以人文视角防范产科风险

  2017年11月下旬发表于护理研究与实践文章   李冰原创，请勿转载

      医院产科是一个特殊的临床科室，这里对于每个家庭既是繁衍后代的伊甸园，又是一个充满担忧的奋斗过程。在实现中华儿女对美好生活追求奋斗的进程中，健康中国策略告诉我们“没有全民健康、就没有全民小康”。保护妇女儿童、呵护每个家庭平安幸福是产科医疗团队的神圣使命。一位产妇分娩过程，即是一个正常自然的生理过程，同时也是女性一生中最具风险的高危时刻。让每一个带着对幸福充满着美好希望的家庭来说，医生、护士就是他们最信任的人，就是能使他们的后代安全、顺利降生的保护神。因此产科医务职业者工作的特殊性，要求我们必须具备高尚的人文责任感、高度专业的知识内涵、细致精心的观察、敏锐果断的判策力。正确预判产程、早期发现风险、恰当有效的处理意外事件。多项研究证明，产科不良事件发生率列于医院各类不良事件的前列，而某省的一项研究显示，58%以上产科不良事件被定为不同级别的责任事故。因此产科医疗团队的职业责任、人文服务意识是降低孕产妇与新生儿风险的重要因素。本文以人文视角分析降低产科风险的相关环节，以提高产科医疗服务的内涵质量、提高护理人员风险意识、提高孕产妇就医体验。

一、产科医护合作沟通问题应对

      产科在医疗机构所有专科诊疗服务中，医生护士合作的重要性最为突出。一位女性来到产科门诊或病区，产程及产后的进展变化虽然是一个自然过程，但同时也充满着个性化的风险。能否早期发现异常变化、及时赢得宝贵的救治时间，在产科需要分秒必争。而医生护士之间有效沟通与合作是影响孕产妇诊疗信息畅通、保证生命安全的关键。

     1、医生与护士沟通不畅。在JCI标准中患者评估中涉及急诊、疼痛、特殊群体，其中包括临产妇女、终止妊娠的妇女。临产妇女无论是否有病情变化均属于高危人群，医生护士均应从闷着到入院既对其实施重点评估，重点观察，并对于个人特点及孕产情况认真交班。在产科医疗事故鉴定中涉及护士与医生合作冲突的事件也常有发生。孕产妇有异常情况时及时医护沟通，使医生能第一时间掌握产妇的情况，做好预警防范计划措施，做到早期发现、早期干预、早期处理。2、对孕产妇观察不仔细。据学者对上海2007—-2009年52例产科医疗事故分析，涉及观察不细有8起，主要发生在抢救阶段。产科护士容易被多数为正常产妇的情况所迷惑，容易对异常产妇重视意识不足，导致不能及时发现孕产妇病情变化。产妇产程观察，需要高度的责任感，孕产妇的病情变化迅速，严密观察非常重要。如果产后、术后治疗过程中出现生命体征的异常变化没有及时发现，就会导致救治时机的延误，发生不良事件。因此对于一名产科护士主动观察病人的责任感，与观察病情的专业水平均很重要。掌握产科患者特点，以一种职业的人文关怀与责任感提高观察病人的主动性，常常显得更加重要。3、护理记录与医疗记录的不同步。多数孕产妇产前产后有风险及病情变化的情况相对少，而产妇数量大工作忙碌，容易导致医护人员仅限于完成工作任务。医生、护士对病历书写，对护理记录重视程度不够。常常发生记录不连续，不全面情况。在发现病人病情及生命体征改变时，记录间隔时间长，或者记录不严谨，容易发生医疗病历与护理记录不一致，前后记录相互矛盾，在发生矛盾或处理纠纷时出现很多漏洞，导致不能举证或证据不清，引发不良后果。4、核心制度执行不利。核心制度是预防产科风险、保证母子安全的根本制度，作为医生护士均应严格遵守落实。在产科发生的各类风险中，多数与对核心制度的认识、落实、执行不到位有直接关系。由于产科医疗特点，产科风险发生主要人群为医生，52例产科医疗责任事故中护士占到9.62%。而且由于手术分级管理及决策责任，使得中级以上职称、高学历、高年资成为医疗责任的主体，占到80%以上。在临床医护合作中，如护士或助产士能早期发现报告医生胎膜早破、胎心不好的急诊病人，呼叫医生，就可以避免最终出现新生儿窒息，导致事故发生。护士及时发现病情变化，执行医护沟通制度，是避免发生不良事件的重要保证。也有案例为病情复杂诊疗水平有限，难以诊治未及时转诊、或转诊前评估不充分等情况，都涉及医生、护士首诊、会诊、转诊制度的有效执行。以上研究均提醒护士在产科执业过程中应特别注意思考，严格落实各项核心制度。

