学习医疗伦理与法律责任的重要性

2017-11-13 A- A+

医疗纠纷在学术上的研究，多以医学伦理为讨论核心；但在医务管理的实务面，可将医疗纠纷发生的原因概分为五大类型。

医院是个充满挑战的特殊职场，工作人员处理的事务，往往需要深厚的情绪管理（抗压）能力，患者的病痛交杂着生理及心理的问题，常会呈显出负面、紧张的样态，为此医护人员需长期面对病患及其家属在情况危急时，往往情绪表现偏离理性。但正因如此，医护人员更需要予以患者详实的诊疗说明，并在态度上尽可能对病人展现“同理的倾听”，让患者在不安的情绪中，找到一股平稳康复的力量。

笔者长年观察及管理医院护理工作项目，深刻体认到医疗伦理及法律知识对护理人员的重要性，也藉此分享医疗照护工作在临床上所面临的挑战。

不当沟通：引起医疗纠纷的最主要原因

医疗纠纷在学术上的研究，多以医学伦理为讨论核心；但在医务管理的实务面，可将医疗纠纷发生的原因概分为五大类型：

1.医疗问题：指的是实际诊疗错误、照护或操作不当而导致医疗失误。例如：输血注射不当、或是发生院内感染、给错药等问题，都属医疗疏失引起的纠纷。

2.病情告知问题：此乃医护人员对于「告知」责任的认知及行为有所缺失。告知病情可能面临的各种问题，是医病关系平衡的第一步，相关法规对医护人员的告知义务也多有明确规范。在实务上，常有医护人员为安慰患者的不安，在口头上予以过度医疗保证（如：这只是小问题，不会有生命危险…等），皆可能在事故发生后被放大检视。

3.态度、沟通不良问题：钟国彪教授曾发表一项研究成果，探讨“民众心目中好医师的条件”，有近七成的人认为是“病人亲切、关心病人”，其次有四成四的人认为“解说病情很清楚”是好医师的表现，也有三成七的人表示“医术高明”。前三名重要的条件，就有两项与沟通能力相关，在临床上常见的纠纷包含有医师拒绝收治病人、家属反应问题未实时处理，值班医师擅离职守……，多属于这类问题。

4.仪器设备、环境问题：这部分实属医院硬件环境的问题，需要由医务管理者系统性地检视、维护及更新，以降低医疗疏失发生的风险。

5.其他社会性因素：包含有医病关系的改变（从传统权威走向相互尊重），信息社会带来知识的变革，病患对医疗信息相对具亲近性，权益意识也较为高涨，社会及传播媒体带来的负面渲染效果等等。

医疗纠纷发生的原因，虽可大致归纳为上述状况，但在临床操作上，由于职场的环境、文化等因素，许多沟通及协调工作是由护理人员执行，因此专家学者们建议在此议题上，不论医护人员心中认同与否，在态度上（body language）与行为上（verbal communication）都必须加强教育训练。

良性循环：医师、护理人员与患者家属的三角关系

擅长情绪管理教学的许瑞云医师表示：问题才刚发生，医疗人员就急着辩解或划清界线，其实是产生对立关系的开始！。然而，逃避责任往往是人之天性，长年处理医疗纠纷案件的律师吕清雄也认为，法律是道德的最底线，面临违法行为时，造假的情况也仍是层出不穷。由此可见，医疗纠纷的处理，无论是从心理层面的教育，或是从法律层面的约束，都对当事者的伦理价值有着巨大的考验。所以，如何避免纠纷发生，才是医护工作者得以乐观面对整体医疗环境日渐恶化的务实之道。

正如钟教授的研究所述，民众心中的好医生是可以同理心关怀及详实解说病情的，所以正视病人的生理与心理多重层面的需求，才是以病人为中心的终极表现，身为护理人员更可以多加关心病人的心理状态，多一句情绪上的安抚，便可以取得患者在医病关系上的信任基础。

