入出院记录

摘自美国健康与安全守则  李冰  王焓编译

 (a)对于每个病人，设施应填写入院记录，其中应包括以下内容：（1）姓名和社会保障号码。 （2）当前地址。 （3）年龄和出生日期。 （4）性别。 （5）入学日期。（6）出院日期。（7）监护人、授权代表、负责病人和近亲的个人或机构的姓名、地址和电话号码。（8）主治医师的姓名、地址和电话号码，以及主要负责治疗病人的足科医生、牙医或临床心理学家的姓名、地址和电话号码。（9）指定的候补医生的姓名、地址和电话号码。（10）入院诊断、已知过敏及最终诊断。（11）适当的医疗保险和医疗保险数字。（12）库存，包括但不限于：（A）珠宝。（B）家具物品。（C）收音机、电视机和其他电器。（D）假肢和矫形器。（E）经病人、家属或授权代表确认的其他有价值物品。

注：引用的权限：《健康和安全法》第208（a）条和第1275条。

参考：第1276、1315、1316和1316.5节，《健康和安全守则》。

历史

1.修正案归档2-8-83；指定有效3-2-83（登记簿83，编号..7）.2.编辑更正8-31-83；此后第三十天生效（登记簿83，编号）。36）.是72547。卫生记录的内容。

（a）一个设施应为每个病人保存一份健康记录，其中应包括：

（1）入院记录。

（2）目前的体检报告和结核病筛查证据。

（3）目前的诊断。

（4）医生的医嘱，包括药物、治疗和饮食单、进度说明，每次就诊时签名和注明日期。医生的命令应正确重述。

（5）护士说明书，应当签名、注明日期。护士笔记应包括：

（A）护士助理在适当指导后所作的记录，应包括：1。对患者的关心和治疗..2.关于观察病人的外观、感觉、饮食、反应、互动以及对改善健康的依赖程度和动机的叙述性笔记。3.通知持证护士患者病情变化..

（B）由持证护士根据病人的情况经常撰写有意义和资料丰富的护士进度说明。然而，每周护士的进度说明应由有执照的护士写在每个病人身上，并应具体到病人的需要、病人护理计划和病人对护理和治疗的反应。

（C）药物的名称、剂量和给药时间、给药途径或注射部位，如非口服。如果在记录上注明了预定时间，则应记录给药人的初始剂量，条件是在预定时间的一小时内给药。如果没有记录预定的时间，给药人应同时记录首字母和给药时间。用药和治疗记录应包含以首字母签名的工作人员姓名和职称..

(D)对所有PRN药物的管理和暂停预定药物的结果提出理由。

(E)限制类型及适用和解除时间的记录。 用于支持和保护病人的姿势支撑不应要求应用和移除的时间。

(F)按规定进行和记录的药品和治疗。

(G)氧气管理文件。

（6）温度、脉搏、呼吸和血压指示。

（7）规定和完成的所有试验的实验室报告。

（8）所有规定和完成的X光报告。

(9）活动负责人至少每季度撰写并注明日期的进度说明。

（10）适用时的排放规划说明。

（11）营养师、护士或食品服务主管在病人健康记录中记录的与病人饮食有关的观察和信息。

（12）治疗师每次治疗的记录、每周进度说明和治疗头两周后至少每30天向医生报告的记录。 如果病人正在接受社会服务，则由社会服务工作者编写进度说明。

（13）未列入入院治疗同意书的处方治疗和药物同意书。

（14）病人出院或最终处置时的情况和诊断。

（15）病人转移到另一医疗机构时的转移表格副本。

（16）在入院和出院时清点第72545（a）（12）条所界定的所有病人个人物品和贵重物品。清单应由设施的一名代表和病人或其授权代表签署，每人应保留一份。

（17）病人出院时的姓名、完整地址和电话号码。

注：引用的权限：第208（A）和1275节，《健康和安全守则》。

参考：第1276节，“健康和安全守则”。