近年来美国的医疗服务质量已成为一个备受关注的社会问题。在美国国家卫生保健开支高达国内生产总值（GDP）17%~18%〔为欧盟同期平均水平（8%~9%）的近2倍〕的同时，其许多关键健康指标，如人口平均预期寿命、流行病死亡率、孕产妇死亡率等，均与欧洲主要发达国家存在明显差距。美国的公众和相关机构均对改革美国医疗系统，提升服务质量提出了明确要求。在美国医疗保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）发布的《2015年国家医疗保健质量和差异性报告》中指出：更好的照护、健康的民众和社区、可负担的照护，是美国国家质量战略（National Quality Strategy）的3个主要目标。
改善质量、控制成本、提升可及性，要同时达成这三点，较侧重于对特殊疾病的诊治，从改善人群健康入手要更为有效。STANGE等将其解释为“基层保健的悖论（the paradox of primary care）”，即与专科照护相比，全科照护虽在对个体疾病的诊治上存在改进空间，却能以较低的成本维持慢性病患者的身体机能和状态，更能使全民拥有更好的医疗质量、公平与健康。造成这一“悖论”的原因，是基层保健所独有的一种建立在对急慢性疾病、心理、社会与精神问题、疾病预防和健康改善的整合、排序、情境化和个性化医疗的基础上的，在治疗疾病的角度难以评估，只能在患者和人群的宏观层级加以确证的特殊价值。欧盟发起的对35个国家的调查，以及BAZEMORE等对1 448 952名医保受益人进行的大数据分析，均已为该理论提供了高信度证据。但基层保健在美国医疗改革中承担重要责任，赢得发展机遇的同时，却也在客观上急需提升自身服务质量。在该背景下，制订一套适用于基层保健领域的优良卫生服务质量评估体系，就成了改善美国全科医学服务质量、推动学科发展和医疗改革进程的一个重要步骤。
2018年12月，美国家庭医生学会（American Academy of Family Physician，AAFP）发布了《基层保健质量评估策略的愿景和原则》（《原则》），其内容和精神对以英国的质量和结果框架（quality and outcomes framework，QOF）为代表的传统基层保健按绩效付费（pay-for-performance，P4P）模型形成了“范式革命”性的理论冲击，并可能对包括中国在内的世界全科医疗服务质量评估体系的制订产生深远影响。故本文结合传统绩效支付模型、质量改进方法学、全科医学学科特点等相关理论与证据，对该《原则》的核心思想进行了综述性深度分析，并在横向对比英国、欧盟、澳大利亚的质量评估体系的基础上，指出了其相较传统P4P模型的突破所在，更进一步结合中国的实际情况，分析了其对中国目前的全科医疗服务质量评估体系的影响，并提出了具有前瞻性的发展建议。
AAFP是美国最大的医疗协会，拥有超过13万名会员，在推动美国家庭医学行业发展方面起着重要作用。2014—2018年，AAFP陆续在代表会和董事会上通过了9份与基层保健质量评估密切相关的文件，涉及数据保护、绩效评估、薪酬支付、质量定义、社会风险因素、简化行政程序等内容，分别从不同层面为一个统一的、纲领性的基层保健质量评估策略的出台奠定了坚实基础（见表1）。
在此基础上，AAFP于2018年12月发布了《原则》，其是近年来AAFP在基层保健质量评估领域发布的最重要的立场性纲领文件，旨在“在现有AAFP政策的基础上，为未来的医疗质量改进和支付措施中对评估的发展和使用提供指导”。《原则》由6条核心原则组成：原则一是总纲，强调了区分质量评估和绩效评估的问题；原则二、三、四，分别对质量评估和绩效评估的内容进行了阐释；原则五强调了基层保健的特点与全科医生参与的重要性；原则六则提出了先进的信息技术对基层保健质量评估的支持作用，以及实际操作中需注意的要点（见表2）。
