2019《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》主要内容

《意见》聚焦老年健康服务体系建设，分为三部分。

一是总体要求。明确了建立完善老年健康服务体系的指导思想、基本原则和主要目标。提出到2022年，老年健康相关制度、标准、规范基本建立，老年健康服务机构数量显著增加，服务内容更加丰富，服务质量明显提升，服务队伍更加壮大，服务资源配置更趋合理，综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系基本建立，老年人的健康服务需求得到基本满足。

为保证主要目标任务的落实，《意见》提出了三项具体量化工作指标。一是到2022年，二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例达到50%以上。二是到2022年，80%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构成为老年友善医疗卫生机构。三是基层医疗卫生机构护理床位占比达到30%。这三个目标指的都是2022年。

二是主要任务。《意见》按照老年人健康特点和老年人健康服务需求，围绕健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护六个环节，提出了具体工作任务。在加强健康教育方面，面向老年人及其照护者开展健康教育活动，促进老年人形成健康生活方式，提高老年人健康素养。营造关心支持老年健康的社会氛围。在加强预防保健方面，建立健全老年健康危险因素干预、疾病早发现早诊断早治疗、失能预防三级预防体系。加强老年人健康管理，做实家庭医生签约服务，改善老年人营养状况，加强重点慢性病筛查指导，降低老年人失能发生率，重视老年人心理健康。在加强疾病诊治方面，完善老年医疗资源布局，建立健全以基层医疗卫生机构为基础，老年医院和综合性医院老年医学科为核心，相关教学科研机构为支撑的老年医疗服务网络。重视老年人综合评估和老年综合征诊治。全面落实老年人医疗服务优待政策，开展老年友善医疗卫生机构创建活动。在加强康复和护理服务方面，发挥康复医疗在老年医疗服务中的作用，为老年人提供早期、系统、专业、连续的康复医疗服务。建立完善以机构为支撑、社区为依托、居家为基础的老年护理服务网络。在加强长期照护服务方面，探索建立从居家、社区到专业机构的失能老年人长期照护服务模式。实施基本公共卫生服务项目，为失能老年人上门开展健康评估和健康服务。支持社区嵌入式为老服务机构发展。增加从事失能老年人护理工作的护士数量。在加强安宁疗护服务方面，推动医疗卫生机构开展安宁疗护服务，探索建立机构、社区和居家安宁疗护相结合的工作机制，形成畅通合理的转诊制度。稳步扩大安宁疗护试点。

三是保障措施。《意见》提出6项保障措施，包括强化标准建设、政策支持、学科发展、队伍建设、信息支撑和组织保障，即“六个强化”。

《意见》是我国第一个关于老年健康服务体系的指导性文件。《意见》的印发，一是有利于促进资源优化配置，逐步缩小老年健康服务的城乡、区域差距，促进老年健康服务公平可及；二是有利于激发市场活力，鼓励社会参与，满足多层次、多样化的老年健康服务需求；三是有利于引导全社会广泛参与，共同促进老年健康服务的有序发展；四是有利于促进预防关口前移，对影响老年健康的因素进行干预。总之，《意见》的印发实施，对加强我国老年健康服务体系建设，提高老年人健康水平，推动实现健康老龄化具有里程碑性的意义。

我先介绍到这里。谢谢各位。

谢谢王司长。下面请吴乾瑜巡视员介绍上海市老年健康服务体系发展情况。

各位媒体朋友，各位专家，大家上午好。上海是我国最早进入老龄化的城市，目前我们60岁以上老年人已经超过560万。市委、市政府高度重视老龄工作，认真贯彻党中央、国务院的决策部署，在国家卫生健康委的指导下，以提高老年人的健康水平为目标，统筹推进老年健康服务体系6个环节的重点工作，着力发挥基层卫生平台和家庭医生健康守门人的作用，构建整合型的老年健康服务体系，为老年人提供覆盖全生命周期的适宜的、综合的、连续的健康服务。我们主要是几个方面来加强体系建设：