二、产科专科护理与孕产妇安全的相关性

      文献表明医生在产科风险中起到主体作用，研究同时表明严谨科学的护理是降低产后女性风险的关键。我国多数学者统计分析，医疗纠纷投诉较为集中的前五位的问题为：诊疗效果、服务态度、诊疗费用、告知不当、植入性器材。而产科护士的专科护理也直接影响到医生对产妇的诊断及治疗。而对服务态度投诉呈上升趋势。态度最为突出的是态度冷漠、推诿患者，这与人民日报报道的医院目前服务主要问题是“态度冷漠”相同。对于排在首位的诊疗问题主要包括；误诊、漏诊、诊断不及时、检查不全。这些问题同样应引起护理职业者及管理者关注。

    1、产前降低医疗风险的主要护理措施：护士对入院相关介绍及产妇及新生儿物品准备、指导自我胎心监测、间断吸氧意义等宣教，产科及超声检查注意事项、临产征象等及相关知识，是降低孕妇风险、防范风险的重要护理措施。而每日不少于1次胎心监护、每日不少于六次听胎心等护理措施，是有效观察了解孕妇是否进入产程、临产孕妇病情的重要措施。所以产科护士的护理操作措施不只是完成岗位工作，更是及时发现未进入第三产程患者病情的重要措施，应准时、正确、认真、专业的实施及分析。2、降低进入第三产程风险的主要护理措施；当孕妇进入待产室时，护士与助产士应认真交际、当孕妇进入待产室时仔细核对、佩戴腕带，助产士及时听胎心、摸宫缩、并告之产程进展情况。为产妇监测体温、脉搏、呼吸、血压，阴道情况，了解产妇心理及情绪，主动交流疏导。保持高度警惕，连续观察，不因产妇生命体征无异常而放松密切观察。产妇分娩后及时告诉孩子性别并与之确认，为孩子佩戴有关个人信息手圈、脚圈。新生儿娩出后及时在病历处盖产妇手印和孩子脚印。分娩后助产士及时按压产妇腹部并观察阴道出血情况、督促产妇产后6小时内排尿、为孩子预防接种疫苗前取得家属同意并签字等。本类护理操作重要在于是否定期查房了解产程进展，是否在新生儿娩出后进行了认真的体格检查并记录。3、产后2日内降低医疗风险的主要护理措施：按时巡视病房，交代防止新生儿坠床、丢失、窒息的措施及相关知识、每日2次会阴切口护理、执行各项新生儿护理操作时核对手圈、在为新生儿做先天性疾病筛查前取得产妇或家属同意并签字、对于放入保温箱新生儿定时观察并记录。若新生儿突发异常情况，护士应快速及时到场并及时通知医生。护士应及时观察剖宫产产妇腹部伤口情况、做好尿管护理、对剖宫产妇实施饮食宣教及进食指导。该类护理措施关键点是新生儿发生异常情况护士及医生能快速到场，及时告知产妇及家属病情及处理情况。分娩后助产士定时按压产妇腹部并观察阴道出血情况，给予及时的会阴护理。4、出院前产妇主要护理措施降低产科风险：对于出院前产妇护士要定时巡视病房，了解产妇及孩子情况，并及时记录。对产妇及家属提出的母乳喂养常见问题做好解释及指导、提前告知出院时间，宣教出院后注意事项、完成出院前新生儿预防接种，并给予相关记录资料，对剖宫产产妇告知腹部伤口自我护理注意事项、做好剖宫产避孕时间的指导。本类护理措施重点在于及时巡视病房、指导产妇及家属相关问题，以及告知出院后注意事项等。

