中国药学会医院药学专业委员会 «新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识»编写组 

【摘要】新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）疫情发生以 来，全国医院药学工作者坚持医药协同，在保障药品供应的前提下，积极参与临 床救治工作，加强对患者的用药教育和指导，有效提高药物治疗水平，改善临床 救治效果。为更好地发挥药学服务在COVID-19疫情防控中的重要作用，中国药 学会医院药学专业委员会特组织临床和药学专家，在《新型冠状病毒感染的肺炎 诊疗方案（试行第七版）》的基础上，参考国内外最新的诊疗方案和研究成果， 并结合国内各地COVID-19患者的救治经验，制定出新型冠状病毒肺炎临床合理 用药专家共识。本共识详细阐述COVID-19临床救治的九类用药，内容涵盖药物 治疗作用、遴选原则、用法用量、不良反应及注意事项，以期为COVID-19临床 用药提供参考。 【关键词】新型冠状病毒；新型冠状病毒肺炎；合理用药；专家共识 【中图分类号】 【文献标识码】 【文章编号】 Expert Consensus on Rational Drug Use in Clinical Practice for COVID-19 Hospital Pharmacy Professional Committee of Chinese Pharmaceutical Association [Abstract] Since the outbreak of novel corona-virus pneumonia(COVID-19), pharmacists in Chinese hospitals have been adhering to the principle of aligning medication with clinical needs, actively participating in clinical treatment under the premise of ensuring medicine supply, enhancing medication education and guidance for patients, and achieving effective improvement in medication efficacy and clinical results. In order to provide better services in the prevention and control of the pandemic, based on the Diagnosis and Treatment Plan for COVID-19 (the 7th Tentative Version) issued by the National Health Commission of the People’s Republic of China and review of the latest diagnosis and treatment plans and the latest research findings, and also combined with real-world experiences in various provinces in China, experts from the Hospital Pharmacy Professional Committee of the Chinese Pharmaceutical Association compiled the Expert Consensus on Rational Drug Use in Clinical Practice for COVID-19. The full text is divided into 9 parts, categorizing and explaining COVID-19’s clinical treatment, including