现代护理报讯（记者：许英菡）广义上的个案管理是指通过管理者与患者定期地接触，提供大量的持续性的照顾，为患者提供协调的、有经纪模式的服务。其服务模式以客户为中心，实时评估患者的需求和个人支持系统，与患者的健康照顾、心理社会支持以及其它服务相连，确保照顾的连续性。其效果是没有实施个案管理的患者所未能想象的。个案管理工作模式以其具有个性化、全程化、专业化、协助性和规范化为的特点，其评价标准基于从患者整体的、有利于康复的角度来衡量，同时关注质量、效果和成本，体现了以患者为中心的核心理念。

　　管理者说——把管理的角色深入患者护理全程

　　受访专家：大连医科大学附属第二医院外科科护士长、副主任护师 李敏

　　随着医学模式从专科管理、疾病管理，发展到病人管理，由关注“医病”发展到到关注“医人”，对患者的医疗护理服务不再仅仅局限于住院期间，出院后的康复问题日益凸显。为持续深化、拓展优质护理服务内涵，充分满足患者的健康需要，为其提供整体性、持续性的服务，大连医科大学附属第二医院致力于“把管理的角色深入患者护理全程”，以泌尿外科为试点，在护理服务中引入“个案管理”理念，探索现代医院健康照顾模式。

　　定义

　　美国个案管理学会指出，个案管理是一个合作的过程，通过沟通交流，合理选择可用资源，以满足患者全面的健康需求，改善医疗服务质量，提高成本效益。

　　美国护士资格认证中心认为，个案管理是一种灵活的、系统的、合作性的方法，为特定人群提供医疗护理服务并对其进行协调。它是一种共同参与的过程，识别并促进个体对医疗护理服务的选择，以满足个体的健康需求，减少服务的分割与重复，提高护理质量，改善临床的成本效益结果。

　　大连医科大学附属第二医院外科科护士长、副主任护师李敏告诉记者：“个案管理在不同学科领域都存在一个共同的宗旨，那就是在整个医疗过程中，通过沟通、协调与团队合作，共同解决问题，不断满足患者的健康需求。”

　　李敏表示，个案管理是一种以患者为中心的整合性的护理服务模式，从患者入院到出院，从病房到家中，全程进行追踪，患者不但在院期间接受个体化的优质护理服务，出院后还接受复诊、随访等延伸护理，该模式对患者的护理服务是从入院一直到回归社会。

　　发展历史与分期目标

　　个案管理的概念最早在1970年由某保险公司提出，其目的是为了控制通常由灾难性的事故或疾病引发的高额保险要求。20世纪80年代，美国注册护士凯琳·桑得建立了“护理个案全程管理模式”，由临床注册专家或高级从业护士担任管理者，负责和其他医务工作者、患者一起合作。经过十余年蓬勃发展，20世纪90年代，个案管理在整个医疗卫生保险等相关行业迅速发展起来。

　　个案管理可分为临床个案管理、社区个案管理、长期照护个案管理、灾难性照护个案管理四类。其实践活动主要由个案管理者来执行，在患者的连续性照顾中提供直接服务，其功能取决于他们的工作环境和患者的需求，主要过程包括：

　　评估：对个案的需求进行全面评估；

　　计划：通过评估结果，共同拟定个案；

　　执行：依据计划，具体提供健康照护活动；

　　协调：沟通协调各部门为患者提供服务；

　　监督：监督患者计划目标完成情况；

　　评价：评价个案管理各部分在干预过程中，发展与完成情况。

　　两种实践模式

　　在美国，个案管理有院内和院外两种实践模式。

　　院内个案护理管理模式，以个案为中心，个案管理者基于临床路径与个案管理计划，通过与个案及其照护者充分交流，与MDT成员沟通协作，共同为患者提供住院期间全程无缝隙的、具有最佳实践证据的、具有成本效益的医疗护理服务。使个案的照护需求得到满足，更好地改善医疗护理结局。

　　院外（社区）个案管理模式，担任个案管理的责任人，30%的工作时间在医院，70%是在医院外，他们是患者的合作伙伴。全面评估并确认患者的健康需求是其首要工作步骤。针对需求，由MDT团队给予个体化支持。这种模式反映了应用共享管理原则的护理专业实践模式。在庞大的医疗网络(医院、诊所、家庭护理机构和长期护理机构)中，个案护理管理是其中的一个部门，能够向网络内的任何其它部门提供服务。同时，在各种医疗机构中还存在着其它的个案管理模式。

　　个案管理师

　　个案管理师最常见的是护士，致力于协助患者实现无缝的信息沟通、协调，患者参与和共同决策，确保连贯的、个体化的照护服务。美国护士协会建议，个案管理者需具有注册护士专业证书，以具有硕士学位或先进临床管理技能的人为佳。

　　个案管理师功能包括：为住院患者跟进治疗康复进度；与患者策划、制定、协调及执行护理计划；与患者家人及照顾者之间沟通、教育；预备出院计划，衔接患者所需，转介社区跟进。

