日前，华泰证券举办了“大医改、新常态”系列高峰论坛。中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林在论坛上介绍了医改最新的进展情况和下一步的改革方向。
　　
　　薛晓林表示，改革开放以来我国的医疗卫生事业取得了阶段性的发展，通过省、市、县三级公立医院的网络和县、乡、村三级医疗服务网络建设，初步形成了医疗卫生的服务网，用世界卫生资源总量2%解决了全世界六分之一的人口看病的问题。
　　
　　薛晓林指出，在深化改革的同时么我们的医疗资源也出现了一些问题：第一个是医疗资源的总量不足，优质医疗资源严重缺乏。第二个是布局不合理、配置不均衡仍然是导致群众看病难问题的重要原因。第三点是医疗服务体系内部缺乏协调合作分级诊疗格局还没形成。
　　
　　薛晓林表示，上半年出台的改革措施含金量很高，力度广度深度不断加大。国家层面建立了委领导重点联系省份制度，每位领导对接3到4个省；省级层面上，江苏、福建、安徽、青海四个省启动了省级的综合改革；市级层面上就是公立医院改革国家连续试点城市从34个增加到100个，截止到6月底60个试点的省市全部印发了实施方案，764家城市公立医院启动了改革，这是目前最新的。还有3297家县级公立医院启动了改革。
　　
　　薛晓林表示，通过改革，公立医院实现“三个转变”，即在发展方式上，从规模扩张型转向质量效益型;在管理模式上，从粗放式管理转向精细化、信息化管理;在投资方向上，从投资医院建设转向扩大分配、提高医务人员薪酬，从而实现提高效率、提高质量和提高待遇的“三个提高”。今年下半年要推进的是，在全国推进县级公立医院改革，在100个试点城市全面推开公立医院改革，要求10月底全国所有的县市公立医院都推开，12月底1100个试点城市必须推开综合改革，这是两个硬指标。
　　
　　以下为会议纪要全文：
　　
　　【会议纪要】2015华泰证券医药行业“大医改、新常态”系列高峰论坛-薛晓林
　　
　　2015-09-28华泰证券研究所
　　
　　华泰证券研究所企业关系组整理会议时段2015-9-2309:05-09:35
　　
　　薛晓林国家公立医院改革和药政改革现状及未来发展趋势
　　
　　中国医院协会常务副会长兼秘书长
　　
　　原国家卫生计生委综合监督局局长
　　
　　各位嘉宾早上好，首先我更正一下我不是中国医院协会的副主任，我们叫中国医院协会，我是常务副会长兼秘书长，我是刚从岗位上到国家医学协会来管，我们现在叫委党组把我派到这个地方，会长是黄洁夫（音）同志。
　　
　　今天我看在座都是我们企业的高管还有一些研究机构的专家、领导，大概可能想听药的问题，但是我想我就把我现在了解到的医改的进展情况，医改包括药政的进展情况和下一步的改革方向向大家介绍一下，目前应该讲是最新的，数据引用的是2013年的数据，因为我们国家卫生计生委的年鉴去年还没有出来，包括李斌（音）主任在美国、中东介绍的情况我们都用的是这个数据。
　　
　　一共是四个标题，按给我的时间给大家介绍可能不够，另外我可能大家听前面的因为大家比较关心药，所以我想你得把医改的情况了解清楚了你才能知道每个环节的情况，因为它是总体的配套，但是我一和三不讲了，我只讲二和四。我们综合监督局是这次2013年国家人口计生委和原卫生部组合以后新成立的综合监督局，凡是涉及到卫生计生的法律法规监督检查都在我这个局里，包括药政的招标采购，我刚从岗位上转的。
　　
　　第二个问题向大家介绍医院改革和药政改革的进展，一共三个方面的小题，一个是基本情况、改革情况，重点讲公立医院，因为公立医院现在是我们改革的重点，因为整个医改的工作现在也进入了深水区，所以公立医院改革的政策与进展，公立医院改革的背景政策与进展。
　　