therapeutic efficacy, selection principles, uses and doses, adverse reactions and precautions of medicines, which can provide good reference for clinical medication for COVID-19. [Key words] Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2); SARS-CoV-2; COVID-19; rational drug use; expert consensus 2020年3月12日，世界卫生组织宣布新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19，简称新冠肺炎）疫情已在全球范围内“大流行”。截止3月30 日，COVID-19疫情已造成全球196个国家和地区超过65万例患者感染，死亡人数 超过3万。与此同时，在中国政府和全国人民的坚决斗争和艰苦努力下，中国国 内疫情控制呈现持续向好态势，基本度过了本轮疫情流行高峰期。在当前严峻的 全球疫情形势下，紧密的国际合作有利于快速有效地控制全球疫情，中国经验值 得国际社会借鉴。 在疫情期间，中国医院药学工作者坚持医药协同，在保障药品供应的前提下， 积极参与临床救治工作，加强临床药学服务，有效提高了药物治疗水平，改善了 临床救治效果。为总结合理用药在在COVID-19疫情防控中的重要作用，中国药 学会医院药学专业委员会组织有关临床和药学专家编写了《新型冠状病毒肺炎临 床合理用药专家共识》。 共识的形成基于中国国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗 方案（试行第七版）》及其它诊疗方案和专家共识，并结合了国内各地COVID19患者救治的工作经验。共识共分9个部分，分类阐述COVID-19临床救治用药， 内容涵盖药物治疗作用、遴选原则、用法用量、不良反应及注意事项，以期为临 床一线救治COVID-19患者用药提供参考。 1. 抗新冠病毒用药 新型冠状病毒是一种全新的病毒，抑制病毒复制是控制病毒肺炎发展的关键 环节，目前只有少数几种抗病毒药物在治疗新冠肺炎方面得到初步的临床验证。 可试用抗病毒药物氯喹、羟氯喹、法匹拉韦、干扰素、利巴韦林、洛匹那韦/利托 那韦、阿比多尔、瑞德西韦。对于重型及危重型患者可以考虑输注康复者恢复期 血浆。口服抗病毒药原则上倾向于早期用、单独用，不主张 3 种及以上抗病毒药 物合用，不建议使用神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦等）和更昔洛韦[1,2]。以上推 荐的抗病毒药物的治疗效果均有待进一步临床研究来评估[3]。洛匹那韦/利托那韦 等部分抗病毒药物不良反应较多[4]，应结合患者病程病情，慎重选用抗病毒药物。 在病毒核酸转阴后或出现不可耐受的毒副作用时应及时停药。 抗新冠病毒药物的临床应用与药学监护要点如表 1 所示。 表 1 抗新冠病毒药物的应用与药学监护要点 Table 1 Application and pharmaceutical care essentials of anti-2019-nCoV medications 药品名称 氯喹 羟氯喹 法匹拉韦 干扰素 利巴韦林 洛匹那韦/ 利托那韦 阿比多尔 用法用量 适用于18岁 ~65岁，疗程 7天。