1.胎盘植入谱系疾病的发病率在许多国家稳步上升。

        2.既往剖宫产胎盘植入的原因是由于子宫瘢瘢痕憩室部位妊娠。

        3.超声可帮助筛查和诊断前置胎盘伴胎盘植入谱系疾病的妊娠。

        4.在胎盘植入谱系疾病的诊断和分期中，磁共振成像可作为多维超声检查的补充。

        5.胎盘植入谱系疾病是一种潜在的危及生命的疾病，需要区域性跨学科团队的护理。

摘要

        背景：胎盘植入谱系疾病（PAS）是一种潜在的危及生命的妊娠并发症，需要协调的跨学科护理，以实现更安全的结果。这种疾病发病率上升的原因是接受子宫外科手术（包括剖宫产）后怀孕的人数不断增加。

        目的：为最佳方法用于有效筛选、诊断和管理PAS疾病提供最新的循证医学指南。

        方法：指导委员会成员选择是基于他们长期在整个加拿大地区管理这种情况的专业知识和实践情况。委员会审查了英国医学文献中所有可用的证据，包括已发表的指南，并评估了诊断试验，外科手术和临床结果。

        证据：通过搜索Medline和Cochrane图书馆（截至2018年3月），使用适当的控制性词汇和关键词检索已发表的文献，包括临床实践指南。结果仅限于系统综述、随机对照试验和用英语编写的观察研究。定期更新搜索结果，并将其纳入到2018年7月的指南中。

        价值：本中的证据质量根据加拿大预防保健工作组报告中所述的标准进行分级。

        结果：本文回顾了对可疑PAS疾病的妇女进行优化管理现有的诊断和外科技术的证据，包括麻醉和跨学科护理。

        利益、危害和成本：指南的实施将提高对该疾病的认识，并增加区域中心接受跨学科护理影响的妇女的比例。

        结论：与其他管理相比，跨学科团队护理提供准确诊断、协作计划，为更安全的手术提供有效的护理，改善临床结局。

总结

        1.胎盘植入谱系疾病的发病率在许多国家稳步上升，这可能是接受多钟子宫手术（包括多次剖宫产）后怀孕的妇女比例增加所致。

        2.既往剖宫产的胎盘植入谱系疾病，主要是妊娠位于子宫峡部手术瘢痕处。这早期表现为“剖宫产瘢痕妊娠”，可通过超声诊断。

        3.超声可用于筛查和诊断前置胎盘是否伴胎盘植入的妊娠。在这种情况下，超声的有效性取决于对临床危险因素、成像质量、操作者的经验、孕周、成像方式以及膀胱充盈的认识。

        4.在胎盘植入谱系疾病的诊断和分期中，磁共振成像可作为多维超声的补充，尽管目前使用钆造影剂的相对禁忌症限制了其有效性。

        5.胎盘植入谱系疾病可能危及生命，需要区域性跨学科团队护理，为母婴提供最安全的预后。

建议

        1.有胎盘植入谱系疾病临床高危因素或前置胎盘的孕妇，在妊娠18−20 周行胎儿解剖结构超声检查时，应转诊给影像学专家，以诊断或排除这种疾病(II-2A)。

        2.诊断胎盘植入谱系疾病的孕妇应转诊至专门从事该疾病跨学科治疗的区域中心 (II-3A)。

        3.从诊断到手术基于规范的跨学科团队护理，将有助于改善术中和术后的母婴结局(II-3A)。

        4.指导孕妇产前就进入指定的区域管理中心，尤其是伴产前出血者，或地理位置和交通条件不利情况者(III-B)。

        5.对于没有产前出血健康的孕妇，最佳的择期剖宫产时间为妊娠34-36 周(II-3B)。对于反复产前出血或伴宫缩者，可考虑提早手术，以降低紧急没有计划剖宫产的风险；如果是在妊娠 35+0 周之前，最好术前给予一个疗程的皮质类固醇以促进胎肺成熟(II-2A)。

        6.区域性麻醉可比全身麻醉更安全，因为这与减少手术失血量相关，且被患者及家属优先选择 (II-2A)。医生应制定好大量输血方案以应对严重失血 (III-B)。

        7.手术开始前应静脉输注氨甲环酸，以减少术中出血 (I-A)。

        8.手术应采用改良的截石体位，取大小适中的纵切口，以保证不切开胎盘的情况下顺利娩出胎儿；术前或术中超声可指导选择最佳子宫切口 (III-B)。如果胎盘没有剥离迹象，则不应尝试取出胎盘，因为这可能导致大量出血(III-B)。