相较传统的、以英国的QOF为代表的基层保健P4P模型，AAFP《原则》最大的突破，在于其首次作为国家质量评估体系，而明确区分了质量评估和绩效评估（见表3）。其将“质量评估”定义为：一种基于质量改进（quality improvement，QI）方法学的，由医生、医疗机构甚至是患者自主进行的，旨在因地制宜地提升医疗服务质量的具体改进环节；将“绩效评估”定义为：一种需要非常高的统一性、可靠性和规范性，仅由对患者最重要的因素组成的，旨在提供公开可信的信息，帮助患者决策和引导医疗保健资源分配的宏观评判标准。
《原则》背后，是美国全科医学研究者对21世纪初以来，以QOF为代表的P4P模型的反思与扬弃。近年，P4P模型已在美国基层保健中暴露出负面影响：对于医疗机构而言，美国目前已存在由100多家医疗机构制订的2 000多个绩效评估指标，但只有很小一部分有意义，与患者密切相关或由患者报告的指标则更少。这一方面造成了庞大的经济成本，如每位医生的质量报告费用每年超过40 000美元；一方面也使得医生被迫将大量时间投入电子健康记录的整理当中，产生了严重的职业倦怠。对社会影响而言，目前的证据显示绩效薪酬计划所带来的长期改善效果有限，甚至会错误地诱导医生实施“快餐化治疗方案”，降低医疗质量和滥用药物。因此，将质量评估和绩效评估拆分，一方面给予基层诊疗机构因地制宜自主行动的自由，从而在一定程度上从冗繁的评估指标和事务性工作中解放一线医生，使其得以更关注眼前的患者，实施立足实际的质量改进；另一方面，将绩效评估的参考指标集中于对患者与社会健康最重要的、适用范围最广的有限因素上，这在保证资源分配标准的公平性和普适性的同时，也最大限度地减少了绩效评估的成本，避免了出现“因评耽医、买椟还珠”的负面结果。
质量改进研究源于20世纪初的工业化生产，目前已在社会的诸多领域普及。其在医疗保健领域的应用提供了发展最佳诊疗和医疗保健设计的可能性，从而提升了健康卫生服务的质量和安全性。目前质量改进研究的方法学模型已相当成熟，较为通行的有3种：PDSA循环（plan-do-study-act cycles）、六西格玛（six sigma）、精益（lean）。此外，质量改进研究报告规范（Squire 2.0）也为此类研究提供了标准化结构。基层保健对“质量”的定义，目前存在多种版本，较为公认的内涵是“以患者为中心”和“有效”（见表4）。对质量评估的内容，AAFP仅做了方向性建议，如与医生的诊疗和所服务的人群相关、解决已知的照护差距、与诊疗目标保持一致、与国家或地区的评估保持一致、重视患者等，并举了若干关键指标的范例，如基层保健的结构、流程、结局、患者报告的结局、成本、资源、效率、对特定疾病的综合护理等。但在总体上，《原则》持的是信任一线医生，鼓励其学习和使用质量改进方法学，因地制宜地自主改进临床服务的态度。
《原则》关于绩效评估的部分，可将其概括为对“三性”的强调：（1）系统性。其要求对评估方法进行标准化规范，使其尽可能适用于各种支付计划中符合条件的患者和人群，将所有人口和地理区域归于至少一个系统，并在系统层级根据人口统计学、疾病严重程度和健康的社会决定因素进行风险调整。（2）有效性。其要求绩效评估需以证据为基础，应基于源于从多个数据源中提取的数据，而非医生及其团队的自我报告，在可靠性、可行性、重要性及风险调整方面达到最高标准，且聚焦于对健康状况、结果和成本影响最大的指标。（3）弹性。绩效评估需要考虑个别患者状况、价值观和需求的例外情况，留有一定的余地。对系统性的要求，是为保证数据的代表性和指标的统一性，避免造成对患者的选择偏倚，从而提升绩效评估的客观性，降低收集、汇总和报告数据的负担。