体重大 于50 kg，每 次500 mg、 每日2次；体 重50 kg及以 下者第1、2 天每次 500 mg 、 每日 2 次，第3~7天 每 次 500 mg、每日1次 成人疗程 为 5 天，第 1 天给药 2 次，每次 1600 mg； 第 2~5 天， 每日 2 次， 每 次 600 mg 雾化吸 入：成人 每 次 500 万 U 或 相 当剂量， 加入灭菌 注射用水 2 ml，每日 2次，疗程 不超过10 天 建议与干 扰素或洛 匹那韦/利 托那韦联 用，成人 500 mg一 次，每日2 至 3 次 静 脉输注， 疗程不超 过10天 成 人 一 次 0.2 g，一日 3 次，疗程 不超过 10 天 成人一次 0.2 g，一 日 3 次， 疗程不超 过 10 天 不良反应 ①窦房结抑 制、心律失 常、严重发 生阿-斯综合 征； ②神经肌肉 ① 血尿酸 升高； ②腹泻； ③ 中性粒 细胞减少； 雾化吸入 在儿童中 使用不良 反应较 少，偶见 中性粒细 ①具有生 殖毒性与 致癌性； ②常见不 良反应为 贫血、乏 ① 最 常 见 的 不 良 反 应为腹泻、 恶心、无力 或疲劳、头 痛、呕吐、 恶心、腹 泻、头晕 和血清转 氨 酶 升 痛、烦躁、 药物性精神 病； ③粒细胞减 少、再生障 碍性贫血、 血小板减 少； ④视力和听 力损伤； ⑤瘙痒、皮 疹、紫癜、 皮炎等 ④ 肝功能 异常； ⑤ 有致畸 作用 胞下降、 低度发 热，发热 为一过 性，一般 无需对症 处理。同 时，由于 雾化给药 对鼻、咽 存在刺 激，可能 出现恶 心、呕吐、 口腔炎等 情况 力等，停 药后即消 失。主要 毒性是溶 血性贫 血。大剂 量可致心 脏损害， 对有呼吸 道疾患者 可致呼吸 困难、胸 痛等 腹 痛 、 出 疹、失眠和 疼痛； ② 转 氨 酶 活性增高、 甘 油 三 酯 和 总 胆 固 醇 水 平 增 高、高血糖 症；③ 有 致 命 性 胰 腺 炎 和 增 加 血 友 病 患 者 出 血 的风险 高，可致 心动过缓 药物相互 作用 ①与单胺氧 化酶抑制剂 合用毒性增 加； ②与肝素、 青霉胺合用 增加出血风 险； ③与洋地黄 类药物合用 可引起心脏 传导阻滞； ④与链霉素 联用可增加 本药对神经 肌肉接头的 直接抑制作 用 ① 与瑞格 列奈合用 会升高瑞 格列奈血 药浓度，可 能增加副 作用； ② 与吡嗪 酰胺合用 可使血液 中尿酸水 平升高 ①与茶碱 类合用可 导致茶碱 中毒，联 合使用建 议监测茶 碱血药浓 度；②与 抗癫痫 药、红霉 素、米诺 环素等对 肝功能有 影响的药 物合用有 潜在的肝 脏中毒风 险；③不 可与糜蛋 白酶、乙 酰半胱氨 酸及异丙 托溴铵合 用 ①严禁与 拉夫米 定、去羟 肌苷联 用，可导 致线粒体 中毒； ②与齐多 夫定、司 他夫定、 扎西他滨 等核酸逆 转录酶抑 制剂联用 可使后者 药物疗效 降低，并 引起乳酸 酸中毒； ③与各类 干扰素联 用会导致 贫血发生 率增加 ① 与 利 福 平、圣约翰 草、卡马西 平、苯巴比 妥 合 用 会 降 低 本 品 血 药 浓 度 而 影 响 抗 病毒效果； ② 与 华 法 林 联 用 时 需 监 测 INR； ③ 可 能 降 低 降 糖 药 的 治 疗 效 果，合用时 应 注 意 监 测 血 糖 变 化 ①阿比多 尔与含铝 制剂同时 服用，影 响 其 吸 收； ②与丙磺 舒同时应 用，本品 半衰期延 长至 10 h； ③与茶碱 合用，血 中的茶碱 浓度可能 增加，需 要注意监 测或调整 剂量 慎用/禁 用 对本品过敏 者，妊娠期， 蚕 豆 病 患 者，对4-氨基 痛风及高 尿酸血症 患者慎用； 老年人给 未控制的 自身免疫 性疾病患 者；严重 孕妇或有 怀孕意向 的男女， 自身免疫 重 度 肝 功 能 不 全 患 者禁用；妊 娠 或 哺 乳 妊娠期和 哺乳期妇 女、严重 肾功能不 喹啉类过敏 者禁用；心 律失常（如 传导阻滞）， 肝肾功能不 全、心脏病、 重型多型红 斑、血卟啉 病、牛皮癣 患者慎用 药时应同 时密切观 察病人的 状况；不能 用于疑似 怀孕或已 经怀孕的 妇女；用于 哺乳期妇 女时，应终 止哺乳 心脏疾 病、失代 偿性肝 病、肾功 能不全患 者、骨髓 功能不正 常者；癫 痫及中枢 神经系统 功能损伤 者慎用 性肝炎， 有严重或 不稳定性 心脏病患 者，胰腺 炎患者禁 用；严重 贫血患者 慎用 期 妇 女 ， 心、肝功能 不全者，甘 油 三 酯 显 著 升 高 或 有 胰 腺 炎 病史患者， 高 血 糖 或 糖 尿 病 患 者，血友病 患者慎用 全者、窦 房结病变 或功能不 全的患者 慎用；对 本品过敏 者禁用 使用特殊 要求 与 食 物 同 服，口服后 的生物利用 度增加 暂无特殊 服用要求 ①应严格 按照雾化 吸入的管 理规范要 求和专家 共识进行 正确操 作；②不 建议采用 超声雾化 口服药物 时与饮食 习惯保持 一致 ① 口 服 液 必 须 与 食 物同服； ② 口 服 液 辅 料 中 含 有 乙 醇 和 丙二醇，避 免 合 用 可 能 引 起 双 硫 仑 样 反 应的药物 建议餐 后服用 以减轻 胃肠道 不良反 应；应避 免与铝 制剂同 时服用。 