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《ESA/ESICM联合指南:围术期低氧血症患者无创呼吸支持治疗》要点解读

2020-7-20 09:14| 发布者: libingccmb| 查看: 452| 评论: 0

摘要: 《ESA/ESICM联合指南:围术期低氧血症患者无创呼吸支持治疗》要点解读古麻今醉网2020-06-22低氧血症是患者术后常见并发症，严重者可危及患者生命。部分观察性研究提示，外科患者术后48h内低氧血症发生率为21%~55%， ...

《ESA/ESICM联合指南:围术期低氧血症患者无创呼吸支持治疗》要点解读

古麻今醉网

2020-06-22

低氧血症是患者术后常见并发症，严重者可危及患者生命。部分观察性研究提示，外科患者术后48h内低氧血症发生率为21%~55%，微创手术患者亦可发生。鉴于常规辅助吸氧无法完全预防低氧血症的发生，故有建议术后患者应使用无创呼吸支持。但是，截至目前仍缺乏相关使用规范。

欧洲麻醉学会(ESA)与欧洲重症学会(ESICM)通力合作，通过共同提名联合专家组制定相关指南以指导围术期低氧血症患者无创呼吸支持技术的使用。2018年，ESICM和ESA召开了数次专家会议并针对相关问题进行讨论和投票，最终制定《ESA/ESICM联合指南：围术期低氧血症患者无创呼吸支持治疗》（以下称“指南”），并于2002年4月发表于Intensive Care Med和Eur J Anaesthesiol期刊。该指南原文为开源获取，本文对指南重点内容进行编译，以期为国内麻醉学和重症医学同行提供参考和建议。

无创呼吸治疗通常包括常规氧疗(COT)、经鼻高流量氧疗(HFNC)、无创正压通气(NIPPV)和持续气道正压通气(CPAP)等。指南为作区分，将无创呼吸支持治疗分为COT和狭义无创呼吸支持治疗，即指南中无创呼吸支持治疗仅包括HFNC、CPAP或NIPPV；COT为经鼻导管或面罩低流量氧疗(流量≤15 L/min)。指南将低氧血症定义为患者动脉血氧分压与吸入氧浓度之比(PaO2/FiO2)≤40kPa(300mmHg)。

该指南主要归纳了无创呼吸支持治疗围术期急性呼吸衰竭低氧血症患者相关的五个临床问题：1.针对围术期/术后急性呼吸衰竭患者，各类无创呼吸支持治疗低氧血症的目标分别是什么？2.当出现急性呼吸衰竭和低氧血症时，哪些患者可能受益于围术期无创呼吸支持治疗？3.呼吸支持治疗期间，对患者循环和呼吸监测的最低标准是什么？应进行哪些实验室和影像学检查？4.对于接受不同类型无创呼吸支持治疗的患者，哪些并发症可以避免？5.启用无创呼吸支持的方法和场所分别有何要求？

专家组针对以上5个临床问题遵循PICO(研究对象/干预措施/对照/结果，PICO)，进一步细化为27个要素进行检索。专家组的目的是通过评估不同无创呼吸支持治疗的现有文献，特别是针对围术期成年低氧血症患者的研究，比较HFNC、NIPPV和CPAP治疗相互之间以及与COT (即经鼻导管和/或面罩低流量吸氧)治疗之间有效性和安全性的差异。

研究对象仅限于围术期需要无创呼吸支持治疗的成年低氧血症患者(16岁或以上)。由于儿童患者在生理机能、疾病进展、诊断和整体临床方法等方面与成年患者存在差异，仅针对儿童患者的研究被排除在外。根据Cochrane干预措施系统评价手册，并采用GRADE评估体系来评估纳入研究的证据质量，并制定建议。

指南建议

问题1.针对围术期/术后急性呼吸衰竭患者，各类无创呼吸支持技术治疗低氧血症的目标分别为什么？

基于现有文献，专家组制定了呼吸支持治疗围术期急性呼吸衰竭患者低氧血症应考虑的目标：（1）改善氧合；（2）降低肺不张和肺炎等肺部并发症风险；（3）避免再插管；（4）降低死亡率。

1.1改善氧合

推荐1：在改善围术期低氧血症患者的氧合方面，NIPPV 或CPAP (由医学专家实施)优于COT（强推荐，中等质量证据，1B）。

1.2.1降低肺不张风险

推荐2：对心脏手术后的低氧血症患者，为降低肺不张的风险，建议使用NIPPV而非CPAP（弱推荐，低质量证据，2C）。

1.2.2降低肺炎及相关并发症风险

推荐3：为降低上腹部手术后低氧血症患者医院获得性肺部感染及其并发症的风险，建议CPAP或NIPPV而非COT（弱推荐，高等质量证据，2A）。

1.3避免再次气管插管

推荐4：为避免围术期低氧血症患者再次气管插管，推荐采用NIPPV或CPAP而非COT（弱推荐，中等质量证据）。

1.4降低死亡率

推荐5：为降低围术期/围术期低氧血症患者死亡率，推荐使用NIPPV而非COT（弱推荐，低质量证据，2C）。

问题2. 当出现急性呼吸衰竭和低氧血症时，哪些患者可能受益于围术期无创呼吸支持治疗?