一、加强功能布局，完善老年健康服务供给体系

注重规划引领，在《上海市老龄事业“十三五”规划》的基础上，还专门制订并实施《老年医疗护理服务体系发展“十三五”规划》，明确建立以护理院、护理站、养老机构设置医疗机构为三大托底、老年医学专科和区域老年医疗中心为两大支撑、上海市老年医学中心为一大引领的“3-2-1”三级老年医疗护理机构布局。同时持续增加老年护理床位供给，明确到2020年实现按户籍老年人口数1.5%的建设目标进行护理床位建设，由卫生、民政分头推进实施，满足老年护理需求。将安宁疗护服务列入到上海市社区健康服务项目清单，通过政府的推动，全市已有200余家机构注册临终关怀科，机构床位900余张，居家床位700余张，为机构的老人、社区的老人和居家的老人提供全方位的安宁疗护服务。我们希望到明年社区卫生服务中心能够全部提供。

二、夯实基层网络，发挥家庭医生“健康守门人”作用

上海根据国家的要求，积极构建以家庭医生制度为支撑、社区卫生服务中心为平台的分级诊疗体系。全市已经形成246家社区卫生服务中心、101家分中心、724个社区卫生服务站、1162个村卫生室形成服务网络，8700余名全科医生，组建近6000个家庭医生团队，签约老年居民超过380万，提供针对性健康管理、长处方、延伸处方、优先预约转诊、家庭病床、安宁疗护等健康服务。目前，上海的社区卫生服务占全市医疗机构诊疗总次数的占比逐年增加，2018年已达到37%，连续三年获得“沪上十大行业服务质量评测”首位。

三、整合标准，增强失能、失智老人长期照护服务

一是由卫生牵头，将分散在卫生、民政和医保的评估标准进行整合完善，形成全市统一的老年照护统一需求评估标准，成为老年人享受长期护理服务、政府补贴、入住机构等的“金标准”。二是着力推进家庭病床服务。2018年新建家庭病床5.4万张，开展家庭服务70万人次，将医疗服务延伸至老人家中。三是鼓励社会力量参与长期照护服务，强化多元供给，上海也是全国率先试点长护险的城市之一，由社会资本投资设立的护理服务机构已成为提供长护险服务的主要力量，并形成规模化、品牌化。

此外，按照国家统一部署，上海市8月底印发《健康上海行动（2019-2030年）》，积极倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念，注重全民参与，共建共享。随着老年健康服务工作的加强，老年人健康素养较“十二五”末有了明显提升。今年，依托市政府实事项目，在全市建设标准化智慧健康小屋，我们希望通过两到三年的努力，在每一个街镇建成1家健康小屋，进一步将健康服务推送到老人“家门口”，提升服务可及性和质量。

谢谢！

谢谢吴巡视员。下面，请王建业主任介绍推动老年医学学科建设和老年疾病诊治工作情况。

媒体界的各位朋友们，应对人口老龄化，健康是最核心的问题。在《指导意见》中，明确指出在建立完善老年人健康服务体系的过程中，首先要强化老年医学学科建设。在健康方面，对于老年人来说，特别是处于衰弱和高龄的老年人来说，大多数人都患有多种慢性疾病。刚才王海东司长已经讲了，我们国家将近2.5亿老年人，到2018年年底，75%的老年人都患有一种或者一种以上的疾病。除了多种慢性疾病以外，还有老年综合征，同时目前还存在多重用药的问题。还有一部分老年人存在着精神心理问题，特别是失能和半失能的发生，这样不仅影响了生活质量，也给社会和家庭带来了沉重的负担。

大家知道，老年医学是一门主要研究人体衰老的机制和变化规律，以及由于增龄因素，就是老化以后引起的相关系统和器官的功能减退而带来的一些疾病的防治，以及老年人群的卫生与保健学科，它从临床角度讲，主要是致力于识别、评估、防治衰弱老年人的综合性健康问题。同时，为老年人提供全面合理的治疗与健康指导服务，最大限度地维持和改善患者的功能状态，提高独立生活能力和生活质量。特别是最大限度地维持和改善患者的功能状态，这是世界卫生组织在健康老龄化的定义里面突出提出来的问题，什么叫“健康老龄化”？其实非常重要的一条，不是说这些人都要很健康，没有病，实际上是在不同年龄段患有多种疾病的状态下，同样能够让他最大程度的发挥作用，维持他现有的功能。

