的鼓吹者主张的也是缓解病人的疼痛，直至其安然逝去，而不是利用一切医学手段延长其生命。
纽约市最大的临终关怀机构———“统一体临终关怀中心”有6名精于垂危期疼痛和症状控制的全职医生。该中心负责人卡罗琳·卡辛一直告诫职员：“你所护理的任何一个病人，都不能处于疼痛之中。”
卡辛所指的疼痛，不仅是生理疼痛，还有情绪疼痛（比如病人说：“我很害怕。”）、心理疼痛（比如病人说：“我的家人很难过，朋友很难过。”）以及精神疼痛（比如病人说：“我不知道我会往何方去，我以前不算一个太好的人，我这一生做的也不全是好事。”）
卡辛对护士和健康助理说，他们负有的、减轻后三类疼痛的职责，与减轻生理疼痛一样大，“如果你做不到，你就应该知道找谁来帮你，应该知道什么时候去找牧师，找按摩师，找医生，甚至找能弹竖琴的志愿者。”
为了抑制生理疼痛，缓和疗法、临终关怀都要使用镇静剂。用得越多，病人也就越不清醒。吗啡是抑制垂危期疼痛时用得最多的药物，它会让病人的感觉更加迟钝，无法清楚地思考，清楚地表述意愿。
此外，镇静剂还会导致病人便秘，有时候，护士不得不用手为病人掏出粪便，以避免排泄物积压。这些都会让人恶心，有的病人宁可不用镇静剂，保持清醒，忍受疼痛。
年迈老父患病女儿拒绝手术
黛安·梅耶一直身体力行，坚持自己的信念——不仅在工作中，也在个人生活中。她81岁的父亲10年前中风，身体逐渐衰弱。最近，他检查出患有主动脉瘤，医生认为需要动手术。梅耶是父亲健康方面的代理人。她拒绝了手术。她说：“我知道，医生在我父亲身上动得越多，造成的问题也就越多。我希望能在父亲这样的人身旁树起屏障，让他们免于遭受那些善意而又有害的干预。”
至于她自己将如何面对死亡，53岁的梅耶承认，她也不知道。“我希望，而且祈祷，等到那段时间来临，我的工作能让我自制，让我有洞察力。不过我想，我也会恐惧，就像每个人一样。”
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