维生医嘱，生前预嘱，POLST，DNR

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预立医嘱，生前预嘱，预立遗嘱，2017年 3 月12日 这一周随着琼瑶阿姨的公开信的热传，这些词汇也一遍又一遍地激荡着公众的注意力。

在美国的全美预立维生医嘱的网站上 （National POLST Org)，有好几个词汇和这些名词是关联的：

Advance Care Plan Documents 预立医疗照护计划文件

这是一系列的文件，按照性能分为两类：

具有法律文件效力的：

Advance directives    预先医疗照护指示

Living Wills               生前预嘱

 Health Care Power of Attorney• 医疗照护委托书

预立医嘱（医生命令）文件：

Do Not Resuscitate (DNR) Orders  不做复苏

Physician Orders for Life-Sustaining Treatment (POLST) forms – name varies by state- 有关维生医疗措施的医嘱文件，美国各州有自己的名称

法律文件的目的，包括指定医疗代理人，预定自己对医疗照护计划的期望，

所有的具备自主认知能力的成人都可以签订。

但是这些文件只能是做为制定医疗照护计划的参考，不具备临床指导性，在患者紧急医疗状况下，医疗救护人员不会参考这些。这些文件也通常不会为医疗人员而看到，除非患者或其医疗代理人将文件复印件交给医生存档。

预立维生医嘱（关于维生医疗措施的医生命令）文件的目的，是指示医疗救护人员，在患者情况危急的时候，用或不用哪些医疗维生措施。

美国的预立维生医嘱（POLST）有三部分内容：

1

  Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)  心肺复苏

两个选项：

A 施行（CPR)

B 不施行（DNR)

2

 医疗干预级别 ， 有三个选项

A.Comfort Measures Only. 舒适治疗

The goal of this option is to focus on making the patient as comfortable as possible where they are.  Patients do not want to go to the hospital. If the patient’s comfort cannot be taken care of where they are, transfer to the hospital may be necessary.

用症状控制和疼痛控制，适当摆位，给氧气，吸痰，保持呼吸道通畅等措施保证患者舒适。患者不愿入院，不使用维生措施。只有在只能住院才能满足患者舒适保障的前提下才可送医院。

B.Limited Treatment / Select Treatment. 选择性治疗

The goal of this option is to provide basic medical treatments.  Patients want to go to the hospital but do not want to be put in the intensive care unit (ICU) or on a breathing machine. They are okay with antibiotics and IV fluids.

提供包括舒适治疗在内的医疗措施，患者可以入院治疗，但不想进ICU或上有创呼吸机（气切插管）。可以接受静脉输液和抗生素治疗,有必要时可以使用无创呼吸机

C.Full Treatment.全面治疗

The goal of this option is to provide all treatments necessary (and medically appropriate) to keep the patient alive.  In a medical emergency patients want to go to the hospital and, if necessary, be put in the intensive care unit (ICU) and on a breathing machine.

提供包括舒适治疗，选择性治疗在内的医疗措施，并提供一切可用的医疗措施维持患者的生命，必要时进入ICU 并使用呼吸机 （气切插管）

3

 人工喂养 （肠外营养）（在无法经口进食时）

A. 长期使用鼻胃管

B. 使用鼻胃管不超过一定时间 （医生要订立时间）

C.不接受鼻胃管

此文件由医生和患者或其医疗决策代理人共同协商签署。当患者的生命预期少于一年（如果患者在一年内死亡，医生不会感到惊讶），医生会在适当的时候引导患者考虑其意愿，针对多项具体的医疗维生措施，做出要或不要的选择。这里的医生判断是个相对模糊的提法，但是暗示着患者往往到了重大疾病的晚期，面临有限生命期，

在美国，维生医嘱跟着患者的电子病历存档，各州也有自己的电子信息系统（Registry）记录这些医嘱,在紧急情况下可以立刻调出供医疗人员查证而做相应的符合医嘱的处置。

在医学临床实践中，维生医嘱必须由医生下达，这就要求建立一个机制来让医生和重大疾病终末期患者有机会就紧急医疗状态下的处置做充分的沟通和协商，并且将具体的措施选项记录在案，能够在危急时做为救护人员的参照。

关于预立医疗照护计划文件的重要性，在美国安宁缓和医疗品质框架38条中之32 到38条都涉及

32在照护场所（社区，医院和长期护理机构，以及其他各样的安宁缓和医疗和临终关怀护理设施）中，提供条件为每位患者记录其指定的合法的医疗代理/决策者。33在做第一次评估时，就应详实记录患者/医疗代理人的护理目标，治疗选择和照护环境，并随时根据情况变化做及时的调整。