近年来，随着我国人口老龄化进程的加速，党中央、国务院十分关注老年人健康问题，在推进中国全民健康的过程中，老年健康是最大的一个问题。特别是在国家卫生健康委的高度重视下，我国的老年医学学科取得了长足的进步。近年来健康与衰老的研究不断深入，老年医学的人才队伍逐渐壮大，但是和相对早一些进入人口老龄化社会的国家，特别是一些发达国家，西欧、北欧，和这些国家相比，我国的老年医学学科起步还是比较晚的，所以发展上相对比较滞后，目前还面临很多问题和挑战。比如，专门的老年医学研究机构不足，不是很多。另外，和老年医学相关的基础研究投入不够，老年医学学科发展的载体较为薄弱，多数老年的临床仍然以单病种治疗为主，心脏的问题去心内科，呼吸的问题去呼吸科，研究的方向比较单一，没有把老年人作为一个整体、一个人体来对待。而且，公众对于老年医学缺乏足够的了解和认识，对于老年健康服务工作的宣传还不到位。

2015年，原国家卫生计生委在北京医院设置了国家老年医学中心，2016年原国家卫生计生委又会同科技部等四个部门批准设立了北京医院等6家国家老年病临床研究中心。今年年初，北京医院与中国医学科学院又共同组建了老年研究院。因为在一些发达国家，特别是人口老龄化比较突出的国家，国家的医学研究机构都专门有一个分支是研究老年人的问题、研究老龄化问题、研究老年人健康的问题。像美国的“国立老年病院”专门研究老年健康。而我们国家的中国医学科学院是研究人体、研究医学最高的一个研究机构，但它缺这么一块，所以今年我们联合成立了老年研究院。这些国家级的中心和研究机构的建立，将在开展衰老与抗衰老的研究，在老年疑难危重症的诊断与治疗、推广适宜有效高水平的诊疗技术，以及加强老年医学学科的建设，特别是培养专业的人才队伍等方面发挥重要作用。

下一步，我们要积极贯彻落实《指导意见》的精神，加快推进老年医学研究中心、老年疾病临床研究中心及中国医学科学院老年研究院等创新基地的建设，打造高水平的技术创新与成果转换基地，加强老年健康相关学科的研究和老年健康相关适宜技术的研发和推广，全面提高我国老年医学的科研水平和临床诊治水平，以科学促发展，为建立完善符合我国国情的老年健康服务体系做出积极的贡献。

谢谢大家！

谢谢王主任。下面进入提问环节，按照惯例，提问前，请记者朋友们通报一下自己所代表的媒体。

中央广播电视总台央广网记者:

近年来安宁疗护是一个非常受大家关注的问题，请问我国的安宁疗护体系目前在国际上处于什么样的位置？跟世界上发展相对比较健全的安宁疗护体系相比，我国的安宁疗护还有哪些急需解决的问题？谢谢。

各位媒体朋友大家好，我是来自北京海淀医院安宁病房的秦苑大夫，我可以对记者刚才提出的问题做一个答复。按照世界卫生组织所提供的标准，一个国家的安宁疗护的体系建设大概分了六个层级：

第一个层次是基本上没有安宁疗护服务，第二个层次是刚刚开始做能力的创建，第三个层次是3A级，有孤立的安宁疗护，是零星的，没有形成体系。3B级的服务有局部的网络了，就是普遍开展安宁疗护，但没有形成一个完整的体系，4A级的时候就初步整合，进入了主流医学的框架，到4B级的时候，也就是最高级的程度，就是完全整合进入了国家的医疗体系，进入了主流的医疗系统当中。最高级别的整合标准有几个标识：第一，安宁疗护的服务可以全面提供，无论患者在什么地方都可以得到这样的服务。第二，安宁疗护的理念广泛普及，全民的认知程度非常高，大家都知道是什么样子的，临床关怀的理念得到广泛的推广。还有阿片类药物需要的时候，就可以很方便的得到。在公共卫生政策中得到了充分的体现，在国家的这个政策当中是有完整构架的。第三，完整的教育和研究的体系。最后一个是具有全国性的安宁疗护学会。我们现在参照这样的一个标准去看，我国的安宁疗护整体还处在起步阶段。