1.1 氯喹与羟氯喹 氯喹被推荐用于抗新冠病毒治疗[5,6]，其抗病毒效果受到国际同行关注[7]。18 岁~65 岁成人，体重 50kg 以上者，磷酸氯喹 500mg（相当于氯喹 300mg），一 天 2 次，疗程 7 天；体重 50kg 以下者，第 1、2 天 500mg，一天 2 次，第 3~7 天 500mg，每天 1 次。心脏病患者及孕妇禁用，哺乳期妇女用药需暂停哺乳，儿童 慎用，已知患有视网膜疾病、精神类疾病的患者应慎用。磷酸氯喹口服的血浆半 衰期长达 2.5-10 天，组织消除半衰期更长，必须严密监测其不良反应。除了头晕、 头痛、恶心、呕吐、腹泻、皮疹等常见不良反应，还应注意眼部病变、心律失常、 严重锥体外系反应、精神症状等严重不良反应，以及药物相互作用（特别关注大 环内酯类、氟喹诺酮类等可延长 QT 间期延长的药物联用），如有异常及时处理。 磷酸氯喹治疗期间隔天复查血常规、电解质及心肌酶等；治疗前及治疗后第 5、 10 天复查心电图[6]，如 QT 间期延长或者出现心率减慢，注意减量或停药。注意 询问用药患者视力及听力有无变化，必要时进行检查 [8-11]。 如发生严重不良反应，建议的抢救措施为[12]：静脉输液促进毒物排泄的药物， 如维生素 C，也可加用甘露醇和呋塞米。口服氯化铵酸化尿液可加快氯喹排泄。 如发生心脏传导阻滞，可用异丙肾上腺素加入葡萄糖溶液内以注射泵缓慢静脉注 射；也可用阿托品改善心脏传导功能。当出现心源性休克时，注射肾上腺素或米 力农，根据血压和循环情况调整滴速。 羟氯喹与氯喹作用机制及不良反应相似[13]，但不良反应相对较轻。研究发现 羟氯喹体外抑制 COVID-19 病毒的效果优于氯喹[14]。羟氯喹口服推荐负荷剂量 400 mg，每天 2 次，维持剂量 200 mg，每天 2 次，疗程 4 天。 1.2 法匹拉韦 为广谱核糖核酸（RNA）聚合酶抑制剂，于 2014 年 3 月在日本获批上市。 该药不仅对多种类型和亚型的流感病毒有效（包括对现有抗流感药物具有耐药性 的菌株），还对多种 RNA 病毒展现出良好的抗病毒活性作用，如埃博拉病毒、 沙粒病毒、布尼亚病毒、狂犬病毒等[15]。通常成人用量疗程为 5 天，第 1 天给药 2 次，每次 1600 mg；第 2~5 天，每日 2 次，每次 600 mg[16]。 2020 年 3 月 17 日，国务院联防联控机制新闻发布会发布法匹拉韦已完成 COVID-19 临床研究且临床疗效良好，科技部建议尽快纳入 COVID-19 诊疗方案。 法匹拉韦具有升高尿酸的作用，痛风及高尿酸血症患者应谨慎使用。老年人 给药时应同时密切观察病人的状况。本药致畸性较强，不能用于疑似怀孕或已经 怀孕的妇女。用于哺乳期妇女时，应终止哺乳[16]。 1.3 干扰素 干扰素用法为雾化吸入。α-干扰素雾化吸入：成人每次 500 万 U 或相当剂 量，加入灭菌注射用水 2 ml，每日 2 次。也有推荐雾化吸入首选干扰素 κ [17]。有 过敏史的患者在初次使用 α-干扰素时，应严密监测过敏反应。雾化过程中应注意 避免接触眼睛。 重组人干扰素 α1b 剂量换算为 50 μg=500 万 U。雾化吸入不良反应少，耐受 性好，偶见低度发热。干扰素遇热可能变性，因此不建议采用超声雾化；注意其 不可与糜蛋白酶、乙酰半胱氨酸及异丙托溴铵同时雾化。 1.4 利巴韦林 与 α-干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合使用，每次 500 mg 静脉输注，每天 2~3 次。需用 NS 或 5%GS 稀释成每 1 ml 含 1 mg 或 5 mg 的溶液后静脉缓慢滴 注。主要不良反应为溶血性贫血、心脏损害，对有呼吸道疾患者（慢性阻塞性肺 病或哮喘）可致呼吸困难和胸痛等。