　　“十二五”的医改规划实施重点方面到2012年是四个方面，一是加快全民医保体系的建设，二是巩固完善基本压五制度和基本医疗机构的运行机制，三是积极推进公立医院改革，四是统筹推进相关领域的政策，这是截止到2012年底实现的目标。2009年到2011年在这四项当中重点是抓了五项改革的任务，改革的任务就是一是加快推进基本医疗保障制度的建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。国务院医改的指导意见是2009年3月份下发的。
　　
　　改革开放以来我国的医疗卫生事业取得了阶段性的发展，通过省、市、县三级公立医院的网络和县、乡、村三级医疗服务网络建设，初步形成了医疗卫生的服务网。现在应该讲，我们医疗服务网基本上已经全部形成了，如果说要在70年代末、80年代初的时候，我们的环比应该讲是兜不住的，所以整个网络建设服务基本解决了全民看病就医问题，解决这些问题当中公立医院在我国医疗服务的体系当中发挥着主导作用。
　　
　　截止到2013年末，我刚刚向大家介绍了，就是我们所有的医疗机构数字是2013年的机构，医院是24709家，社区服务机构是3.4万家、乡镇卫生院3.7万家、村卫生室65.4万家、诊所18.5万家，医院三甲的是三级医院1787家、三甲1079家，我刚才向大家介绍中国医院协会三级医院的会员1300多家，所以二级医院现在是6709家，我们大概接近是3200多家。一级医院是6473家，总共医疗机构97.4万家，大家知道这个数据因为你研究医疗机构的建设情况和你整个对医疗机构运行配置要了解它最基础的数字。
　　
　　公立医院的基本情况全国医院的合计刚才向大家介绍到了，床位数是4579000就是四百五十七万九千张。诊疗人数万人次就是二十七亿四千多，公立医院机构数是13396占54.2%，这里政府直接举办的是9687家，国有企业是2496家、集体所有制是1193家，非公立医院现在是11313家。
　　
　　医疗服务的数量2013年全国医院诊疗人次是27.42亿人次，同比增长7.9%。三级医院的诊疗人次是12.38亿人次，同比增长17.6%，这是整个的数据我不详细介绍了。2013年出院数全国是1.39亿人次，同比增长了9.6%，三级医院的出院人次数明显快于二级医院和基层医疗卫生机构，我们现在提出的叫分级诊疗所以就把这个数往下放了。
　　
　　服务效率三级医院的医疗服务指标超过二级医院急基层医疗卫生机构，其中三级医院的病床使用率为89%，医院医师日均负担的诊疗是7.3人次，日军负担住院床位数为2.6日。
　　
　　第二个是公立医院的背景，现在重点是要推行公立医院的改革。改革开放前三级网的宏观资源配置体制，面向工农兵预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合。另外城市的省、地、县三级公立医院的网络和农村县、乡、村三级医疗卫生服务网络，用世界卫生资源总量2%解决了全世界六分之一的人口看病的问题。改革开放后简政放权的微观运行机制也是三个方面，激活微观运行机制为重点，提升医院运行效率、引入竞争机制调动医务人员积极性，公立医院快速发展服务水平提升满足了人民群众多样化的医疗需求。
　　
　　我们深化改革的时候医疗资源出现了一些问题，第一个是医疗资源的总量不足，优质医疗资源严重缺乏。第二个是布局不合理、配置不均衡仍然是导致群众看病难问题的重要原因。第三点是医疗服务体系内部缺乏协调合作分级诊疗格局还没形成。
　　
　　公立医院的公益性弱化，这里表现在以药养医的弊端不断凸显，公立医院的公益性弱化不利于为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，实现公共服务最大化而非利润最大化。再就是在具体要求上，确保医疗安全、提高医疗质量的前提下尽可能地控制医药费用、提高服务效率、增进群众的满意度。第二点是切实履行公共服务职能满足群众的基本医疗服务，这里服务就是要求公益服务，医学科研、人才培养、突发公共卫生事件的紧急医疗救治、支农、支边、援外、支援社区，区域普遍服务不使某区域的群众没有购买力而退出市场，人群平等对待。
