台湾成大安宁病房

2016年8月底的一天，我从美国费城赶赴台湾，专程拜访台湾安宁疗护之母赵可式教授，并在她的协助指导下参访了台湾几家具备领导性和代表性的安宁缓和医疗机构。

我的第一站是位于台南市的国立成功大学医学院附设医院安宁病房。

台南成大医院安宁病房在赖明亮副院長，曹朝榮主任，和赵可式教授的开创指导下，从1998年6月12日开幕至今已迈入第18年，安宁病房拓展到20床，成为台湾安宁缓和护理学会认证的标杆学习实习医院。

步入病房区，首先会被4棵生机勃勃，枝繁叶茂的绿树所吸引，这就是“缘恩之森”，是由赵可式老师构思设计的，它象征着生命的缘分和感恩，每年6月及12月份，缘恩病房一年兩次，都会举办“缘恩病房周年庆暨绿叶上枝头感恩活动”，由成大医院行政主管领导、台湾安宁疗护之母赵可式教授、安宁团队，以及捐款者一同参与活动，分享生命最后一哩路的感动故事，捐款人的善意化成叶片，贴到缘恩树上头，将安宁照顾的理念持续开枝展叶。

成大安宁病房的缘恩树

病房区和医院其他的病房区并无太大区别，宽敞明亮的走廊上，医护人员安静而忙碌地穿梭，偶尔会有病人家属在病房外踯躅徘徊。时时会有志工和护理人员送躺在转运床上的病人出入水疗室洗浴，或是医院其他的检查治疗科室。

成大医院安宁病房区

成大安宁病房

安宁疗护–天国的助产士

在病区内的走廊墙壁上，贴着精美的安宁疗护宣传壁报，醒目地显明安宁疗护的定位： 天国的助产士，意寓着守护末期病人，走完人生旅途。千山不必孤行，有安宁团队的守护陪伴，以五全照顾：全人，全家，全程，全队，全社区的理念，以病人和家属为中心，提供高品质的照护，全面的舒适护理，身心灵的全人照顾，引导病人和家属四道人生，圆满病人最后的心愿，不留遗憾在人间，也为家属留下美好回忆，达成病人善终，家属善别的目标。

成大安宁病房的介绍

医疗的专业是缘恩病房的强大后盾

医疗的专业是缘恩病房的强大后盾；成大医院血液肿瘤科医师皆具有安宁疗护执照，还有十位安宁缓和临床教师能培训种子护理师，目前台湾已有台南成大医院、台中荣总、台北荣总、桃園榮總、永康奇美、柳營奇美、這六家医院获得此执照，为保证安宁疗护的质量而持续培养高端安宁医护人员。[1]

这是一个普通而平常的一天。中午时分，成大医院住院大楼十楼小会议室，挤着二十多个人，一边吃便当，一边看个案简报，这当中有主治医师、护理师、总医师、药师、临床心理师、营养师、社工师、灵性关怀师、实习医师等等，另外，还有五位来自香港资深的护理人员前来见习；主持会议的是血液肿瘤科主治医师邱威鑫，以及台湾安宁疗护界举足轻重的人物 ─ 赵可式教授。

这天个案主角是一位九十二岁的程老先生，入院前他并无癌症及肾脏等疾病的病史，却因跌倒伤及颈椎导致血氧下降，转入加护病房后送安宁病房，期间由于家属未能得知他的医疗意愿，治疗过程中曾因状况危急，两度插管，家属一度签署DNR（不施行心肺复苏术）同意书又一度撤除签署，后因血钾过高而需要血液透析（洗肾），当天医疗团队正在评估预后状况以及家属对病人医疗的期待。

每两周，他们都会举行像这样的「安宁缓和疗护团队个案讨论会议」，针对病程复杂、生理数值变化大的收案对象进行讨论；医师的「有所为与有所不为」的伦理在此一论分明。

安宁病房不用药物，不做检查，没有治疗？错

赵老师介绍说，成大医院安宁病房所用的药物种类和数量之多，一般人可能都想像不到。不用药物，怎能帮助病人控制症状，减轻痛苦呢？不为病人做检查，怎能知道如何对症下药，和监测用药的效果？安宁病房除了舒适护理和身心灵的关怀，医疗的分量还是很重的，是属于积极的支持性治疗，决不是放弃治疗或没有治疗。

