自台湾地区医疗保健系统转型后,个案管理已开始被广泛运用于长期照护、慢性疾病、出院准备服务领域。它是一种以病人为中心,医疗人员组成照护、沟通协调,以达成成本控制与品质改善的照护系统[1]。自运用至今已20多年,并且已被证实对住院日数、成本效益、医院满意度等方面有正面评价[2]。笔者就在台湾期间的学习经历与综合文献查证所获,以其中发展较为成熟的肿瘤个案管理为例,提出有关护理个案管理的发展,相关概念,护理个案管理师的角色功能及岗位设置所带来的收益等方面做介绍,供学术及临床务实的参考。

　　1、个案管理的历史演变

　　个案管理(case management)的基本概念来源于第二次世界大战,当时是为了提供精神病人出院后必要的社区服务。1970年早期,个案管理的概念大量出现在社会福利及社会工作的文献上。1985年美国新英格兰中心为了顺应前瞻性支付制度,率先实施以护理人员为个案管理师的护理式照护系统。在美国,个案管理模式已陆续被应用于急性医疗及长期照护体系等[3]。台湾地区自1995年实施全民保健后,由于医院保健系统转型、医疗成本提高、医院财政紧缩,各大医院面临经营的压力,护理人员对病患的照护模式及照护角色也因而转型。管理性医疗照护模式可谓大势所趋[4]。在此背景和需要下,台湾地区医疗界的行政者、主管们以及从事医疗的工作者一直试图借鉴美国这一模式以培养个案管理师进入临床。

　　1986年,台湾当局行政卫生署“慢性病患出院准备服务推展计划”的政策中第3年的计划就表示:鼓励各类个案管理者的专科培训以及建立可行性个案管理制度。之后的20年里,台湾护理界发表的关于个案管理的相关文献及研究报道增加,同时也有不少医院实施了个案管理制度与临床路径的结合[5],个案管理发展如雨后春笋。其中由于肿瘤病人治疗的特殊性,其对于整合性、连续性的照护服务需求急切,因此个案管理在肿瘤癌症领域发展的也最为迅速。自2005年起,台湾当局国民健康局就辅助27家医院进行“癌症防治中心—全面提升癌症诊疗品质计划”,希望以多学科整合团队照护,改善癌症病人的照护品质[6]。台湾的癌症照护模式也因这27家癌症防治中心的成立而转型,肿瘤个案管模式正式铺开[7]。

　　2、护理个案管理的概念及模式

　　护理个案管理(nursing case management)是临床医疗护理系统之一,它是一种综合多种学科参与的照护方法,包括标准化的应用资源,提供一个持续性的医疗照护计划,从而持续不断的检测,以朝向事先设定的结果目标。此乃护理人员、医师与其他健康小组成员共同协调合作的知性医疗照护业务,他们一起工作、沟通、共同解决问题、做决策及共同负起执行医疗照护计划的责任。台湾学者卢美秀等[8]在1997年就诠释了个案管理师的定义,即个案护理师是接受过“个案管理训练”的人员,负责与医师、医疗小组及病人协调沟通制定出特定疾病治疗计划与目标,并确保病人在住院期间的检查、治疗等能如期实施,在预定的期间内达成期望的目标。

　　美国专家学者根据个案管理活动的范围将过去的个案管理模式归为两个大类型:“Within the walls”和“Beyond the walls”,前者指个案管理活动是在医疗机构内,而后者是指在医院外,包括社区为主的照护对象(例如长期照护组织等)[3],可见个案管理不再将护理活动局限在医院内,而是有延伸。台湾自1982年起,肿瘤就一直高居其民众十大死因之首[6],由于其治疗时间长,在其过程中会经历许多不同的照护提供者(例如:医院、医师、治疗单位等)病人需要整合性和连续性的照护服务。2001年台湾当局健保局颁布的“乳癌论质计酬”计划标志着台湾地区第一个癌症病人的个案管理模式的诞生[3]。