　　
　　医药费用上涨过快是基本医保对公立医院的引导与制约作用主要是尚未建立，人民群众医药费用负担仍然比较重，2012年我国医药费为24214.61亿元，较2004年翻了2.4倍，较2011年增长了15.65%。再就是公立医院的管理不适应客观的需要，这里就是对公立医院粗放式的行政化管理手段不适应，所以客观需要缺乏有效的激励约束机制。全行业的监管作用有待进一步发挥，所以这里我讲一下，国家卫生计生委从2014年到2017年制订了一个对法律法规的监督检查，一共是组建后的国家卫生计生委梳理的法律法规法律是11部，法规是38部部门规章139部，对这些进行监督检查。就医务人员的薪酬体系与医疗行业的规律不相匹配，另外公立医院内部管理水平有待提高。
　　
　　所以说公立医院的改革势在必行，公立医院的改革是适应社会主义市场经济体制转变发展方式、转变政府智能，加强公共服务、建设人民满意服务型政府的必然要求，这是在十八大当中提出的。它是公共服务体系的重要组成部分，另外是保障公立医院的健康运行、科学发展使医务人员更加体面地工作与生活。对医改其他任务起到了重要的支撑和制约作用，可谓是牵一发而动全身，公立医院的改革。
　　
　　第三是公立医院的改革政策和进展，改革的路径三个方面，这是现在制订的都是按这个走的。出台的政策也是按着这个总体的思路来设计的，坚持总体设计有序推进，重点突破系统总结，中央制定方向和原则鼓励地方大胆探索和创新，坚持改革方向就是坚持公立医院的公益性质和主导地位。改革分了两个阶段刚才我介绍的是2009年到2011年是打好基础、形成框架、试点探索，第二阶段是到今年提升质量、制度建设、全面推进，就是“十二五”期间要完成的这几个方面。
　　
　　政策框架与推进情况，现在是相继出台了这么多的2009年的《关于深化医药卫生体制改革的意见》我不详细念，这个PPT我已经留下了，一直到2014年出台的主要文件都是在这。通过公立改革指导意见我们设立了一个目标，就是总体改革到现在都是这样一个目标、三大领域九项任务。一个目标是维护公益性、调动积极性、保障可持续性，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。三大领域是完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理。九项任务是完善公立医院负责体系、改善公立医院管理体制、法人治理机制、内部运行机制、补偿机制、监管机制，加强公立医院的管理，建设住院医师规范化培训制度，加快多元化办医格局。
　　
　　2012年6月国办发了关于县级公立医院综合改革试点意见，2014年3月五部门联合印发关于推进县级公立医院的综合改革试点，这两个意见主要是三个方面，以破除以药补医机制为关键环节，以改革的补偿机制和落实医院自主经营环为切入点统筹推进综合改革，再就是加强医院的能力建设统筹县域医疗卫生体系发展做到大不出县，最终的目标就是做到大不出县。要求是强化区域卫生规划，合理确定公立医院功能、数量和规模，优化结构和布局完善服务体系。进展就是调整优化结构，加强新局、郊区、卫星城区医疗服务体系建设，儿童、精神、妇产等紧缺专业得到较快发展。这三个专业通过这几年的改革看来，这三个专业是明显的缺乏，特别我们的儿童就是儿科医生非常缺乏，精神病专科的医生非常缺乏，而且精神病的医院和儿童的专科医院是非常缺乏。资源总量增加，就是千人口医生数和千人口床位数分别比改革增加了0.75%和0.81%，再就是促进资源整合采取组建医疗联合体托管、院办院管等多种方式优化配置医疗机构，现在大家都看了全国各地可能有很多的省地市组建医疗联合体。
　　