2017年原国家卫计委在北京、上海、吉林、河南、四川的一个市区启动了第一批5个安宁疗护试点，经过两年多的发展，取得了很好的成绩，在局部构建了市、县、区多层次的医疗服务体系，形成医院、社区、居家、医养结合、远程服务五种模式，基本的体系开始初步形成了。可以提供安宁疗护服务的机构，从35个增加到61个，安宁疗护的床位从412张增加到957张，执业医生的数量从96人增加到204人，执业护士的人数也从208人增加到449人。我们医院作为全国第一批的安宁专科护士的培训基地，10月30日刚刚举行结业式，所以人数还在持续上升中。医护人员的数量比试点前增加了115%，在局部达到了世界卫生组织评价标准的3A或者3B级的水平。首批试点地区还推动了机制探索和政策突破，比如德阳率先推出了安宁疗护按床日付费的制度，长春实施了恶性肿瘤三种生命终末状态病人的单病种付费探索，有一些省和市开展了局部的试点。所以今年5月份，国家卫生健康委又启动了第二批全国试点，上海市和其他省份的71个地市进入到第二批试点当中。就全国范围而言，我们的安宁疗护服务已经进入到了快速发展的阶段，呈现出良好的发展势态。

现在参照我们刚才说的WHO的标准，整体还有非常多的不足，因为还在刚刚起步的阶段。比如学科的建设，现在还没有独立的安宁疗护专科，所以在人才的建设方面还极需要大力推动。准入标准、用药规范、培训课程、质量管理体系都还在建设中，缺乏相应配套的财政、法规及法律方面的支持，社会的“生死教育”，以及现代的临终关怀理念，关于怎么样是一个有尊严的离去，在全民的教育中还刚刚起步，但已经比两年前得到了长足发展。

我看到这次发布的《意见》，针对我刚才说的存在不足的地方提出了非常有针对性的指导，比如提出探索机制、社区和居家安宁疗护相结合的机制，对制定用药指南、完善安宁疗护多学科服务模式、加强公众教育都已经明确地给予了指导。相信随着《意见》的出台，我国的安宁疗护服务会得到越来越好的发展，前途一定很光明。

健康时报记者:

我请问王建业院长，老年医学科的重要性具体体现在哪些方面？核心理念是什么？

这个问题也是一个很重要的问题。首先先要知道老年医学的概念，很多人，包括很多大夫都在问老年医学和我们有什么区别吗，什么叫老年医学？我先回答这个问题。老年医学用我的话讲，从基础研究来讲，专门研究人类或者人体衰老或有一部分是涉及到抗衰老、延缓衰老的问题，在衰老过程中的一些规律、机制，人为什么会衰老呢？实际上从基础研究来讲是这个。从临床来说，我们和其他的专业有什么区别？老年医学临床来讲，它是以人为中心，他虽然治疗心脏问题，但这种老年人有呼吸问题，有消化道的问题，甚至有骨科的问题，有疼痛问题，是多器官的问题，是对着人的，他把这个病当成一个完整的人在治疗，在治疗心脏问题的时候，会考虑到呼吸系统的问题，消化系统的问题，泌尿系统的问题，运动系统的问题。而专科是心脏有问题只治疗心脏，血管堵了给你放支架，支架不行做搭桥，但他忽略了本身还存在呼吸的问题，本身还存在其他系统疾病的问题。所以单一的学科主要是以器官为中心，而老年医学尤其是临床老年医学，是以整体一个老年人为中心。为什么叫综合评估啊？就是这个意思，首先这个病人来了先去综合评估，这是一个老年医学的定义。当然了，还关注一些其他的问题，老年人的心理问题等等。这是我讲的第一点。