然而，医疗照护终究是压力极大的工作，医师、护理师、病患及家属对于病情诊疗的认知及行为，都会影响愈后的结果，调查分析住院服务满意度时，有九成的受访者反应护理人员态度不佳，但熟知医疗职场文化的许瑞云医师则指出，护理人员态度不佳，其实是反应了医师、护理师及患者家属的三角关系失调，护理人员一方面要面对医师无暇事必躬亲的事实，一方面要面对病患的各种需求，如果没有高度的情绪及冲突管理能力，很容易使三者间的关系紧张。许医师认为，面对压力最有效的处理方式，就是正视问题本身，将工作的焦点专注于医护人员可尽力协助的部分，先同理的倾听，专心理解患者真正的需求，再致力于权责范围内可行的解决方案，即便结果不尽如人意，但医护人员已竭尽力心，便可避免衍生冲突，得以态度婉转，立场坚定的方式处理。

从医疗质量的改善而言，避免医疗纠纷的关键便是理性沟通的训练，但理性沟通的支撑点，是医疗团队成员间彼此平等、尊重的组织文化。举例而言，病人家属不断询问护理师，术后为何不见医师说明病情，护理师在电话通知医师时，若被忙于门诊治疗的医师训斥或拒绝，要如何用友善的态度转知病患及家属。所以，在团队中避免以情绪发泄的方式进行沟通，是必要的医护专业训练，病患的负面行为不易掌控及教育，但医护人员则在专业上需避免医疗纠纷的发生，从医师、护理师到病患本身，都应该朝向理性沟通努力。

善用知识：了解护理人员执行业务的法律课题

医疗纠纷的处理，需要医护人员运用相关知识以及危机应变的能力，医疗相关法规也是社会大众十分关注的议题，信息社会发达，加深了病患对于自身权益的熟悉；同样的，护理人员也必须了解相关的法律知识，在平日执行业务时，加强相关的训练。

1.护理人员的业务范围：包含健康问题之护理评估、预防保健的护理措施、护理指导及咨询，以及最重要的医疗辅助行为，护理人员应在医师指示下执行医疗辅助行为，指示的方式可自行斟酌，或是采用医嘱，该指示行为所产生之责任，应由指示医师负责。也就是说，护理工作者在专业上要确认自己的辅助角色，临床上对于医疗行为有所疑虑时，可加强医嘱的指示动作（例如：请医师重复指示或寻求第三人确认）。

2.告知病患及家属相关权利：告知的义务，源于今日社会重视医病关系的平等，以及对于病人自主权的尊重。以施行手术为例，应向病患或法定代理人说明手术原因、成功率、可能发生之并发症及危险，经其同意签具手术及麻醉同意书，始得为之。在临床上常见的纠纷，多是意料之外的事件如何告知？举例而言，术前告知切除左乳，手术中发现左乳以外区域也有癌细胞，可否一并切除，法律规定必须以是否危及病人生命安全作为判断准则，在情况紧急的情况下，可不在此限。

3.强化病历管理制度：医疗法规明定病历范围包含有医师依法执行业务所制作之病历；各项检查、检验报告资料；其他各类医事人员执行业务所制作之纪录。医事人员亲自记载病历或制作纪录，并签名或盖章及加注执行年月日，如有增删，于增删处签章及注明日期，删改部分，应以画线去除，不得涂毁。当医疗纠纷发生时，病历常是临床鉴定的重要举证文书，医院应对病历纪录要求详实完善，医护人员也可透过纪录病历的机会，检核自身的工作质量，管控失误的风险。

具有公共卫生研究专长的吕清雄律师，在研讨医疗纠纷案例时分析几个法律层面的重点：一是确认医疗失误的因果关系是否成立；二是厘清医护人员有无过失；三是原告与被告双方间举证责任的分配。但这些都是已进入法律程序之后的专业问题，律师建议护理人员应于平日便加强法律知识的训练，针对业务范围（辅助行为）、告知义务（病人权益）及病历纪录等项目，有清楚严谨的认知，进一步累积专业资深的判断能力。