在此基础上，再通过对数据的分析和对人口和地区的风险因素调整，从系统层面对基层保健中的问题进行确认和反馈，在保证卫生公平的同时，推动未来的改进工作。对有效性的要求，是为保证数据和证据的可靠性，和避免因对评估指标的过度测量，增加不必要的行政成本和医生的工作负担。目前美国Medicare和Medicaid服务中心（Centers for Medicare&Medicaid Services，CMS）、美国医疗保险计划（America's Health Insurance Plans，AHIP）以及国家医学院（National Academy of Medicine，NAM）均发布了关于绩效评估优先领域的文件，其中共性的部分共9条（见图1）。
对弹性的要求，旨在为绩效评估保留一定的现实调整空间，避免过于刚性的评估指标成为一种“评估者以自身的价值去压抑患者的价值”的工具，而与医护人员服务患者的初心背道而驰，甚至引发对评估标准的误用、滥用，甚至是无视。
传统质量改进模型是为工业化生产的流水线而设计，其理论的默认假设为“每一次的线性生产流程在以相同的方式发生时可达到最高生产质量”。而在现实的基层保健中，所遇到的健康问题往往高度复杂，难以诊断，充满变量，且缺乏稳定的“生产控制点”，因此很难形成一个稳定的“线性标准生产流程”。YOUNG等制作了一张对比表，以概括基层保健质量改进和传统工业质量改进流程的区别（见表5）。
据2015年的调查，在美国有51%的初诊在基层保健医生处进行，全科医学的可及性、全面性、协调性、连续性、照护管理等特点，实质上均是建立在一线全科医生在近距离的日常诊疗中，与社区患者建立的关系的基础上。因此，在当前的工业质量改进模型暂时无力对全科医学领域过于复杂的变量进行整合、分析，并提出长期稳定的有效改进的情况下，不同于传统的P4P模型试图通过制定大量的、与收入直接挂钩的机械指标来规范一线医生的诊疗内容和结果、提升患者满意度，AAFP《原则》选择了更加信任全科医生，希望使其成为质量改进的核心，通过发挥“人”的主观能动性来补完，甚至是超越“工业标准化医疗”的结构性桎梏，以推动全科医学领域的质量改进。
《原则》的第6项核心原则，对基层保健领域的数据信息系统提出了明确要求。包括4个方面：
（1）解决数据所有权、互操作性及数据交换的问题，以允许信息在不同的健康信息网络之间流动，从而从多个来源提取和聚合数据，对大数据进行分析和解释；
（2）通过自动化的质量评估，从每例患者遇到的情况中生成证据，增强数据的即时性和避免医生的自主报告偏倚；
（3）将信息向医生与患者开放，平衡临床医生和患者之间的合作关系，使患者能够了解和参与护理决策，加强患者在管理自身健康方面的作用；
（4）尽力控制成本，尽可能使医生从信息数据系统中获取的收益高于所支付的成本。但目前，该原则在美国尚未能普遍实现，暂时仍只是对未来一阶段的改革设想。
除AAFP《原则》外，目前世界上有3套较为知名和应用广泛的基层保健质量评估标准，但其各自的用途、设计思想和内容均有所不同（见表6）。英国的QOF是目前世界上应用时间最久、影响力最大的P4P模型、其实质上是一个以经济支付方案为核心，以信息技术为支持，试图借此推动全科医学质量改进的奖金激励计划。核心设计思想是将基层保健的质量通过临床、组织和患者体验等领域的100余个指标量化为诊疗分数，并与全科医生的收入奖励直接挂钩。目前，研究者们已对其利弊进行了大量研究，在肯定其对特定病症诊治质量的中短期提升效果的同时，也指出了其在全科医学领域的局限性与“副作用”。2016年，苏格兰国家卫生服务部和英格兰的一些地区已放弃继续使用QOF评估系统。
