医疗纠纷争议领域

　　医疗损害责任纠纷案件的争议领域，可以分为医疗过错责任纠纷、侵犯患者知情同意权纠纷和医疗产品责任纠纷，其中医疗过错责任纠纷有12753件，侵犯患者知情同意权纠纷仅有33件，医疗产品责任纠纷仅有32件，由此可见医疗过错责任纠纷占据了绝大部分的比例。

过程概述

　　通过中国裁判文书网和威科先行法律信息库的高级检索，对2017年的医疗损害责任案件做整体的数据统计，包括审判程序、法院层级、文书类型、地域分布和争议领域五个部分，又因二审案件更具代表性，因此小编筛选出了3082份二审判决书，从争议焦点、医方败诉原因和患方败诉原因三个方面对数据做深入分析。

　　整体情况分析

　　一、审判程序

　　按人民法院审判程序划分，2017年一审审结的医疗损害责任纠纷案件共计7683件，经过二审程序的有3934件，而经过再审及审判监督程序的仅有1117件。

　　二、法院层级

　　法院层级与审判程序有一定的关联，因此法院层级的分布与审判程序相差不大，2017年基层法院共审理医疗案件7732件，中级法院审理4169件，高级法院审理919件，而最高人民法院仅审理了1件。二审案件统计与分析

　　2017年医疗损害责任纠纷案件二审判决共有3082件，其中涉及侵害患者知情同意权纠纷的仅有8件，涉及医疗产品责任纠纷的仅有5件。下面综合二审情况，对医疗损害责任纠纷案件进行简要分析。

　　一、争议焦点

　　医疗损害责任纠纷案件中的争议焦点集中体现在医方是否有过错及过错参与度、赔偿项目及数额、鉴定意见应否采信三个方面，其中又以赔偿项目与数额争议最多，为1470件，占比44%。

　　关于赔偿数额的争议中，有192件案例涉及到赔偿金应当按照农村标准还是城镇标准计算的问题，有21件案例涉及到医保报销部分应否纳入医疗费赔偿范围。根据法律相关规定，农村人口在城镇住所地至起诉时已连续居住一年以上的，或者收入主要来源于城镇的，法院多数情况下都会支持按照城镇标准计算。而医保报销部分该如何处理，法院审判中出现了不同情况：部分法院认为医保已经报销的部分，已经弥补了患者相应的损害，在主张医疗费赔偿时应当扣除；另有法院认为，医疗保险待遇是基于个人长期缴纳医疗保险而享受的，与侵权责任为不同的法律关系，应当支持患者对该部分医疗费的主张。笔者同意第二种观点，根据《中华人民共和国侵权责任法》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，在人身损害赔偿领域，只有受害人对损害的发生存在过错或故意、第三人过错、不可抗力、意外事件、正当防卫、紧急避险几种情形下可减轻或免除侵权人的赔偿责任，以医保已报销为由不承担该部分医疗费的赔偿，于法无据。

　　关于鉴定意见应否采信，具体又包括申请重新鉴定、鉴定程序是否违法等情况，经统计共有737件案例，其中有充分的证据证明鉴定程序违法的仅有42件。在审判实践中，为避免诉讼拖延和司法资源浪费，启动重新鉴定的条件被严格限制在鉴定程序违法、鉴定结论明显依据不足、鉴定人员不具备鉴定资格等情形，除此之外当事人的重新鉴定申请很难被法院采纳。

　　二、败诉率分析

　　由于医疗损害责任纠纷案件的复杂性，此处笔者将患方败诉的情形限定为一审法院驳回患方诉讼请求，患方上诉后二审驳回上诉请求维持原判。统计的3082件二审判决中，医方败诉的有2368件，占比77%，患方败诉的有714件，败诉率为23%。

　　三、医方败诉及原因分析

　　医疗损害责任的构成前提是有损害结果的发生、医疗行为存在过错且该过错与损害后果有因果关系，因此医方在诊疗行为中存在过错成为医方败诉的主要原因。经过对案例的逐一分析，发现医方未尽高度注意义务、延误治疗占了最大的比例，为33%，其次是未尽告知义务，占比23%。究其原因，一方面与医疗资源紧张、医院人手不够有关，另一方面可能是医生仅凭借经验，小操作不经意造成了大失误。那么医方该如何规避高度注意的法律风险？笔者认为医生对于任何治疗和操作都要谨慎，对可能出现的问题多思多想，术前是否告知、术后观察是否仔细、是否告知患者密切观察事项、发现问题是否及时处理、不能处理是否请示上级、该请会诊是否请会诊、该转诊是否转诊，这些都是需要履行的注意义务。