专家组对下述成年患者群体相关文献进行了评估并给出建议：（1）腹部手术后；（2）心脏手术后；（3）肺切除术后；(4)移植术后；（5)接受纤维支气管镜检查的患者。

2.1腹部手术后

推荐6：建议在气管拔管后立即对腹部手术后存在急性呼吸衰竭风险的低氧血症患者采用NIPPV或CPAP治疗（强推荐，中等质量证据，1B）。

2.2心脏手术后

推荐7：NIPPV或CPAP治疗或可防止心脏手术后低氧血症患者的呼吸功能进一步恶化（弱推荐，中等质量证据，2B）。

推荐8：考虑对心脏手术后低氧血症患者实施HFNC治疗（弱推荐，证据质量低，2C）。

2.3肺切除术后

推荐9：考虑对肺切除术后低氧血症患者实施NIPPV以预防肺不张（弱推荐，低质量证据，2C）。

2.4 移植手术后

推荐10：建议对实体器官移植手术后的低氧血症患者实施NIPPV（弱推荐，低质量证据，2C）。

2.5纤维支气管镜检查

推荐11：对需行支气管镜检查的低氧血症患者，建议采用无创呼吸支持而非COT治疗（弱推荐，中等质量证据，2B）。

问题3. 呼吸支持治疗期间，对患者循环和呼吸监测的最低标准是什么？应进行哪些实验室和影像学检查？

专家组评估了下述相关监测和标准。（1）医师工作能力；（2）临床检查；（3）生理学监测；（4）血气分析；（5）影像学检查。

3.1医师工作能力

推荐12：建议由在管理肺损伤患者方面经验丰富且技术过硬的临床医师对围术期接受NIPPV的低氧血症患者实施气道和通气管理（中等建议，低质量证据，2C）。

3.2临床检查

推荐13：对接受无创呼吸支持的围术期患者，建议由在管理肺损伤患者方面经验丰富且技术过硬的临床医师定期检测患者是否存在呼吸窘迫、神经功能减退和干预措施不耐受（弱推荐，低质量证据，2C）。

3.3生理学监测

推荐14：建议对围术期接受NIPPV治疗的低氧血症患者实施包括指脉氧、血压、呼吸频率和心电图等持续生理学监测。若采用密闭NIPPV装置，建议增加对通气流量和压力波形的监测（弱推荐，低质量证据，2C）。

3.4血气分析

推荐15：对围术期接受无创呼吸支持的低氧血症患者，建议定期进行动脉血气分析，频率至少应为治疗后1h监测1次，首个24h内每6h监测一次，之后每天监测一次直到治疗结束（弱推荐，证据质量较差，2C）。

3.5影像学检查

推荐16：对于是否需要常规行影像学检查，不做推荐。但当存在临床指征时，应考虑对围术期接受NIPPV治疗的低氧血症患者进行肺部影像学检查（不做具体推荐）。

问题4. 对于接受不同类型无创呼吸支持治疗的患者，哪些并发症可以避免？

推荐17：经专家组鉴定，无研究证明有方法可有效预防并发症，故对此不做推荐（不做具体推荐）。

推荐18：对其他类型无创呼吸支持治疗耐受程度低的围术期低氧血症患者，建议采用HFNC而非COT治疗（弱推荐，中等质量证据，2B）。

问题5. 启用无创呼吸支持的方法和场所分别有何要求？

推荐19：专家组未发现针对这一问题的研究，故不做建议（不做具体建议）。

麻海新知的点评

术后低氧血症的患者发生肺部并发症和死亡的风险较高。基于对现有文献的系统评价，该指南由ESA/ESICM针对术后低氧血症患者联合制定，包括19项对围术期低氧血症患者实施无创通气支持治疗的具体推荐。这些推荐涉及治疗目标、患者人群、临床评估和监测标准、并发症的预防及实施场所等。

指南不是万能的，没有指南是万万不能的。该指南也体现了这一点。例如，目前现有研究直接但是比较两种无创呼吸治疗的优劣，因此仅有少量推荐基于中高质量的证据。这些推荐基于现有文献，但大多为低水平的证据。本指南还突出了证据缺乏的现状，例如对问题4、5缺乏明确的推荐建议，为该领域日后的研究构建了框架。

第一个问题确定了不同无创呼吸支持技术的治疗目标。专家组推荐采用NIPPV或CPAP治疗用以改善患者氧合，并降低再次气管插管的风险。研究表明，与COT治疗相比，采用NIPPV治疗可降低患者死亡率。

第二个问题确定了可能从无创呼吸支持治疗中获益的患者人群。NIPPV或CPAP用于治疗腹部手术和肺切除手术后低氧血症患者的表现优于COT，而HFNC用于治疗心胸外科手术后患者的效果可能较好。比较NIPPV和HFNC的证据结论不一，尤其是对于腹部手术后患者。

第三个问题评估了对接受无创呼吸支持治疗的患者实施血流动力学和呼吸监测的最低标准。回顾相关文献，专家组强调了避免延误插管的重要性。基于间接证据，建议对患者实施定期临床评估、持续监测(包括脉搏血氧测量、无创血压、心电图)和定期血气分析。

第四个问题是寻找证据支持预防并发症的方法。专家组报告了无创呼吸支持治疗相关并发症的发生率。专家组还指出，HFNC在患者耐受性方面可能具有优势，虽然是基于间接证据。此外，患者对无创呼吸支持治疗的耐受性似乎与患者-呼吸器连接部位和通气设置相关。

第五个问题关注启用无创呼吸支持治疗的最佳场所。因数据缺乏，专家组对该问题不做推荐建议。

本指南也有不足之处。首先，这些建议受限于选定的患者人群，且基于已发表的文献。其次，研究对象和研究结果存在显著的异质性(如规定“再次气管插管”的时间窗)。因此，不能用Meta分析来定量评估干预措施的效果。每项建议的证据主要基于少数几个大型RCT。第三，手术类型和质量也可能对患者预后产生显著影响。此外，专家组一致同意将低氧血症定义为PaO2/FiO2≤40kPa(300mmHg)，但目前低氧血症尚无公认的定义，这可能也算一个局限。最后，大多数研究都是在高收入国家进行，目前尚不确定当前结论是否适用于其他临床情况。

编译纪文焘校订薄禄龙

评述卞金俊

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