安宁疗护，以优质舒适护理为本

医病伦理的思辨，可见身为成大安宁医护人员对工作的热忱与使命感，这份对人的「看重」也落实在医疗照护中。

赵可式老师非常看重高品质的护理在安宁疗护中的作用。她在自己创作的「照护基本功」教科书中说，翻身、摆位、移位、上下床、口腔护理、洗头、洗澡、大小便护理、喂食等，这些都是一个健康人最基本的日常生活作息，一旦生病无法自理，就得依靠别人来照顾，如果照顾不周，可想而知病人会受到多大磨难和身心痛苦。有些病人可能因而丧失了求生意志，不想再活下去了。在安宁病房，第一位的工作就是对病人进行舒适护理，照顾病人身体的最基本需要，解除病人的身体痛苦，进而建立良好的医患关系，以便进一步提供全面的身心灵关怀。

如果对病人护理不到位，用再好的药物控制疼痛和症状，而病人还是处于痛苦和苦难的状态，则令医疗事倍功半。赵老师谈到一个案例，在国内一家慈善机构照顾下的一位癌症末期病人用了很多的止痛药物，花费昂贵，但是病人还是一直喊疼，无法缓解，赵老师上门探查，发现病人的褥疮创口深得骨头都显露，凄惨至极。

病情危重，长期卧床的病人至少有三大身体隐患：呼吸困难，压疮，便秘。

呼吸困难常常是由于病人体弱，无法正常排出痰液，造成呼吸道阻碍，常会引发肺部感染，对病人可能是致命的。所以帮助病人排痰是护理中的重要工作，而最常见的排痰方式是吸痰术。吸痰对于病人是一个很痛苦的侵入性操作。

了解一下什么是吸痰：

吸痰术（sputum suctioning）是利用负压的作用，经导管将气管内的痰液及误吸的呕吐物吸出，以保持呼吸道通畅，解除患者因气管阻塞而造成的呼吸困难、肺不张及肺部感染等。多用于危重、年老、昏迷、全身麻醉后未醒等因咳嗽无力或咳嗽反射迟钝、会厌功能不全，不能将痰液咳出及将呕吐物误吸入气管的患者。

吸痰对于病人是一个有痛苦和不适感的造作，细节可参看以下链接：

http://www.szrch.com/html/2011/huli_0916/1077.html

在成大安宁病房，大多数病人可以免于吸痰的痛苦。护理人员使用这样的超声雾化器，利用超声波定向压强，使液体雾化成小分子的气雾，使药物分子通过气雾直接进入细支氣管，使痰液变得稀薄，这样病人只需要轻轻咳，即可将痰排出， 免于吸痰的痛苦。

成大安宁病房的超声雾化器

压疮

压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复治疗、护理中是一个普遍性的问题。据有关文献报道，每年约有6万人死于压疮合并征。病危的病人往往已经卧床很久，如果平时照顾不当，翻身、摆位、移位不够及时，频繁，很容易产生压疮。

便秘

安宁病房的病人，多数由于老年体弱卧床、活动过少、或是各样病痛的原因，导致排便困难。一旦便秘时间过长，病人肚胀腹痛，引发一系列严重后果。

在参访那日，资深护理师素珠姐为一位有些便秘的女病人做腹部按摩护理。她为病人腹部皮肤上涂了些药膏，据说可以经皮肤吸收，有助于肠道蠕动，一边和病人聊天，一边为她按摩。女病人看上去60岁出头，她的脚边，3位从香港来进修的活泼可亲的年轻护理师，在帮她做美足护理，去除足部的老化角质，按摩她的双脚。女病人半躺在床上，心满意足的样子，开心地和女孩子们说笑着，表示要送自己的最好看的相片给她们。她的陪护家属，一位老姐妹，在一旁笑眯眯地插着话，这一幅医患亲密无间的情景，给我很深的感动。

安宁病房有个小小的工具仪器储藏室，架子上摆了2排小电扇。这是为了帮助呼吸困难的病人，小电扇可让脸上皮肤的空氣接受器感觉到空气流动，能够缓解他们呼吸困难的感受。还有蒸气机，是帮助病人进行美体和美足护理。末期病人血液循环比较差，护理人员会帮他们涂一层精油，再运用蒸气配合按摩。

成大安宁病房的小风扇

为了帮助所有照顾病人的人学习如何为病人提供舒适护理，赵老师还特别出版了一本名为“照护基本功”的音像图书，由赵老师亲自主讲，成大安宁团队护理师参与示范影片，由台湾华杏出版社出版，在网络上可以找到购买的网站，强烈建议家中有亲人患病卧床的读者购买学习。回想几年前，当我的母亲突然病重卧床不起，我虽然在她身边陪伴近2月，但是不懂得如何照顾母亲，为她做的太少，想起来非常愧对她对我的养育之恩和无私的付出，成为永久的遗憾。