图1 肿瘤个案管理模式：以病人为中心的癌症照护管理

　　图1展示了以病人为中心的个案管理模式,其中相关医疗人员组成一个功能性团队,共同讨论病人的治疗和护理计划,而护理个案管理师则在其中起到穿针引线的作用,除了负责和病人之间的联系之外,也促进团队之间的合作,因此可以提升众多专科整合团队的效能,并监督治疗、照护计划的执行,确认病人得到最佳照护品质。

　　3、个案管理师的角色功能与职责

　　在每日工作中,个案管理师扮演不同的角色。Co-hen和Cesta(1997)综合了文献整理出个案管理师的角色功能如下:改变的催化者(change agent)、临床专家(clinical expert)、咨询者(consultant)、协调者(co-ordinator/facilitator)、教育者(educator)、病患照护的管理 者 (manager of patient care)、协商 者 (negotia-tor)、病人和家属的代言者(patient and family advo-cate)、成果品质的管理者(outcomes and quality man-ager)、研究者(researcher)、危机处理者(risk manag-er)[9]。综上所述个案管理师的角色功能已然呈现,个案护理师除了要清楚了解病人的各种检查报告,与护理团队开会掌握病人的治疗安排,协助照会营养师外还要依病人的需求连接正式机构服务系统、非正式持持服务系统、社区资源、各级公私立社会福利机构、社会工作者等[10]。最后还需要追踪病人,目前每个病人平均追踪五年的时间[11]。其工作职责具体如下:①指导并协助全责护士拟定并执行个别性、持续性的医疗照护计划;②追踪出院准备服务个案问题;③定期重新筛选高危个案进行收案;④在病程记录中书写“出院准备服务评估”;⑤每周与全责护士讨论受案病人的照护需求及护理计划;⑥与主治医师联系讨论病人的治疗方案;⑦随时将出院准备服务进展记于病程记录中,以便医疗小组人员了解和介入;⑧若病人无法再计划日期内出院,则由主治医师、护士长、个案管理师及社工或辅导员与病患或家属进行沟通,辅导及协助准备出院事宜;⑨定期评估出院准备服务成效[12]。

图2 医护团队协同合作模式中的个案管理师角色

　　图2为肿瘤个案护理师的角色在医护团队中的角色功能。透过肿瘤个案管理师,病人和家属不仅可以获得适当的医疗资源,并且可以无障碍的通行于各种复杂的医疗系统中。除此之外,肿瘤个案管理师能够促进医疗团队间的沟通合作,追踪病人的治疗计划,协助病人和家属了解治疗计划和目标,帮助他们参与治疗和决策,提升病人的自护能力,并且早期发现问题,确保病人达到预期的治疗和照护效果。他们和传统的护理角色或是发展中的专科护理师角色是相辅相成的,病房护理师和专科护理师是提供病人门诊或住院时某种时间点的照护,而个案管理师则是将病人的照护点连成“线”,因此病人的照护得以连续且没有缝隙。

　　4、个案护理的成效和收益

　　个案护理是落实管理性护理得到方法策略之一,也是院内护理的延伸,它将传统性片段式的健康照护系统给予整合,以确保病人受到的健康照护是持续的,完整的、有品质并具有效率的[13]。由于其重视目标导向及结果导向,因此可实现在合理的住院天数内提供符合个案需求的整体性、连续性的照护服务,从实现了成本效益与品质兼顾的照护服务[14]。自2005年后,台湾地区27家癌症防治中心陆续针对病人建立个案管理,根据成功大学附属医院[15]、和信医疗中心[7]和中国医药大学的院内统计资料显示肿瘤个案失访率降低、医疗团队满意度增加、住院日和医疗成本均显着下降。具体体现在以下四个方面:①提升照护品质,增进病人对服务的满意度;②缩短住院天数;③降低医疗费用;④增进医护人员工作满足感[9]。