有显著或不稳定性心脏病史的患者不应使用 本药。不推荐老年人使用。本品有较强的致畸作用，禁用于孕妇，同时有生育要 求的男女停药后 6 个月方可尝试怀孕。哺乳期妇女用药期间应停止授乳。肾功能 不全者肌酐清除率<50 ml·min-1 不推荐使用，如需使用应注意调整剂量。肝功能 不全者 Child-Pugh B/C 者慎用。用药期间需关注骨髓抑制现象，发现红细胞、白 细胞、血红蛋白、血小板降低应及时停药，并对症治疗。 有报道称利巴韦林抗新冠病毒作用不明确，其治疗效果仍需进一步临床试验 验证[2,17,19-20]。 1.5 洛匹那韦/利托那韦 片剂：每片 200 mg/50 mg，成人每次 2 片，每日 2 次，口服给药。使用时应 注意整片服用，不能咀嚼、掰开或压碎。洛匹那韦/利托那韦口服液（每毫升 80 mg/20 mg），每次 5 ml，每日 2 次。口服溶液需与食物同服，以增加生物利用 率。需注意口服液辅料中含有 42.4%（v/v）乙醇与 15.3%（w/v）丙二醇。 轻中度肝功能不全、肾功能不全及行连续性肾脏替代治疗患者无需调整剂量。 重度肝功能不全患者禁用。妊娠期妇女最好在怀孕 28 周以后使用，哺乳期妇女 可以服用。常见不良反应包括腹泻、恶心呕吐、偏头痛、肝功能损害、胰腺炎及 皮疹等；可大幅升高血甘油三酯和胆固醇浓度，导致脂代谢紊乱；增加 PR 间期， 二度或三度房室传导阻滞，有传导系统异常者或者接受可引起 PR 间期延长的药 物时应当谨慎。 应注意与其它药物的相互作用问题。洛匹那韦/利托那韦是 CYP3A 的抑制 剂，可增加主要经 CYP3A 代谢的药物血药浓度，联合用药时需特别谨慎。洛匹 那韦/利托那韦可降低伏立康唑血药浓度，应避免合用。 有报道称洛匹那韦/利托那韦抗新冠病毒作用效果不显著，其确切的治疗效 果仍需更多的临床试验进一步证实[2,17,19-20]。 1.6 阿比多尔 口服：成人一次 0.2 g，一日 3 次，疗程不超过 10 天。主要不良反应为恶心、 腹泻、头晕和血清转氨酶升高，可致心动过缓。妊娠期和哺乳期妇女、严重肾功 能不全者、窦房结病变或功能不全的患者应慎用。阿比多尔主要经 CYP3A4 代 谢，与 UGT1A9 底物、酶抑制剂和诱导剂之间可能存在药物相互作用，应注意 联用药物。建议餐后服用以减轻胃肠道不良反应；应避免与铝制剂同时服用。也 有报道称阿比多尔抗新冠病毒治疗效果尚不明确，其治疗效果仍需更多的临床试 验证实[3]。 1.7 康复者恢复期血浆 新冠肺炎康复者恢复期血浆对新冠病毒有一定的疗效，但主要适用于病情进 展较快、重症、危重症新冠肺炎患者，或经临床专家综合评估需要进行血浆治疗 的患者[5,17,21]。根据临床状况、患者体重等决定输注剂量，通常输注剂量为 200~500 ml(4~5 ml·kg-1 )，疗程不超过 3 周。起病 14 d 内予以输注可能疗效更 好，在病程后期如持续检出病毒核酸，也可试用康复者恢复期血浆治疗[17]。不宜 使用的情形包括危重症终末期、多器官功能衰竭无法逆转的、非中和新冠病毒目 的的治疗、或综合评估不宜输注情形。注意输注血浆的不良反应及风险。 2. 抗继发感染用药 2.1 继发细菌感染 据报道[22]，COVID-19 患者约 10%继发细菌感染，而入住重症监护室的危重 症患者 31% 继发细菌感染，有效防治 COVID-19 患者继发感染是成功救治的关 键措施之一。国家卫生健康委第七版诊疗方案明确提出避免盲目或不恰当使用抗 菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物[5]。 各类型患者经验性使用抗菌药物原则及指征见表 2。在患者治疗期间须密切 监测患者症状、血常规、C 反应蛋白、降钙素原、影像学等变化[1]。 尽早留取合格标本行病原微生物检测。高热患者应及时进行血培养。留置导 管的疑似脓毒症患者，同时送检外周静脉血和导管血进行培养。 经验性治疗应根据本地细菌流行病学选用抗菌药，并据病原学结果及时调整 药物。 