三、以科学、专业视角做好围产期护理

     每位产妇安全完成分娩过程都要经历安全的孕期——有效的产前保健—-产前及时医院就医—-临产前的评估检查—-准确判断观察第三产程—-分娩过程的安全—--术后2日内女子的医疗保障—-出院后延续护理及自我保健。每一位到医院分娩的孕产妇均应得到医护人员应高度重视，每一位孕产妇在临产阶段、三产程阶段、产（术）后阶段、出院前阶段、居家产褥期阶段的围产期护理都很重要，每一阶段的护理质量都影响到孕产妇及新生儿的是实现保护妇女及儿童安全健康的使命，最大限度的降低产科风险。

    1、护士应高度重视临产前孕妇的心理辅导：护士应与医生共同观察指导产妇及家属，指导产前孕妇及家属了解临产先兆，了解进入第三产程注意事项，告知可能发生的并发症。因个体差异产妇从临产先兆到临产的时间可以从几天到几小时，而且临产常常发生在夜间。对于夜间医生、护士人手相对较少，会使得产妇担心夜间临产，医护人员应努力缓解产妇及家属的紧张心情，对他们进行临产知识指导，如见红、不规则腹痛等情况，使产妇以一种有准备的心态进入产程，可以直接影响到产妇分娩过程的安全。2、第三产程阶段的团队合作：第三产程是产科分娩过程最关键、病情多、变化快。分娩过程受到产力、产道、胎儿和产妇心理因素的影响，需要医生、护士、助产士、产妇、家属的密切配合与协作才能顺利完成的过程。因此也称为产科合作团队，既要各自努力发挥作用，又要协调合作，通过产妇自己卓有成就的努力和积极的核心作用，与胎儿共同运动，时胎儿顺利娩出。在这个过程中助产士及时了解产程进展，对于产程中出现的问题医生及时采取有效处理；如注射杜冷丁、滴催产素、产钳助产等。任何处理均需取得产妇及家属的同意和配合，以保证安全，提高满意度。在胎儿娩出时，儿科医生应在现场，及时对新生儿进行体格检查及记录。对发生新生儿窒息和吸入型肺炎要积极进行急救处理。如果多个新生儿免除，要做好识别标记，防止误抱错抱新生儿。3、产（术）后1—2天防范产科护理风险：术后1--2日护理风险同样包括产妇与新生儿。新生儿要注意突发异常情况、核黄疸等，要及时巡视病房，有效指导母乳喂养。及时发现新生儿异常情况，护士及助产士应熟练掌握新生儿窒息应急措施，了解新生儿黄疸观察判断，及时与医生沟通处理。对分娩后产妇要密切观察全身、腹部及阴道出血情况，注意生命体征，及时发现产后出血及异常情况。如医生不在病区，更要密切观察产妇，连续记录异常情况及生命体征，及时为医生提供参考数据。4、出院前阶段护理指导：产褥期的产妇，处于生殖系统和伤口的恢复期，以及生理和心理的适应期，是一个特殊的系列护理保健阶段，要按照医嘱严格进行外阴及切口护理，保持床单位及衣服清洁。出院前对产妇及新生儿进行认真检查评估，对产妇及家属讲解护理保健知识、新生儿喂养、疫苗的预防接种和护理，出院前护理记录书写我完整，为产妇延续服务提供依据。

四、团队合作共享心智模型防范产科医疗风险

       产科最严重的问题是可能会面临孕产妇或新生儿的死亡。在一位产妇分娩过程会涉及多名医务人员，孕产妇在分娩前后很难涉及完全相同的医护人员。因此医疗团队成员的变动也是威胁孕产妇安全的因素，即使是最具知识和技能的专家，缺少同事的支持配合也无法发挥最大能力。因此美国产科联合委员会在2--3年制定标准中提出：整合医护交叉培训方法，以利于为分娩过程提供跨学科合作，提高团队沟通、合作、协调技能，有妇产科学术联盟引入我国，值得学习及推广。