　　管理体制的改革就是要求探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调统一高效的公立医院管理体制，科学界定公立医院管理者和所有者的责权，探索法人治理结构。这里有四个结构，在我们各地大家看看都进行的不一样，举的比较典型的四个例子在管理体制改革。破除以药补医是探索实现医药分开的具体途径，改变医疗机构过渡依赖药品销售收入维持运转的局面，逐步取消药品加成政策，这一点是在县级已经全面的解决掉了，所以应该讲在医疗卫生中是一大块占50%还多，县级公立医院改革国家确定是311个试点县，有299个取消了19%的加成，另有454个县自行取消了药品加成，实际上取消药品加成就是政府的补助要到位，通过我个人这些年到下面的检查，因为包括巡查、医院检查、法律法规落实、执行情况检查、行业不正之风的检查等等，实质上在我们一些县政府还没有做到位，再就是城市医院改革镇江、厦门、深圳、鄂州、株洲、三明6个城市对全市所有的公立医院取消了药品加成，其他城市在部分医院和部分药品当中实施了，所以这是目前的情况。取消药品加成后的补偿机制县级公立医院是单独通过增加财政投入予以补偿，再就是单独通过调整医疗服务价格予以补偿，还有是调整医疗服务价格和增加财政收入双管齐下基本上是这三种模式。城市公立医院主要是通过医疗服务价格调整予以补偿，所占的比重超过80%，其余是通过增加财政投入医院消化等渠道补偿，这是公立医院的。大家都知道重庆，重庆调整价格应该讲那项工作做的不够细致，没有在出台政策之前广泛的征求意见，所以一出台当时就闹到市委市政府集体上访，主要是肾病的病人和患者就是做肾透析的几百人上访说调整价格的政策就夭折了，直到现在也没有出台，这个事情应该讲做的是比较被动的。
　　
　　再就是医保支付方式的改革，完善积极医疗保障费用支付方式，积极探索按病种付费、人头付费、总额预付等方式，县级311个试点县都不同程度推行了基本医疗付费方式改革，城市公立医院按病种付费、按人头、住院床日、住院人次付费等方面也做了不同形式的探索，这就是告诉你在改革当中都采取了什么样的方法。人事分配制度上合理核定人员编制，建立健全聘用制度和岗位管理制度，合理确定医务人员的待遇水平完善绩效考核制度，规范多点执业。绩效考核应该和社保部在7月份基本上这个文件磨合得差不多了。再就是人事制度的改革、重新核定编制、推行聘任制度和岗位管理制度。
　　
　　分配制度上现在是这样，要求鼓励多劳多得总体提高医务人员收入水平、提高奖励性绩效工资比例，在完善绩效考核制度这里有两个上海市，上海市、三明市应该讲在这两方面做得是比较好，也比较完善。
　　
　　分级诊疗建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制实行分级诊疗双向转诊，引导一般诊疗下沉到基层。拉开医保政策差距，门诊服务实行按人头付费，实行约束性措施控制转诊率、诊治病种，创新服务提升水平把患者留在基层，价格调节。目前分级诊疗这个文国务院已经出了，但是我个人看这项工作做起来其是非常难，我们三级以上的医院资源都在这里，如果这个医院人员有定向包括晋升、工作分配这样才能把好的医生放到基层来待一段时间，这一段时间可能要一年两年，再一个是人才培养要放下去，因为你到基层没有好的医生那么患者不可能到基层的医疗机构去诊疗。再就是医保的支付制度，到了基层社区门诊和社区服务中心看了病拿单子报销不了也不行。再就是社会资本办医国务院也出文了，鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。在落实和创新优惠政策方面试点地区民营医院的诊疗量入院人数和床位数占医院的总量比重上涨，再就是探索推进公立医院的改制，整体转让、股份制、托管，昨天有我们这的同事跟我探索说是卖医院。我想从国家来说不主导卖医院，应该在2009年、2010年的时候，或者是还前一点特别是辽宁非常突出，辽宁的锦州
　　
　　卖院以后造成了非常大的问题，医学资产最后处理的问题。这个我就不介绍了，主要的成效，这些政策上都看到了。
　　
