中国老龄人口比例不断攀升，截至2016年底，60岁及以上人士占总人口的比例达16.1%。在人口老龄化背景下，社会对老年人服务需求与日俱增，如何有效帮助老年人走过人生最后一程，将是中国未来急需应对的挑战。去者善终，留者善别，特别是对于患末期病症的老年人，除了提供缓解身体疼痛的舒缓治疗，让其有尊严地离世也应是我们关注的重要话题。
以“好死”为原则的临终关怀是近年全球众多地区正努力推广的理念。世界卫生组织（WHO）将临终关怀定义为，帮助病人和家属面对危及生命的疾病所带来的问题并及早评估痛楚、心理、社交和灵性问题以改善生活质量。经济学人智库（EIU）于2015年发表《死亡质素指数》（Quality of Death Index）报告，对全球80个地区临终关怀服务进行评估，并指出中国在临终关怀医疗开支、政策研究及服务能力方面尚存不足。
以养老院老年人的临终关怀服务为例，笔者对广东省20家养老机构的问卷调查显示：80%的受访者赞同在养老院推行临终关怀，因为这可减少老年人入住医院的次数。完善的临终关怀体系应由医院、社区和机构提供多方面支持，然而大多数养老机构的服务人员不足，只能令入住养老机构的老年人在临终前频繁出入医院，多数老年人最终都病逝于医院。如果老年人在养老机构或家中住所离世，会引发诸多法律和道德问题。例如，若老年人死于养老机构，养老机构需承担必要责任，这对养老机构将产生诸多困扰；再如，若老年人死于家中，家庭成员将同样面临许多问题。
对于中国临终关怀服务存在的改善空间，可从两方面展开积极讨论：其一，它所提供的相关服务能否应付临终者日益增长的需求；其二，现存的法律和道德规范与理想状态的临终关怀服务是否存在冲突。目前，中国临终关怀服务主要包括为晚期癌症病人和晚期器官衰竭病人（如末期肾衰竭病人，中风、脑退化等末期病患者）提供的纾缓服务、部分养老机构自发提供的临终关怀服务、部分志愿机构和社区组织向公众推广的哀伤辅导服务等。
当社会逐步迈入高龄化，临终关怀服务的需求将更为迫切。临终关怀涉及的政策范围广泛、应对挑战较多，因此需要探讨如何加强其与不同政府部门和社会各界的合作。大陆可借鉴临终关怀服务发展较好地区的经验，如中国台湾地区将生命教育纳入小学至大学阶段的课程中，致力于从细微处改变人们对临终关怀的理念。
综上所述，在临终关怀需求日益增长的社会环境下，政府未来规划需考虑临终关怀服务的重要性。具体而言，建构完整的老年人临终关怀服务体系可从以下三方面着力。
首先，政府应主导临终关怀，将宏观制度和微观实务相结合。在社会福利建设中，政府处于主导地位，应对社会福利领域进行适度干预，寻求政府、市场和社会三者间的平衡。同样，临终关怀服务需要结合宏观制度和微观实务。在宏观制度层面，政府需要建立适合我国的社会保障制度，将临终关怀与保险制度挂钩。例如，在法律制度层面，推动临终关怀立法与制度设计，赋予并确立个体的临终关怀权；在财政支持方面，明确国家财政对医疗保险中承担临终关怀项目的比例，社会医疗保险应该增加临终关怀服务补偿项目；在卫生服务层面，可考虑设立临终关怀服务的主管部门，明确职责和任务；在资本融合方面，吸引社会资本进入医养结合机构，兴办康复和护理等专业医疗机构，在土地、税收、医保等释放医养结合的政策红利，增强医疗服务供给能力。在微观实务层面，临终关怀可在家庭、医院或临终机构中开展，将部分一级和二级医院转型为临终关怀医院，缓解小医院床位闲置的状况，同时配备临终关怀基本设施，建设多学科背景的临终关怀人才团队。
其次，以多学科合作方式发展临终关怀事业。临终关怀并非完全静态的政策问题，因此更应从整合多学科资源的角度对老年人临终关怀服务进行深入探讨。我国学者在不断反思并寻找适合本土临终关怀模式的过程中，越来越意识到临终关怀需要跨学科之间的积极合作，即医学、人类学、心理学、社会学、伦理学和社会工作等学科的研究者和实务人员共同参与。从实践角度而言，临终关怀团队一般包括医生、护士、护理员、心理医师、社会工作者、营养师、志愿者等。临终关怀照顾质量、临终关怀文化差异性等重要议题都需要多学科参与并积极倡导。学界应积极累积临终关怀的服务资料，以期为后续的跨文化和跨族群研究夯实基础。正如医生、护士等人员相互配合才能对病人致病的生理因素做出正确判断一样，医生、护士与精通心理学、社会学等学科知识并具有独特实施理论的医务社工配合，才能对临终病人的心理和社会因素做出正确判断。医务社工的重要职能之一是协助医疗团队运作，使治疗团队整体有序地开展工作。
最后，政府、社工机构、社区和医务社工等应通力合作。促进医务社工的发展，需通过完善相关制度为社工进驻医疗机构做充分准备，同时需明确医务社工开展相关工作时的专业性和独立性。在社会各界倡导慈善行动，设立更多相关经费和物质优惠政策，为服务对象争取更多资源。通过政府努力联合各社工机构为临终病人及其照顾者开展团体活动或家庭会议，以及提供死亡教育方面的信息。联合服务资源，定期对临终病人和家属展开宣传。在临终病人工作方面引入个案管理模式，因为它适合临终病人的特点与需求，可整合多重资源并确保临终者得到有效照顾。倡导医生适应医学模式或整体护理的转变，从理论而言，都是可行的。医生和护士应具备心理学和社会学等学科知识，将“生物学病人”与“社会学和心理学病人”视为整体，为临终病人提供更有效的治疗、护理和健康指导。个案管理优势，是相对于单独开展个案、小组等社工模式而言的。结合中国实际情况注重服务内容的系统性和服务方法的多样性，形成全面的资源系统和有效的服务体系，有利于为临终病人及其家属提供更多临终关怀服务，同时也会促进有限服务资源的有效运用。
2000年以来，临终关怀逐步发展成为最具福利性质和社会服务意义的时代特征的社工服务。医务社工在临终关怀领域中发挥着重要作用，但社会目前对临终关怀团队中社工角色尚未有清晰认识。医务社工在临终关怀团队中需发挥专业优势，敏锐观察家属和临终个体的情绪变化，整合临终者及其家属、机构、社区的各种资源，倡导“以人为本”而非“以病为本”。只有如此，才能令医疗资源发挥更好效益，并提高社会对临终关怀事业的重视。
（本文系国家社科基金一般项目“城市老人临终关怀体系建设与社会工作介入研究”阶段性成果）
（作者单位：深圳大学心理与社会学院）