      1、以共享心智模型提高医护合作价值：共享心智模型是一种产科医疗团队的理念与专业能力的高层级合作。这种合作包括医患间、医护间、与影像检验科室间、与内科、外科医护间等。合作是通过专业的培训目标达到医疗团队的共享心智模型，包括知识结构、相似的工作态度与职业信念，也是团队成员心智模型及专业能力的叠加、形似、共享。以孕产妇利益为先、以信息技能共享为荣、以团队合作取得理想目标至上。2、构建产科医护人员团队文化：产科主任与护士长应积极创建科室清晰的医疗服务价值观和共同的科室愿景，建立集体的强大信念。做到科室资源优化、知识优化、管理优化。产科团队应建立较强的团队领导，包括职业素质强、业务水平强、领导能力强，处理科室行政业务事物有决策能力及人格魅力。护士应与医生共同开展定期反馈的专业管理纪律，对每一例本科、院内外典型案例进行分析总结经验教训，改进专业技术及合作方式。全科各岗位人员角色分工、岗位责任明确，在日常工作中，在抢救工作中，在突发事件发生时各尽其责。3、开展共性心智模型的抢救训练：产科医护团队应制定抢救分工及站位图，分工以岗位班次而非个人名字，在患者孕产妇发生紧急抢救时，各岗位人员立即按规定就位参与抢救，避免抢救混乱或分工不清。同时医院还应建立产科快速应急团队，包括医生专家、护理专家、后勤人员、网络操作人员、血库、检验人员，均应进行相关训练，实现应急激活、成员响应、心智共享、应急管理。应急激活一般由主管护士发现如剖宫产术后心率140次/分，既定义为应急标准。4、建立一个防止出错的系统流程：个人总是可能会犯错，关键需要完善管理系统才能安全。所有问题的出现都不是人不好，要对问题追根纠底，从错误发生具体原因到工作程序，找出系统的共性原因。通过改变一些环节减少类似问题再次发生的危险。在工作中力求90%以上的日常工作程序化，100%的重要工作流程化，87%的不良事件是可以预防的。5、医护共享团队沟通环节：医护共享团队沟通包括规范病情交接，凡是可危及病人安全的问题都要认真列出，如分娩前胎粪情况虽然事小，但如果没有交接就会导致新生儿复苏准备不足。培训要求对危机事件大声呼叫，如患者产后出血，有高血压护士就要大声说出来，以告诫宫缩药应禁忌。如果患儿出现了危机情况需要沟通，就要提供患者什么背景下出现了什么问题，你自己的评估及建议，以利于上级医生做出判断。在抢救过程中，闭环沟通对护士尤为重要，特殊口头医嘱要大声复述，得到再次确认方能给药。对危机事件沟通、对用药及处理的疑问、以及抢救过程的短会研究等，护士均应参与。护士需要在了解全程、了解抢救过程、了解医生治疗的整体方案，才能有思想的参与抢救，而不是被动执行医嘱。6、护士对可能发生紧急情况早期识别与医护沟通：在产科有些 紧急情况是灾难性的，如动脉瘤破裂、肺栓子形成、完全性胎盘早剥，早期发现及时采取措施就可能夺回两条生命，而晚期发现就可能出现灾难。作为产科护士应阅读病历与医生共同查房，了解产妇特殊情况，对可能发生的紧急情况具备早期识别处理及干预能力，成为医生的眼睛、产妇的哨兵，做到早期发现、早期干预，让低危转为正常，让高危转为安全。7、孕妇及家属的参医疗合作：在孕产妇与家属参与分娩过程在当前显得比尤为重要，不但是医患沟通的过程，特殊降低风险构建和谐的过程。医护人员要善于倾听鼓励相互信任，共同预测潜在问题，讨论知情选择、得出可接受的生育计划。允许孕妇及家人的操控、评估、期望和担心，贴心的沟通，共同的决策，可改善分娩结局、满意度依从性。