　　上半年重点改革文件在2015年是密集出台的，改革的措施含金量很高，力度广度深度不断加大。国家层面建立了委领导医改重点联系省份制度，每位领导是3到4个省，我这个局域负责西藏，因为我在4月、5月去了两次西藏。这个省到今年年底每位委领导有一个报告，就是医改任务完成的如何，分管我这个委领导叫金小淘（音）他分管的是西藏、宁夏、陕西、海南，省级层面大家都知道江苏、福建、安徽、青海四个省是启动了省级的综合改革，这个方案已经全面推开了这是试点。市级层面就是公立医院改革国家连续试点城市从34个增加到100个，截止到6月底60个试点的省市全部印发了实施方案，764家城市公立医院启动了改革，这是目前最新的。还有3297家县级公立医院启动了改革。
　　
　　第二个药物政策的改革，药物政策的改革就是按这个框架来进行的，目录大家都知道基本药物目录两次修改，第一次是328个第二次是507个。主要是供应、使用、定价、报销、质量、评估都是要制订的，现在国家卫生计生委出台了基本药物制度。这个应该讲在政府办基层的医疗卫生机构中已经全部配备使用的基本药物，而且基本药物的销售价格比改革前平均下降30%左右。另外推动基层医疗卫生机构管理、人事、经费保障等综合改革，建立了维护公益性、调动积极性的新机制。在今年初国务院印发了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》7号文件，这是大家非常关注的，应该讲这是深化医药卫生体制改革的一项重大举措，对于加快公立医院改革规范药品流通秩序、完善国家药物政策，建立健全以基本药物制度为基本的药品供应保障体系应该有重要的意义。它有四个有利于集中采购，所以你要问包括药物司司长这他们解读就是这四条，好多企业也在问，就是说出台集中招标采购都有哪些有利的方面，就是有利于破除以药补医机制加快公立医院特别是县级公立医院改革，有利于降低药品的虚高价格减轻人民群众用药负担，有利于预防和遏制药品购销领域腐败行为抵制商业贿赂，促进医药产业健康发展，这里详细的我不说特别是第三、第四，第三这种情况大家都知道。推行流通企业的整合这就说了，有些我们基本药物生产的大家都觉得利益很小包括黄连素好些没什么成本不生产，但是国家今后就要把你整合了而且指定国家给你投资，而且让你来生产、让你来配送。
　　
　　实行药品的分类采购，应该讲对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品采取双信封制公开招标采购。对部分专利药品、度假生产药品建立公开透明、多方参与的价格谈判机制，合理降低药品价格，这就是出台基本的政策也就是基本的原则。对妇儿专科非专利要求急抢救药品、基础输液临床用量小的价格实行嘎挂昂采购，对临床必须用量小的指定的生产议价采购，对麻醉药品国家规定进行采购。这三条我不细说了，
　　
　　公立医院最后实现三个转变，规模扩张型向质量效益型、粗放行政管理化向精细信息管理化，公立医院支出要从投资医院发展建设要从扩大分配提高医务人员水平三个方向转变，就是提高效率、提高质量、提高待遇。这是今年下半年要推进的，在全国推进县级公立医院改革，在100个试点城市全面推开公立医院改革，要求10月底全国所有的县市公立医院都推开，12月底1100个试点城市必须推开综合改革，这是两个硬指标。药品保障机制就是实现这种情况，你们要是照就照一下。第四个是大力发展社会办医这是两项，推动分级诊疗是四项，再就是巩固完善运行新机制是三项。另外第七个其他各项任务一共是四项。很歉意，前面我讲的多一些，后面讲的快一些，实际上很糙，PPT我留下因为时间给我很少。我想你光了解药品招标采购对整个医改工作的各个步骤了解不详细，你恐怕难以把它比较精准全面的掌握，讲得不对的地方请大家提出宝贵意见，另外我也非常愿意听听大家的意见，特别我今后在中国医院协会因为我的会员将近四千家都是医疗机构的管理者，我这个协会面对的准确讲就是院长，所以我们也非常愿意听我们企业的人士和专家多给我们提一些建设性的意见，我们把这些意见汇总提供给政府部门来制定政策决定探讨，谢谢大家。