日前，由国家卫生计生委医院管理研究所指导，《中国护理管理》杂志社主办的2018年中国护理管理大会”在天津召开。会上，诸多护理专家就目前医养结合工作中护士要扮演的角色和承担的责任进行了探讨和经验分享。今天我们就一起听听三位专家的观点。

罗湖：老年照护没有“间歇期”

广东省深圳市罗湖医院集团黄贝岭社康中心主任黄文静

92岁的陈婆婆患有高血压、慢阻肺、认知障碍等多种疾病，自2015年10月开始，由罗湖医院集团黄贝岭社康中心提供上门医疗、定期体检、监测生命体征及生化指标等服务；2016年开始接受持续上门照护，增加了认知障碍康复训练；2017年10月，陈婆婆因跌倒导致腰椎骨折，新发脑梗死，先后在医院骨科、神经内科、康复科接受治疗，病情稳定后，转入罗湖区人民医院老年病分院进一步康复；2018年3月，入住黄贝岭养护中心至今。

为了给像陈婆婆一样的老人提供更便捷的医养结合服务，深圳市罗湖区将医疗机构与养老照护机构之间进行无缝衔接，构建了城市整合性医养结合服务体系：医院进行急性医疗住院治疗，老年病院、护理院提供中短期照护康复护理，养老机构和日间照料中心提供日间照料及长期照护。

在医院，护士是评估者和专科护理服务提供者，要协助医生评估患者情况，包括潜在护理风险；参与由全科医师、老年科医师、精神科医师及其他专科医师等共同组成的多学科服务小组，提供老年人需要的治疗性护理。

除了紧急医疗之外，提供医疗服务最为集中的场所是老年病院和护理院，对护士的专业要求也较高，需要借助造口师、压疮护理小组、导管护理小组等专科护士的力量。同时，他们需要对老年证候群有充分的认识，能够制定护理计划，和家属沟通、承担药品管理、健康管理、个案管理等整合性照护服务。

社区护士主要承担高血压、糖尿病、冠心病等慢病病人的护理工作，指导居家照顾者进行正确的日常护理。

养老机构护士的角色是机构管理者、协助管理者，主要关注老人入住后的随访评估、日常生活能力及功能康复状况，为入住老人及家属解读收费标准、服务流程等，同时也是照护计划的制定者、管理者，并需承担培训护理员的工作。

日间照料中心的护士是老人的健康管理者。按照老年人或慢病群体的实际情况，结合医生建议，给予预防保健服务，关注老人心理，利用平时的观察，协助判断老人健康状况及疾病发展。

层层分工，无缝衔接的城市整体性医养结合服务体系，让老年人享受到的照护服务没有“间歇期”。

青岛：护士是长护险服务“主力”

青岛大学医院管理研究所副所长高玉芳

青岛是长期护理保险制度首批试点城市，早在2012年便开始在全国率先探索建立长护险制度。长护险制度是对因年老、疾病、伤残等导致丧失自理能力的完全失能人员，和重度失智人员，提供基本生活照料及基本生活密切相关的医疗护理服务或者资金保障，为半失能人员、轻中度失智人员和高危人群以项目的形式提供身体功能维护等训练和指导，延缓失能失智的一项社会保障制度。

护理服务具体实施过程为：医保护士为患者制定护理计划，根据病情和护理计划提供服务、记录护理日志，每3个月进行一次护理效果评价，填写护理评价表，根据护理效果或病情变化，及时调整完善护理方案。养老护理员协助医护人员观察和护理病人，在医保护士指导下，可进行口腔护理、会阴冲洗、擦浴等基础护理，以及标本送检、药品耗材发放等工作，高级护理员和护理技师还可以参与健康教育、营养指导、康复训练、心理疏导等工作；在护理评估基础上，对患者及家属进行健康教育和康复指导，对终末期患者进行临终关怀，对病情发生重大变化病人及时处理，必要时协助转诊。

2015年，青岛市开始执行的长期医疗护理保险管理办法，明确规定了服务内容。2017年，青岛市将参加社会医疗保险、年满60周岁的重度失智老人纳入长期护理保险保障范围。2018年开始实施全人全责护理保险制度，在现有农村示范点基础上，进一步扩大了农村受益群体。

2018年《青岛市长期护理保险暂行办法》出台后，参保人申请护理保险待遇时，应首先进行长期照护需求等级评估，评估等级为3、4、5级的失能人员，可按规定申请专护、院护、家护或巡护服务；评估为重度失智人员，可按规定申请长期照护、日间照护或短期照顾。评估有效期一般为6个月，最长不超过12个月，有效期满需重新评估。

用专业能力担起重任

北京大学护理学院副教授谢红

医养结合中，老年护理服务涵盖了诸多需要护理人员承担的职责，包括体温、脉搏、呼吸、血压、活动肢体循环情况、输液情况等在内的病情监测；个人卫生、穿衣、饮食等个人生活照护；提供医疗、护理、康复方面知识的咨询，定期进行疾病相关知识指导与教育等健康指导；失禁功能训练，日常生活能力训练，康复、呼吸、肌力、关节活动范围训练等康复训练；提供探视机会、心理咨询活动，制定心理社会支持评估系统，及时发现心理问题等；解除临终期服务对象的疼痛和困难，提高其生活质量，临终患者的心理护理、死亡教育，家属的心理精神支持等在内的安宁疗护等等。

因医养结合服务具有按需、可及性、接受性、经济性、有效性、系统性、可持续的特点，并且在养老服务、长期照护服务、医养结合等领域，均需要跨专业的团队合作，包括医生、护士、社工、护理员、营养师、康复师等专业技术人员。高度整合性的养老服务强调在针对老年人进行服务过程中，彼此的协调、合作、互相学习，注意生理、心理、社会、康复等方面的需求，提供整合后的符合资源限定要求的适度适量的服务。

养老服务模式及服务提供中资源的高度整合，都要求护理人员具备丰富的专业知识、熟练的评估技巧、准确的判断力、有效的沟通技巧、解决问题的能力，以承担起在医养结合服务中评估者、护理计划的制定与修订者、管理者、指导者、沟通协调者、服务效果评价者的诸多角色。因此，从事老年护理的人员还需要不断加强专业素养，才能担起重任。

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