其次，老年医学是老年健康服务工作的一个基础支撑。我刚才讲了，推进健康老龄化，健康是核心，怎么健康？就是我们出台的《意见》，在这里面对老年人健康服务的支撑就是老年医学。目前为了满足老年人日益增长的多元化健康服务需求，所以我们致力于建立六大任务，健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护，这六大环节，也是六大任务，这是《指导意见》里的六大任务。它是覆盖城乡，而且是综合连续的老年健康服务体系，它是一个完整的服务链。

近年来，老年医学稳步发展，在老年医学学科里已经分了很多类，比如老年基础医学、老年临床医学、老年预防医学，包括老年康复护理医学、老年心理医学、老年社会医学，已经分出了很多分支。这一个完整的老年医学体系，从生物到心理到社会，是三维度的。对于老年健康服务的各个环节而言，形成了非常有力的支撑，为老年健康服务工作的长远发展打下了非常好的基础。

另外，为了满足老年人日益增长的健康服务方面的需求，努力提高老年人健康水平，实现健康老龄化，我们以习近平总书记提出的“大卫生、大健康”的理念为引领，推动老年医学从传统上以单个器官、系统、疾病为中心，也就是我刚才讲的头痛医头、脚疼医脚，从单一诊疗的模式上向以患者为中心的整体化诊疗模式转变，将为老年人提供更加全面、合理的预防保健和治疗服务，最大限度地维持和改善患者的功能状态，从而提高独立生活的能力和生活质量，这也是世界卫生组织提出来的健康老龄化，就是最大限度的维持和改善患者的功能状态。作为现代老年医学的核心理念和首要目标。

同时我们要充分发挥老年人康复医学、老年护理学在健康服务中的作用，特别是康复和护理其实在整体服务体系里是很重要的，最大限度地避免功能受损和变成一个失能老人，从而整体提高老年人生活质量。谢谢。

健康报记者:

提问王海东司长，刚才您提到在2018年机构改革中赋予卫生健康委建立完善老年健康服务体系的新职能，现在已经一年左右时间，请问您在建立完善老年健康服务体系方面有哪些新进展？下一步又有哪些具体的保障措施来促进和推动《意见》落地？谢谢。

去年国家机构改革，保留了全国老龄委，将全国老龄办调整到国家卫生健康委，同时在国家卫生健康委新设了老龄健康司，赋予老龄健康司四项工作职责：一是组织拟订应对人口老龄化的政策措施；二是建立完善老年健康服务体系；三是推动医养结合发展；四是完成全国老龄委具体工作。我们司围绕第二项职责，即老年健康服务体系建设，主要做了五个方面工作：

一是在政策体系方面，将老年健康服务纳入国家积极应对人口老龄化中长期规划等重要规划当中，这是一个非常重要的规划。特别是，我们今年出台了刚才发布的这个文件，八部门联合印发《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》，这是老年健康服务的一个重要的顶层设计。

二是在机构建设方面，鼓励建设老年医疗机构，包括康复医院、护理院等等。支持一部分医疗机构转型为康复和护理机构，这种接续性的医疗机构，同时大力发展上门居家为老年人的医疗服务。