        9.目前还没有足够的证据支持胎儿娩出后给予或停用子宫收缩剂 (III-C)。

        10.目前还没有足够的证据推荐任何一种方法（包括术前球囊置入术或术中结扎术）以阻断髂内动脉血流的有效性(II-1C)。

        11.病灶性中心病变可接受楔形切除术，完全取出胎盘并修复子宫(3-P手术) (II-3B)。

        12.古典式剖宫产术和不切除侵入性胎盘是一种可被接受的分娩方式，但与恢复时间延长和子宫切除的持续风险有关(II-3B)。

        13.对于诊断为胎盘植入谱系疾病后仍保留生育能力的女性，应告知她们在未来任何妊娠时尽早接受专业超声检查，以便发现剖宫产瘢痕妊娠时可提供所有的治疗管理方案(III-B)。

        14.产前诊断为胎盘植入谱系疾病的较严重形式是剖宫产瘢痕妊娠，可允许使用微创外科手术进行治疗(II-3B)。

        15.尽管有丰富资源国家的许多诊断为胎盘植入谱系疾病孕妇得到了安全护理，但我们仍需要更多的研究和知识转化，以有效地提供基于人群的所有管理选择 (III-B)。

介绍

        正常人类胎盘早期发育的特点是胚泡着床于子宫体的蜕膜内转化层，即妊娠子宫内膜转化。正常的子宫肌层适应妊娠和胎儿的迅速生长。母胎界面形成Nitabuch层，这是一个在第三产程允许胎盘娩出的剥离区。

        胎盘植入谱系疾病(PAS)是一种当代选择的术语，包括由不同异常胎盘植入引起、可能伴有子宫壁缺陷的各种临床妊娠并发症。着床部位蜕膜的局部缺陷会导致胎盘绒毛组织与子宫肌层直接接触，从而无法形成正常的剥离区，这种现象称之为胎盘粘连placenta accreta，会导致分娩时胎盘剥离失败。既往子宫手术史或创伤导致的蜕膜缺陷，可能伴有子宫肌层的局部缺失，这种附着性胎盘形成子宫肌层缺陷称之为胎盘植入placenta increta。当肌层完全丧失至子宫浆膜层或超过浆膜层，称之为胎盘穿透placenta percreta。异常的胎盘植入可能进一步诱导子宫壁内母体循环局部异常新生血管的形成。胎盘植入往往伴有前置胎盘，这使所有的现象（包括子宫蜕膜和子宫肌层的缺失，伴新生血管的形成）更明显；出现胎盘侵入膀胱或其他重要器官结构的情况很少。

        PAS疾病的最大风险发生在分娩时。如果尝试未经诊断和/或人工剥离胎盘，可能会出现母亲潜在的灾难性出血，导致母亲发病率和死亡率显著风险。通过选择性的产前诊断，患有这种疾病的孕妇可以得到最佳的准备，以便及时接受权威管理，从而最大程度地减少不良后果。[1]

        总的来说，现在， PAS疾病在发达国家的影响范围约1：500的妊娠，[2，3]在过去 30 年中，既往子宫手术史的怀孕率不断上升。因此，各类型的妇女保健机构必须清楚了解到PAS疾病所致妊娠并发症的风险和后果。

        表1是提供证据和分级建议的关键。

流行病学和危险因素

        已确定的PAS疾病的危险因素详见表2。[4, 5]

        剖宫产率上升的趋势（整个北美约 32.3%）、[6] 高龄产妇（既往子宫手术和前置胎盘的危险因素）、[4] 和潜在的剖宫产技术[7-9]使其于人群PAS疾病风险增加。目前，随着发达国家发病率的增加，估计约每 403-533 例妊娠中就有 1 例妊娠并发PAS疾病。[2, 3]

总结 

        1.在许多国家，胎盘植入谱系疾病的发病率稳步上升，这可能是接受各种子宫外科手术（包括多次剖宫产）后怀孕妇女的比例增加所致。

潜在的多种因素意味着疾病的严重程度不同和多样化，因此不同患者的差异很大。PAS疾病的一般类型及其典型临床表现总结见表3。