缘恩水疗浴 体现安宁疗护的人性照护本质

洗澡对一般人来说很容易，是稀松平常的事，但终末期病人体弱无法自理，很多绵延病榻数月的病人，特别是在重症监护病房插管的病人，有人甚至3，4年都没能水洗过澡，只能擦澡。不是病人，也许您无法想像这是怎样一种无奈和痛苦。因此『洗澡』就成为病人最期待，最奢求的一项护理。拥有一台高质量的超音波按摩澡缸，已成为台湾评价安宁病房品质的硬件指标之一。

成大医院的缘恩病房成立十八年至今，已用了六台洗澡机，每台洗澡机一天要洗六至九位病人。病人每周平均可洗两至三次澡，且这些服务都已含在全民健保給付的住院费之中了，不另收费。虽然一部超音波按摩洗澡机要价百万，但带给末期病人的舒适感却是无限的，甚至有许多被服务过的病患，因为感动而主动捐赠部分遗产给病房，让这股爱的力量持续绵绵不绝。[1]

笔者在缘恩病房参访时，亲身参与了为2位病人洗澡的过程。洗澡机确实高级，可以控制升降，有多个出水孔模拟冲浪按摩效果，病人可以头部以下全身浸泡在热水中，家人，志工，和护理师4到6人围着他，为他轻轻仔细擦洗，其中一位伯伯洗好后，清晰地说了声：谢谢啊！引得周围的人都开心的笑了。

相比之下，上海社区舒缓疗护病房投入巨资购置的洗浴设备，因为无医保费用的界定，无法投入使用，让病人受益，值得我们反思。[4]

成大安宁病房的按摩澡缸

志工队阵容坚强

缘恩病房的志工队阵容坚强，共有45位志工，其中服务十六年的志工就有七、八位。他们除了具备九十小时的安宁疗护训练，每年仍要定期进修，在病房内主要负责非侵入性的服务，例如洗澡、按摩、剪发等等。现担任志工队队长的王樱芬表示大家都很自动自发，擅沟通者就负责与家属建立关系。[1]

在护士站旁的白板上，有一个每周志工工作项目表，排列着需要志工完成的工作。以洗澡为例，每位病人洗澡前，志工需要清洗澡缸，帮助搬运病人，为病人洗澡，随时检查各种管道，比如吸氧管，导尿管等，洗好后，为病人擦干，涂润肤乳液，用大毯子包好，送病人回到病房，搬回病床。一趟下来，很是辛苦。同样的工作，每天要重复8到9次。

全人全家关怀，从身到心

缘恩病房对病人的舒适护理品质从每个细节都可体现，而从身关怀，到心关怀，也是做足了功夫。

参访的第一天下午，正好赶上了全队的个案讨论会。个案的主角是一位16岁的大男孩儿，患血液肿瘤有好几年了，目前情况有些恶化，主诉是疼痛，造成身体反应难受。主导讨论的邱威鑫医生详细分析了疼痛的主要原因，和用药物控制疼痛的效果。赵可式老师不时适时介入讨论，对用药种类和组合提出质疑意见，引导全队思考最佳给药策略，以期将孩子的疼痛减到最轻。然后，个案的主责护理师林素珠小姐汇报了大男孩儿的社会家庭背景，显示这个孩子的主要护理者是他的母亲。他的父亲和刚刚大学毕业的哥哥也参与对他的照顾，但是似乎比较疏离。因为孩子病的时间比较长了，母亲放下了工作照顾他，最近家中又有长辈过世，孩子又病重，对整个家庭的打击和压力很大。团队讨论如何与家属建立更深的联系，如何帮助男孩发现和完成他目前的心愿，帮助他的家人面对他的不可避免的离去，留下一些珍贵的回忆。

第二天，素珠姐就来到男孩儿的病房，带了一份生命纪念册，和他聊天交谈。在素珠姐的引导下，原本不善于表达的孩子把对妈妈的所有情感和不舍都倾吐出来：

感激妈妈一路的照顾陪伴，希望妈妈将来过的开心，有人照顾，担心妈妈以后钱够不够用，生活是否能衣食无忧，曾经和家人在一起最开心的时刻，自己最让妈妈骄傲的一件事，等等。最后，孩子同意印下自己的手模，每个手指上写下对妈妈的一份心意。可是他又担心手上的红泥印不好洗掉，有些犹豫。素珠姐赶忙跑去护士站，自己在手上先试试，确信能洗掉后，才去帮孩子印手模。

希望这样一份纪念册，能为孩子的妈妈和家人留下最珍贵温暖的回忆。

灵性关怀和信仰支持

成大医院安宁病房有一间特殊的房间，是专为病人和家属留出的灵性关怀室。信仰对于一个即将告别这个世界的人们来说，有着特殊的支持和意义。信仰帮助人们正面积极地看待这一段人生的终结，和新的重生的开始。在这个房间里，不同的信仰所代表的布置同时存在，可以根据病人的信仰而切换场景，营造出一个圣洁而私密的空间，让人们可以和他们