基层保健质量和成本计划（Quality and Costs of Primary Care，QUALICO-PC）是欧盟在2010年进行的一个涉及35个国家的基层保健质量与成本调查，除31个欧洲国家外，加拿大、以色列、澳大利亚、新西兰也加入了该计划。其核心内容是将基层保健分为系统、诊疗服务、患者感受3个层级，对每一个国家进行220例医生和2 200例患者的数据采集，之后对其进行大数据汇总、分析和比较。相较QOF，其覆盖范围更加广泛，结论为确证基层保健对人群健康的积极作用提供了信度极高的证据，但其应用性仍停留在初步的信息调查与分析阶段，而未涉及质量改进部分。
全科医学标准（Standards for General Practices）的第5版，是澳大利亚皇家全科医生学会（The Royal Australian College of General Practitioners，RACGP）在2017年更新的澳大利亚基层保健质量评估体系。第1版于1991年发布，经过26年的修改和完善，其设计思想不同于QOF的“国家指南-专家共识”和QUALICO-PC的“问卷开发-分层横断面调查”两种路径，而采用了德尔菲法的“多轮利益相关者协商”，通过对全科医生、护士、患者、管理者以及组织的多方信息汇总而得出结论。其所包含的指标较第4版减少了17个，接近30%，从而有效降低了质量评估的负担与成本。相较欧盟与澳大利亚标准，AAFP《原则》的发布，意义要更加重大。其不但在内容上提出了明确的、现实可操作的质量改进方向，其背后的设计思想更在实质上对21世纪初以QOF为代表的传统P4P模型形成了“范式革命”般的理论冲击——AAFP《原则》的思想，已在很大程度上放弃了传统P4P体系追求“循证、精密、标准化”，试图通过设置指标，自上而下地规范一线医生诊疗行为的绩效评估模式，而是以一种崭新的、以“分离全科与公卫”“以全科医生为本”思想为基础，试图自下而上地将质量改进的工具和权限“授人以渔”，通过全科医生横向的、自发性的发展和团结，以实现全科医学行业的质量改进的崭新理论模型。
如果说QOF的设计模型犹如一个倒置的漏斗，AAFP《原则》的设计模型就如同一个上下对置的沙漏：拆分质量和绩效评估，减少绩效评估指标并将其系统化和整体化，鼓励全科医生使用质量改进理论自行改进服务，强调全科医生对质量改进过程的主导性，以及发展支持以上措施的信息数据系统。其所要达到的效果，其实是一种全科医学行业凭借自身所特有的人文精神，在质量改进领域对近现代工业流水线生产模式的扬弃与超越（见图2）。
但这所带来的结果，也很可能会具有两面性：一方面，基层保健体系确实可能因此而节约大量不必要的、耗费在行政性的绩效指标数据上的人力和物力，节省一线全科医生大量的事务性工作时间，激活其自主性，使其得以主动地专注于对临床诊疗的改进，为患者提供更优质的服务；另一方面，这也将空前沉重的科学和道德责任寄付在了一线全科医生及全科医学研究者的肩头——如果全科医生和机构的质量改进能力与意愿无法填补绩效指标减少后留下的空白，那么，这样的“精兵简政”是否还能在现实中产生积极的效果呢？
因此，对于在未来一阶段AAFP在该《原则》的战略方向基础上进一步制订的、即将实际应用在美国基层保健领域的质量评估系统与指标，以及其可能带来的现实结果，中国全科医学研究者有必要进行持续关注与深度分析，《中国全科医学》杂志亦将持续跟踪美国方面的最新进展、证据，以及现实反馈。
-
2022年卫生技术人员职称改革护理专业能力及成果代表作范围与要求… [阅读全文]
Copyright © 2012-2015 护理之声(http://www.zghlzs.com) 版权所有 All Rights Reserved.
若有转载或文章版权问题，请与我们联系，我们将尽快处理 E-mail: zhonggo123@163.com
本网名称及标识均在国家版权商标部门注册，原创图文保护知识产权
举报电话：李老师 15802485829 微信: lizanw20
QQ号客服：
雨蓓老师 程老师
Powered by Discuz! X3.2 技术支持：护理之声 桂ICP备18012132号-1