　　5、个案管理师的能力胜任与培训

　　个案管理师可以由医师、护理人员或其他医疗专业人员担任,目前台湾地区的护理个案管理师大多由护理人员担任。美国个案管理协会明确规定个案管理师的入门资格必须是大学本科或研究生以上的学历,拥有临床工作的证照和工作经验,并且接受管理相关培训包括:个案管理的理论基础、个案管理工具的应用、资料管理和分析、结果测量、品管促进等[16]。肿瘤个案管理师是护理进阶角色之一,他们必须具备临床护理专家的能力才能在癌症照护团队中发挥功能。但台湾地区目前尚未建立统一的针对个案管理师的相关培训或养成教育,只是各护理学会或医院开设相关课程和相关培训[17]。2006年台湾护理学会联合台湾肿瘤护理学会出台了“肿瘤护理个案管理师认证办法”。

　　对肿瘤个案管理师的认证时间、认证办法、命题方式、内容范围等都做了详细说明。其中规定申请个案管理师者必须完成50个小时的基础核心课程,包括以下6个方向:①台湾地区个案管理概念;②肿瘤个案管理务实原则与策略;③心理社会层面与支持体系;④健康照护管理与资源统合;⑤健康照护制度;⑥职业概念与策略[18]。台湾地区的个案管理培训发展主要见于近十年,由于台湾当局及大众对于该课程品质和成效的重视,越来越多的医院机构积极设立各类个案管理师服务,并且相关学会于近几年开设了个案管理师的认证级考试[3]。由此培养出了一大批优秀的个案管理师,并分别在各个医院的临床工作中起到了重要的作用。

　　6、启示

　　美国国家医学研究机构 (Institute of MedicineIOM)在21世纪初即提出报告认为现代医疗品质的问题并不是因为知识、技术或资源上的不够或落后,而是因为照护系统无法整合以提供病人完整的照护[19]。个案管理的概念目前普遍被接受,被认为是可以用来解决这种“片段式”医疗照护的有效策略[20],它实现了在医疗、病人、护理上创造了三赢局面[21]。除美国以外,许多国家和地区包括加拿大、澳洲、英国、日本等都已普遍接受并且运用个案管理的理念于病人健康照护服务的设计中[20]。在各界努力下,台湾地区国民健康局于2010年将“肿瘤个案管理照护制度”纳入“癌症诊疗品质认证基准”中,这是台湾癌症护理和个案管理发展的重要里程碑。

　　但从长远来看,台湾地区护理个案管理的发展仍处于新兴阶段。有很多问题存在,如政府机关政策不明,个案管理师权责不清,业务执行困难等[17]。尽管如此,对于这种与病人、医师、营养师、社工等组成同盟式的管理性照护模式是值得借鉴的[22,23]。了解台湾地区护理个案发展思路及现状对大陆地区的业界同仁提供完整性、持续性的优质护理服务具有重要的参考意义。当然本综述也有不足的地方,由于某些因素笔者无法获取较新的数据资料,故在个案管理师的甄选培训方面仅作了粗略的描述和介绍。希望本篇文章起到抛砖引玉的作用,提出此议题供各位专家前辈做进一步深入探讨。

　　参考文献:
　　[1] 彭美瑛,徐南丽.从中西文化特质的差异看现行的护理教育[J].慈济护理杂志,2002,1(3):22-27.
　　[2] 韩秀敏,黄丽莲,曹震媛,等.癌症住院病患对癌症个案管理师角色之认知与期望—以南部某区域医院为例[J].领导护理杂志,2011,12(2):19-33.
　　[3] 张黎露.肿瘤个案管理师之发展与未来展望[J].肿瘤护理杂志,2010,10(1):1-9.
　　[4] 郭凤霞,徐南丽.个案管理师的角色与必备能力[J].慈济护理杂志,2002,1(3):22-27.
　　[5] 李丽传.个案管理师角色与功能[J].护理杂志,1999,46(5):54-60.