五、以高尚的医务礼仪构建和谐医患关系

      1、产前鼓励沟通：有这样一篇报道，一位产后的女性的朋友就要到分娩期了，问她能否介绍一位好的产科医生，这位产后的女性回答；我的医生叫周莉，她从第一次见面就告诉我她的名字，还直接问我们希望哪天生？我们回答希望17日也就是元宵节那天生，她鼓励我目前母子情况较好，要少吃多运动，尽可能的控制胎儿的大小，为顺产做准备，还建议我在计划生的前一天暴走几小时，她说许多孕妇包括他自己都是这样成功在暴走的第二天生产的。这个报道让我们向这位医生学习；首先向孕妇及家属介绍自己、然后了解孕妇及家属的意愿、交给做好顺产准备、鼓励在计划生产前一天加大活动量等。这一切都让孕妇及家属产生了尊重与信任。所以一位产科医护人员遵从医务礼仪，具备良好的职业素养，自信的介绍自己的名字及经验，做到行为规范、语言规范、人文服务，就占据了人际交往的主动权，赢得信任、提高依从性。2、健康向上的分娩理念宣教：前面我们提到了WHO关于分娩的相关理念价值观。分娩过程是母亲与胎儿协调运动、共同努力，完成繁育家族后代的神圣使命，而不是医护人员让她遭受痛苦的经历。这种价值观与使命感可以大大提高孕妇勇敢承担责任的本能意识，也可以影响家属理解分娩是自然的生理过程，是母亲艰苦的努力获得的成就，如此宣传鼓励可极大调动产妇自我努力过程，还可以提高家属对医疗服务的理解与支持。避免了医护人员被动的工作、缺少沟通的不利习惯。3、医疗服务质量就是满足患者的需要：为孕产妇服务需要科学化的管理，包括规范化、精细化、个性化，而产科服务中精细化服务是管理的核心。精细化设计的病区环境，表达温馨的爱心，技术的娴熟呈现表达了专业可信，温暖的陪伴表达着尊重与重视，科室团队文化是信仰与生命哲学的支撑，建立起医护之间的技术信任、人格信任、职业道德的信任。产妇、家属、医生、护士是一个迎接新生儿、战胜困难的团队，共同追求安全、舒适、美好的分娩历程。4、产程中的人文关怀：医护人员应首先向产妇介绍自己名字，称呼产妇名字，向其家属及支持团队致意。向孕妇介绍产房环境设施，向产妇表达亲切和友好感情，询问有否分娩计划及偏好，尽量支持想法。对不现实的问题也要友好谦恭的讨论，尽力提供能给与的选择，试着消除疑虑，每句话都要关注产妇的感受。创建一个私密、舒适、产妇及支持者都感到熟悉、融洽、亲切、安全、灯光昏暗回归自然的分娩环境。当一位产妇感到安全、受到尊重、感受到责任、感受到能保证安全的专家护理时，对疼痛的忍受力、问题得到安全处理时，产程往往会顺利。如果感到羞辱与尴尬，不安全、得不到尊重、被忽视就会引起心理反应影响产程。5、对产妇家属的人文关怀：每位产妇的后面都是一个充满期待的家庭，每位家属的心情都是焦虑和复杂的。在产科医疗服务中，对家属的人文关怀同样重要，如家属参与分娩计划研究、查房时对家属的问候与指导、到待产室及分娩室的清晰告知、胎儿娩出后的及时告知、新生儿回到病房及每次护理操作的轻柔认真，对家属的指导关怀等都很重要。我们所有的操作与服务均应赢得患者及家属的理解与满意，这样才有利于侯建和谐的医患关系，建立孕产妇良好的分娩体验。     

      总之，产科医疗服务是一个比较特殊的专业，是一个风险较高的科室，作为产科护理管理者及护士应具备良好的职业素质及专业能力，才能胜任这个重要的岗位。随着医学科学发展，产科先进技术、治疗手段也在快速发展中，为了保证孕产妇的顺利安全分娩，为了降低风险防止不良事件，我们要认识产科医疗合作团队的重要价值，加强改进产科医护合作沟通、认识产科专科护理与孕产妇安全的相关性，以科学、专业视角做好围产期护理，将高尚的医务礼仪提供人文服务中，为构建和谐医患关系，以产科医疗团队的共享心智模型防范产科医疗风险。

 参考文献：

 1、医疗风险影响因素分析的预警预控及研究     许苹   第二军医大学卫生勤务学系  博士学位论文  2013年5月

2、团队共享心智模型的影响因素与效果   武欣吴志明  心理学报2005，37（4）

3、周霞，张岚，周辉，等.对护理人员实施人性化管理的研究进展[J].护理研究，2005，19（5A）：757-759

4、我院妇产科护理纠纷原因分析及应对措施、赵锦秀，邓晓杨，赵秀梅. [J].中国误诊学杂志2009，5（2）