　　个案管理师是接受过个案管理训练的人员，负责与医师、医疗小组及患者协调沟通，订出某种特定疾病的治疗计划与目标，并确保病人在住院期间能如期完成其所需的检查治疗，以便在预定的期间内，达成期望的目标。个案管理师可以由医师、护理人员或其他医疗成员担任，他（她）必须是经验丰富的临床专家而且具有高学历。个案管理师易与专科护士相混淆，导致其并未脱离专科护士的工作任务，目前，个案管理师的优势未能表现出来。

　　应用

　　“目前，医院评审及优质护理工作均强调落实‘以患者为中心’的责任制整体护理工作模式，该模式与个案管理模式在工作方法、内容、程序、质量标准及责任主客体方面均一致，能为个案管理模式起到借鉴作用。”李敏告诉记者。

　　李敏及其团队，在在探索过程中遇到了两个问题：一是医疗资源短缺，使个案管理模式只能选择性提供；二是护士综合能力不足。“这个问题主要是由于我国目前的院校教育及毕业后教育与西方的教育仍存在一定的差距，护士的综合能力仍有欠缺。”

　　李敏认为，个案管理是医疗团队成员间的合作、协调与沟通的过程。因此，实施个案管理模式必须成立包括医生、护士、医技等人员在内的管理团队，关注给病人提供无缝隙的服务，病人参与治疗方案的选择，出院后的随访等，目的在于为病人提供低成本、高效益的医疗服务。

实践者说——个案管理干预小组的“立体”照护

       受访专家：大连医科大学附属第二医院泌尿外一科护士长 主管护师 王莹

　　大连医科大学附属第二医院泌尿外一科护士长王莹选取了一例膀胱全切回肠通道术的个案管理护理，为患者介绍个案管理理念在该科的实践情况。

　　患者一般资料：

　　患者仲某，男，69岁，膀胱镜检；右侧壁广基多发菜花样肿物，大者2*2cm，膀胱顶壁、后壁及左壁粘膜可见广泛地毯样及水草样肿物。病理结果回报：高级别浸润性尿路上皮癌。临床分期cT1G3，手术指征明确，我科于2019.11.06全麻下行“机器人辅助腹腔镜膀胱根治性切除术+回肠代膀胱术”。

　　术后第1日，患者神情、精神好，二级护理，禁食水，左、右盆腔引流通畅，引出淡血性液；回肠膀胱引流通畅，引出淡血性尿液。回肠乳头血运良好，颜色红润，切口敷料清洁，腹胀，未排气。

　　围手术期应用

　　该案例个案管理干预小组由专科护士1人、造口治疗师1人、麻醉医生1人、主治医生2人、营养专科医生1人、针灸理疗医生1人、家庭成员1人共8人组成。小组以主治医生及造口治疗师为主导，共同制订此患者住院期间及出院后疾病的治疗、护理和康复计划，以达到期望的最佳目标。

　　入院及术前管理：在办理入院手续当日全面评估患者病情，合理安排各项术前检查，缩短术前检查等待时间，及时告知患者治疗进程，提高患者依从性。术前由主治医生将拟行造口手术患者通知个案管理小组人员，建立回肠膀胱造口患者个案管理护理健康档案，包括患者姓名、年龄、住址、电话、现病史及既往史等个人相关信息，充分了解患者对疾病的认知程度、焦虑状态。为患者进行心理护理、营养评估、VTE评估及预防，针对个案的病情及需求与主治医生及小组成员进行详细讨论，制订个案管理计划，并将讨论结果向患者做好详细的解释和告知，取得患者的理解和配合，不干预和主导患者的选择。为患者提供全方位支持。

　　术中管理：术中与医生、麻醉师、手术室护士沟通了解患者手术时间、出血量及输血量、液体出入量、术中特殊情况等并记录。

　　术后管理：术后进行基础护理、造口护理，并按照标准化护理流程，预防跌倒、腹胀、下肢静脉血栓、感染等并发症。个案管理小组依据个案管理计划每日指导并协助责任护士进行治疗、专科护理、造口相关知识健康教育等，并负责观察及评价患者术后康复情况及治疗护理效果。

　　出院后管理：出院门诊随诊，访问了解患者饮食情况、心理状态、造口护理情况等， 术后1个月造口门诊复查造口恢复情况。术后3个月内每月门诊、微信随访患者康复情况。开展多种形式的随访服务，使患者感受到医护人员对自身的重视，进一步提高患者满意度。

　　效果评价

　　通过个案管理主动、连续、针对性的护理，加强与患者的沟通，倾听患者主诉，有利于提高患者满意度；通过对患者围手术期存在的护理问题进行整体评估，有针对性地进行护理干预，不断优化护理效果，提高造口患者术后适应能力；通过个案管理，住院期间减少了患者术后并发症的发生，缩短了患者平均住院日，减轻了护理工作量，减轻了患者经济负担，减少了医疗成本；个案管理利于培养护士发现问题、解决问题的能力；个案管理的开展需要多部门的团队协作，在现有医疗体制下，限制较多。此外，个案管理师资质及准入制度尚未建立。我国个案管理尚处于起步阶段，还没有形成规范化的个案管理实施原则，有待进一步规范和完善。

转自大连医学院附属二院网