三是在健康服务方面，推动以疾病为中心的单病种的治疗模式，向以患者为中心的多病共治的模式转变，为广大老年人提供所需的医疗卫生服务。

四是在人才队伍建设方面，加大对老年医学康复护理紧缺人才的培养和继续教育。

五是在学科建设方面，推进老年医学基础研究，推行多学科协作诊疗。指导国家老年医学中心和6个国家老年疾病临床医学研究中心规范发展。

下一步主要是贯彻今天发布的文件精神，我们有几项措施：一是宣传和培训。我们围绕这个文件制作了海报、《一图读懂》、宣传视频的宣传工具包，我们将马上发放到各地，让各地开始广泛宣传，争取做到家喻户晓。同时，这个月在山东烟台组织省级培训班，宣传解读这个文件，部署落实文件的工作，把思想统一到文件上来，把任务部署下去，这是一个重要的举措。二是加强标准和规范的建设。文件当中提到一系列的标准规范，比如，老年人健康干预与评价、长期照护服务、长期照护专业人员的职业技能、老年健康服务机构等标准，还包括上门医疗护理和家庭病床的服务内容标准规范等等，为地方基层开展老年健康服务提供标准规范的遵循，增加落地和可操作性。三是强化督导和评估。文件印发以后，我们就要抓落实。文件提出的六项任务、六项保障措施，我们都要对各地适时地开展督导和评估，要把政策落到实处，切实提高老年人获得感。

刚才也给大家介绍了，这里面我们有三个量化的指标。比如，老年友善医疗机构的比例，老年医学科的比例，还有基层护理床位的比例等等，这些指标我们都要对各地进行考核，但也不限于这三项指标。我们要求各地根据文件的要求，要结合实际制定自己的实施方案和具体办法。

总之，采取这些措施就是要把文件精神落实到底，让老年人有切实的获得感。谢谢。

谢谢王司长，王司长说的《一图读懂》的材料已经印发给大家了，希望大家帮我们多传播，把这个好政策宣传好。继续提问。

中国医院院长杂志记者:

我们看到《意见》中提出要加大康复护理机构的建设，今天北京隆福医院院长也来到了现场。据我了解，隆福医院是北京市最早的老年病医院之一，请问隆福医院在提供社区失能老年人照护方面有哪些好的做法？尤其是康复护理方面的。谢谢。

感谢这位记者的提问。我是北京市隆福医院的院长卢艳丽，给你简单汇报一下我们的一些做法。北京市隆福医院在2000年时转型成老年医院，一直致力于这方面的探索。刚才王海东司长发布的《意见》，王建业院长也介绍了老年医学科的进展等等。实际上，我们首先探索的是老年的整个连续医疗服务，当时从老年的健康管理到老年疾病诊治，包括慢性病管理、康复、中长期照护，一直到最后临终状态的安宁疗护，我们做了一系列的连续化的医疗服务。我们这个体系的建设，到现在为止已经建了很多年了。

其次，我们通过东城区区政府和东城区卫生健康委的支持，我们建立了三个中心，老年医疗康复护理指导中心、综合评估中心、老年医疗服务中心。综合评估在老年的整个过程中是非常重要的，刚才王建业院长已经提到过。这三个中心的功能是不一样的，老年的医疗康复护理指导中心主要是对东城区所有医疗系统，包括卫生机构、老年机构，都有一些指导和培训作用。并且把东城区老年人分成三种，一种是需要政府完全支持的，这种老年我们就称为“托底老人”。还有一部分老人是政府提供一部分帮助，我们称为“政府扶助老人”，还有一部分是他的经济完全是独立，这部分老人作为“普惠型老人”。这三种老人，我们首先给他们提供上门的综合评估，通过综合评估来评定老人的身体状况，根据身体状况提供不同的服务。老人医疗服务中心也是起调动作用，一个是医院自己建立了8支上门服务的队伍，比如哪个老人需要一些护理的、康复的，甚至急性病的诊治，我们都提供这样的上门服务。第二个是有一些我们没有办法达到，就由区域的资源，比如有一些其他的医院，像普仁医院、鼓楼医院，我们把这个任务分配给他，或者分配给社区，由社区来提供。

另外，我们自己有两个分院，一个分院是天通苑社区，前面是养老院，后面是我们医院。我们医院为这家养老院提供整体的上门服务。我们还有一个北苑院区，它是和一家养老院共建的，这家养老院是提供生活服务，而且养老院的人99%都是失能老人，我们医院给他们提供医疗和护理方面的服务。还有一种模式是东城区所辖的16家养老院都和我们隆福医院签订协议，我们也给他提供上门服务。当然了，还有我们所覆盖的昌平区和朝阳区一部分的养老院，我们也提供一部分的服务。这是我们多年探索的模式。

这次