　　此外，医师超职业范围或无资质、违反诊疗规范、医院病历瑕疵也构成了医方败诉的重要因素，尤其是医院的病历管理问题，病历不完整使得医方处于不利地位，所幸的是，医院越来越重视病历书写的规范，这也是在2017年医疗损害责任案件中医方因病历瑕疵承担过错责任的比重仅为17%的关键原因。医师超执业范围或无资质执业主要发生在医疗美容机构，近几年随着医疗美容行业的兴起，该领域的医疗纠纷也越来越多，这也警示医疗美容机构同样也要重视医院的各项管理，严格遵守《中华人民共和国侵权责任法》、最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》及《医疗美容服务管理办法》，尽量避免医患矛盾的发生。

　　需要强调的是，在统计的案例中，医方因医疗过错承担赔偿责任的比例为91%，而余下的部分则是通过鉴定医方的过错与损害后果之间无因果关系，但法院考虑到医方在诊疗过程中毕竟存在告知义务、注意义务等瑕疵，为了平衡利益，也照顾到患方的弱势地位，同样会判处医方承担10%左右的损害责任，给予患方一定的补偿。

　　四、患方败诉及原因分析

　　与医方败诉原因相对应，患方败诉的主要原因即为医方无过错或医方过错与损害后果之间无因果关系：一是通过司法鉴定后确认为医方无过错或无因果关系的情况，二是诉讼中未进行鉴定继而无法确认医方过错及因果关系的情形。未进行鉴定的案例有297件，原因包括患方拒绝进行鉴定、鉴定材料缺失、超出鉴定机构鉴定范围退鉴等，其中患方拒绝鉴定的共有126件，占到了近一半的比例。拒绝鉴定的原因集中在患方认为鉴定所依据的病历存在瑕疵，会造成鉴定结果的不公。由于医疗纠纷专业性极强，法院裁判需要依据专业司法鉴定机构的鉴定结果，而患方拒绝鉴定无疑是将己方置于了不利的境地。实际上在审判实践中，多数法院也是直接认定了因患方拒绝鉴定导致无法确定医方的过错及因果关系，从而判决患方败诉。当对病历的真实性存疑时，可以委托司法鉴定机构做病历审查，判断病历是否有伪造、篡改的痕迹，一方面，若经鉴定医方存在伪造、篡改病历的情况，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，可以直接推定为医方有过错，另一方面，若鉴定病历没有问题，那么医疗过错及因果关系的鉴定也可以顺利进行了。

　　还有两个值得注意的因素就是诉讼时效问题和调解协议的效力问题。诉讼时效问题的争议点在于诉讼时效的起算点，医疗损害责任纠纷的诉讼时效为一年，从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。鉴于医疗纠纷专业性极强，实践中法院一般采用“知道”而非“应当知道” 的标准，即患者知道有损害后果发生时，可以以此作为一年诉讼时效的起算点，或损害后果出现一段时间后，患者通过某种途径知道权利被侵害(即医院有过错)时，也可以此作为一年诉讼时效的起算点，但最终损害后果出现后超过20年患方未起诉的，丧失胜诉权。

　　当出现医患矛盾时，很多医院希望通过签订和解协议来了结纠纷，患者一旦在协议上签了字，后续反悔再向法院起诉时，除非存在显失公平或者其他协议无效、可撤销的情形，否则很难得到法院的支持。在统计的涉及调解协议纠纷的案例中，患方的败诉率达到91%，这也提醒了患者在签订赔偿调解协议时要慎重。

　　结语

　　通过本篇大数据分析，可见医疗过错司法鉴定/医疗事故技术鉴定和医院管理的重要性，只有对法院认定情况了然于胸，才能有效的规避法律风险，对于医疗损害责任纠纷案件中可能存在的各种焦点问题及专业人员的成功经验，医法汇也将在后续的文章中陆续分享给大家，敬请期待。

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