表 2 COVID-19 患者抗继发细菌感染的用药选择 Table 2 Choice of medicines for the treatment of secondary bacterial infection in patients with COVID-19 患者分型 基本原则 应用指征 药物选择 轻型 不建议预防性使 用抗菌药物 无 无 普通型 原则上不预防使 用抗菌药物 ①持续高热；②高龄（60 岁以上）； ③有严重基础疾病；④肺部影像学 显示 24～48 小时内病灶明显进 展>50%者；⑤免疫抑制人群； 符合上述任何一条高危因素[23]， 可能发展为重型的普通型患者可 考虑使用 ①静脉或口服针对社区获得性 肺炎的抗菌药物[24]：β-内酰胺类 ±大环内酯类，或单用呼吸氟喹 诺酮类； ②不建议经验性使用糖肽类、碳 青霉烯类等特殊使用级抗菌药 物；如需使用应有细菌感染的实 验室证据，并进行特殊级抗菌药 物会诊 重型、危 重型 不建议常规预防 性 应 用 抗 菌 药 物，尤其是联合 应用广谱抗菌药 物 ①气道分泌物多、原有慢性气道疾 病伴下呼吸道病原体定植史、使用 糖皮质激素（以泼尼松计，≥20 mg×7 d）等可考虑酌情使用抗菌 药物； ②有创机械通气或体外膜肺氧合 （ Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）等气道开放 患者可考虑预防性使用抗菌药物 [17] ①经过疾病及病原学评估，根据 患者个体高危因素选择合适的 药物，如喹诺酮类、第三代头孢 菌素、β-内酰胺酶抑制剂复方制 剂、碳青霉烯类、糖肽类等 ②对于脓毒性休克患者，获得病 原学诊断前可联合使用经验性 抗菌药物，同时覆盖最为常见的 肠杆菌科细菌[25]、葡萄球菌和肠 球菌[17]等病原体 2.2 继发真菌感染 2.2.1 高危因素：高龄、罹患慢性疾病、免疫功能受损、治疗中接受大剂量 糖皮质激素（以泼尼松计，>1.0 mg·kg-1·d -1）以及气管插管、静脉导管等有创 救治措施等[26]。 2.2.2 须对该类患者行呼吸道分泌物真菌监测，包括涂片、培养；对可疑患 者及时进行血或支气管肺泡灌洗液的 1,3-β-D-葡聚糖（G 试验）、半乳甘露聚糖 （GM 试验）检测。 2.2.3 考虑侵袭性念珠菌病可能时，可选用氟康唑或棘白菌素类抗真菌治疗； 考虑侵袭性肺曲霉病时，可选用伏立康唑、泊沙康唑或棘白菌素类治疗。不建议 两种以上抗真菌药物联合使用。 2.3 抗继发感染用药的注意事项 2.3.1 在临床应用过程中应关注常见抗感染药物的不良反应及与其它药物之 间的相互作用等，必要时对部分抗感染药物进行治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring，TDM）。 2.3.2 基于 TDM 结果，结合患者临床症状、合并用药、肝肾功能等调整给药 方案，实施个体化治疗。针对 COVID-19 患者的 TDM，必须在生物安全水平 2 级及以上的实验室进行。药物达到稳态后，进行采血检测，常见抗感染药物的血 药浓度监测及剂量调整事项见表 3。 表 3 COVID-19 患者常见抗感染药物的血药浓度监测及剂量调整事项 Table 3 The range of concentrations and points for attention of the common antiinfective drugs for the COVID-19 patients 药物类别 药物名称 采血时间点 浓度范围 剂量调整原则 糖肽类抗 菌药物 万古霉素 当 日 给 药 前 30 min 内 谷浓度 10~20 mg·L -1（重 症 MRSA 感染 AUC/MIC 400~600( 假 设 万 古 霉 素 MIC=1 mg·L -1 ) [27]） 谷浓度与感染治疗失败率和 肾毒性相关，浓度过高时需 减少给药频次或降低单次剂 量 利奈唑胺 当 日 给 药 前 30 min 内 2~7 μg·ml-1 谷浓度与血小板减少不良反 应相关，需密切监测血常规 替考拉宁 当 日 给 药 前 30 min 内 谷浓度 15~30 mg·L -1（严 重感染时≥20 mg·L -1） 谷浓度与疗效相关，是调整 负荷剂量的重要指标 碳青霉烯 类抗菌药 