34将患者治疗目标转化为医嘱，并通过诸如“维持生命治疗选择的医嘱（POLST）”等计划，确保信息可以在不同护理环境（包括长期护理，紧急医疗服务和医院护理）中转移和适用。

35在护理环境中提供帮助患者制定预立医嘱和指定医疗决策代理人的服务，同时保护患者隐私和遵守医疗信息系统病人隐私权保护HIPAA法规，例如通过使用基于互联网的注册管理系统或电子病历来记录患者的选择。

36积极开展医疗保健机构与社区合作，以推广生前预嘱，预立医嘱。

37建立伦理委员会或跨医疗机构的伦理咨询，以解决生命末期时的医疗照护中的伦理问题。

38对于有决策能力的未成年人，记录儿童对医疗照护的意见和偏好，包括同意接受治疗，并在做决策时给予适当的权重考虑。当儿童的愿望与成年决策者的愿望不同时，向儿童和成人决策者提供适当的专业工作人员，以进行协商和干预。

预立维生医嘱只能适用于终末期疾病，生命期有限的患者。除此之外的紧急状况，如车祸，跌倒，伤害等造成的紧急状况，统统不适用，救护人员不能在没有预立维生医嘱的情况下，仅仅根据患者的预先指示或生前预嘱，做出不予某些维生措施的处置而延误救治。

在台湾曾经发生过这样一件事，一位颜先生，身体一向健康，有一天爬到树上剪树枝，不慎摔落，送到高雄某医院急诊，可是急诊护士看到他的健保卡上注记有 DNR（不予心肺复苏），就不予急救，延误时机，造成颜先生的不幸死亡，家属悲痛欲绝，后悔签署了DNR.

所以，为了杜绝此类的漏洞，台湾在最近通过的“病人自主权法”中明确规定，

病人拒绝包括DNR等在内的维生医疗措施，特指五种情况：

末期病人、

处于不可逆转昏迷状况、

永久植物人状态、

极重度失智、

与其他经公告疾病。

只有这五种患者可以选择拒绝或接受医疗，从而达到善终这一最终目的。

行使权利必须是具有完全行为能力意愿的人（20岁以上，心智成熟），透过“预立医疗照护咨商”，事先立下书面“预立医疗决定”，才具有法律效力。

不予或撤除维生医疗措施只能适用于上述五种病人痛苦难以忍受、疾病无法治愈且依当时医疗水平无其他合适解决方法情况。

怎么判断呢？每项认定要由2位专科医师确诊，并经缓和医疗团队至少2次照会确认。

除了表达拒绝CPR等维持生命治疗的意愿，预立医疗书还包括三项内容：

是否捐赠器官、

希望什么样的葬礼和告别仪式、

指定谁当你的医疗委托代理人。医疗委托代理人的权利有三项（帮你获取信息、帮你签字、帮你做人生最后的决定），不一定是你的亲人，也可以是你的密友知己。

整个预立过程，要由医疗机构提供预立医疗照护咨询商议，并于预立医疗决定上核章证明，另外2人以上在场见证，最后写在健保卡上，才算完成“预立医疗决定”而具有效力。

罗点点老师一直致力于在大陆推广生前预嘱和缓和医疗，开办了“选择与尊严”网站，成立了“北京生前预嘱协会”，倡导生前签署“五个愿望”。这“五个愿望”，提供了非常清晰而全面的预立医疗照护指示/医疗照护委托书范本，可以做为法律文件，指导所有人在健康的时候就认真考虑当疾病突然来临，失去自主能力时，如何将自己的意愿以生前预嘱形式传达给医疗服务照护者，以便做出符合自己本人意愿的医疗决策。

我国还没有就末期患者对于生命末期维生医疗决定做出界定和立法保护，但是我们都知道，因为我国老龄化的程度和速度、癌症高发和低于国际水平的治愈和生存率，失智失能老人的数量、缓和医疗和安宁疗护发展的起步阶段，等等原因，造成每年上千万终末期病人和他们的家人不得不承受的适当医疗照护缺少或医疗过度带来的痛苦，急需类似的法律出台。

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国家卫生计生委关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）的通知

国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南（试行）的通知

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 转自生命关怀基金会网

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