所信仰的神做深切的交通。
 

成大安宁病房的灵性关怀室

安宁病房出院率高达60%~75%

成大医院安宁病房的病人出院率高达60%~75%，是的您没有看错。在一般人的心目中，安宁病房是为临终者送终的地方，这没有错， 安宁疗护就是专为陪伴末期病人走好最后一段路而设。但是，很多濒危的病人如果选择进入安宁病房，往往因为照顾得太好，反而转危为安，病情稳定，可以回家休养。有的病人已经被医生宣告只有几周或几个月的生存期，但是经过转入安宁病房，接受积极的支持性治疗，而使身体状况稳定，反而可以延长生存期。赵老师有位女病人，接受安宁疗护后，可以回家修养，正常生活，一旦病情反复，又入安宁病房控制症状，就这样多活了8年。

在出院率中当然也包括临终返家的病人。在自己的家中过世，所有亲人都可以陪伴在身边，是大多数人的愿望。安宁病房会安排送病人回家，居家安宁团队会协助家属将支持性的医疗设备和用品准备齐备，让病人在家也可以得到妥善的医护支持，平安离世。

安宁缓和疗护团队提供全面的安宁疗护：安宁病房住院服务，安宁居家疗护，安宁缓和共同照护[2]

成大医院安宁缓和疗护团队成员包含医师、护理人员、社工、志工及灵性关怀人员，除了提供安宁病房住院的服务，在病人出院返家后亦提供安宁居家访视的照顾，减少病人及家人居家照顾期间的担心及焦虑，针对经济困难者可由社工评估后申请安宁专户补助费用，家人不用担心经济上的负担，而影响病人之照护品质。目前安宁居家疗护每月提供约280-290人次的居家服务，满意度达90％。在国民健康署大力支持下推动全院的安宁缓和共同照护，将安宁理念积极推展到非安宁病房之外的末期病人，本院推展至今，所收案的病人已扩展至急重症加护等单位，收案病人数也逐年增加，未来团队将持续为提升末期病人之照护品质努力。

「住院–共同照护（共照）–居家」三位一体 [2]

当病人一入院时，无论是否入住安宁病房，从诊断、治疗到疾病无法控制， 进入末期阶段，皆由肿瘤科主治医师全程照顾，与病人建立亲善关系，依据病人之需求拟定个别性及整合性之照护计画，提供适切之服务模式，透过安宁病房住院、安宁共照、安宁居家疗护三种不同照护形式之连结，三位一体无缝接轨的优质照护，让病人及家属无论何时何地均可享受到专业及高品质之医疗照护，更可获得连续性及全程的照护。

备注参考：

[1]http://www.lifeplus.com.tw/news-8/hz0vbjpy541

[2] 成功大学医学院癌症中心网页   http://140.116.59.48/CancerTeam_HosepiceCare.aspx

作者说明：

此篇文章根据作者本人2016年8月底参访台湾安宁疗护的随笔，结合一些网络公开文章报道整理而成。关注台湾的安宁疗护，源起于2016年1月份偶然读到的一篇对赵可式老师的采访文章，其中较为详细地介绍了赵老师立志从事安宁疗护事业背后的成长和生活经历，为何远赴美国和英国求学深造安宁缓和医疗，学成回台后如何绘制推进安宁疗护在台湾的推动的宏伟蓝图，并身体力行，经过30年不懈努力，将台湾的安宁疗护事业带入亚洲第一，世界领先的水平，成为台湾医疗奇迹中一道亮丽的风景。读后深深为之感动，引起我对安宁疗护了解更多的强烈愿望。我的生活经历中，同赵老师相似，也经历过挚爱的亲人不能善终，未能好好告别的这种时时都会想起，永远也不能忘记的悲伤和痛苦，体验过中国大陆的医疗环境缺乏安宁善终的理念和服务，对终末期病人和家属带来的彷徨无助和痛苦无奈感受。我希望能借助于网络平台关注和传播安宁疗护的理念，和先进的国家和地区在安宁疗护方面的实践经验，为推动中国大陆安宁疗护的发展尽一份力。谢谢您的阅读，欢迎转发，欢迎转载

致谢：

赵可式老师为我的参访提供亲切指导和大力协助

国立成功大学医学院附设医院安宁病房邱威鑫医生，陈玉叶护理长，林素珠护理师，梁惠茹护理师及安宁疗护团队医护人员对我的热情帮助和指教

与赵可式老师在台北荣民总院安宁传爱讲座休息时合影。感谢台湾康泰医疗基金会谢荣珍女士提供照片