物 美罗培南 当 日 给 药 前 10 min 内 1~16 μg·ml-1 需结合病原学检测的 MIC 解 读血药浓度监测结果，进而 亚胺培南 当 日 给 药 前 调整用药方案 10 min 内 1~8 μg·ml-1 多肽类抗 菌药物 多黏菌素 负 荷 剂 量 患 者：在 1 次负 荷 剂 量 后 下 次给药前 10 min 内；非负 荷剂量患者： 5~6 个剂量后 下 次 给 药 前 10 min 多黏菌素 B 参考黏菌素毒 性浓度范围 ： AUC0-24h 50~100（mg•h）·L -1，稳 态浓度 2~4 mg·L -1 ；治疗 目 标 范 围 ： AUC0-24h 50 （mg•h）·L -1，稳态浓度 2 mg·L -1 浓度高低与抗菌效果、肾毒 性密切相关 三唑类抗 真菌药物 伏立康唑 当 日 给 药 前 30 min 内 1~5.5 μg·ml-1 谷浓度与疗效和肝功能受损 等不良反应相关 泊沙康唑 当 日 给 药 前 30 min 内 预防治疗：>0.7 mg·L -1 挽 救 治 疗 ： >1.0 - 1.25mg·L -1 谷浓度与临床疗效相关，调 整剂量后仍需 7 天达稳态 3. 抗低氧血症用药 低氧血症是重症、危重症新冠肺炎患者的主要临床症状之一。新冠肺炎重型 患者肺泡炎性渗出严重且有大量黏液，除进行有效的氧疗等治疗措施外，药物治 疗需注意如下事项。 （1） 3.1 祛痰药物如氨溴索、溴己新等能对患者呼吸道内黏液进行稀释或溶 解，保持气道通畅，有助于改善缺氧状态[28]。 （2） 3.2 盐酸氨溴索注射剂应避免与中枢性镇咳药右美沙芬等同时使用，以 免稀化痰液堵塞气道[29]。 3.3 雾化吸入扩张支气管药物效果有限，可能增加 COVID-19 气溶胶传播风险， 应慎用[30-31]。 3.4 氧疗患者不宜使用影响呼吸的镇痛镇静药物，可使用口服抗焦虑药物、助眠 药物缓解紧张焦虑的情绪[32]。 3.5 新冠病毒可抑制窦房结的功能而发生窦性心动过缓，故应慎用对心脏有抑制 作用的镇静药物。 3.6 使用 ECMO 时，建议短程应用小剂量肌松药物。需谨慎使用阿片类药物和右 美托咪定[17]。 3.7 使用 ECMO 时，下列药物可能需要增加初始剂量[33-39]：咪达唑仑、右美托咪 定、丙泊酚、芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、伏立康唑等，维持剂量建议根据临床效 应调整，有条件时参考血药浓度监测结果调整剂量。 3.8 使用 ECMO 时，下列药物无需调整剂量[33,40-45]：万古霉素、氨基糖苷类、氟 喹诺酮类、β-内酰胺类、氟康唑、奥司他韦等 3.9 使用 ECMO 时，下列药物剂量调整资料欠缺或尚存在争议[40-42,45-50]：洛匹那 韦/利托那韦、利巴韦林、卡泊芬净、利奈唑胺，建议按常规推荐剂量给药，根据 临床效应、有条件时参考血药浓度监测结果调整剂量。 4. 抗脓毒休克用药 根据脓毒症 3.0 定义及诊断标准，当患者出现呼吸频率≥22 次、意识改变、 收缩压≤100 mmHg 中的两项时，应参照 SOFA 标准进一步评估患者的脏器功能， 当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线上升≥2 分，可诊断为脓毒症。脓毒性休 克是在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药 来维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg，以及血乳酸水平>2 mmol·L -1 [51]。新型冠 状病毒肺炎的脓毒症休克发生率约 1%[52]。当发现患者心率突发增加大于基础值 的 20%或血压下降大于基础值 20%以上伴有皮肤灌注不良和尿量减少等表现时， 应密切观察患者是否存在脓毒症休克、消化道出血或心功能衰竭等情况。此外， Lancet 最新研究提示，在没有细菌感染的情况下，病人也已出现脓毒症，可能是 病毒性脓毒症[53]。脓毒症休克初始治疗药物中需要注意以下药物（见表 4）的合 理使用[54]：