李冰医护培训博客[编辑]http://blog.sina.com.cn/libingccmb

这里有精彩，特别告诉你的好科主任和医生

书写项目

检查要求

主诉

简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断

现病史

1.先病史与主诉相关相符

2.起病时间与诱因

3.主要病症、体征的部位、时间、性质、成都描述；伴随症状与体征描述

4.有鉴别诊断意义的隐性症状与体征

5.疾病演变情况，入院前诊疗经过及效果

既往史

1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史

2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史

个人史

1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史

家族史

1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史

体格检查

与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分；专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）

辅助检查

记录与本次疾病相关的主要检及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称

诊断

初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序

二、病程记录

书写项目

检查要求

首次病程记录

1.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强

2.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点进行分析讨论

3.针对病情制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊疗的整体思路

上级医师首次查房记录

1.主治医师日常查封记录内容应包括对病情演变的分析。明确诊疗措施，评价诊疗效果

2.副主任以上医师查房记录应有病情的进一步分析以及对诊疗的意见

3.对确诊困难活诊疗不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论时间、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等

手术病程记录

1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对地观察并记录所采取的处理措施及效果

2.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果

3.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果

手术输血

1.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应

手术抢救

1.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致

围手术期记录

1.术前小结是经管医师手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等

2.择期中等以上手术应有有手术者参加的术前讨论记录，麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理

3.应有手术者术前查看患者的记录

4.有手术前一天病程记录

5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录

6.手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容应包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手名称、麻醉方式、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，术中出血及输血、标本等情况

7.麻醉记录由麻醉师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理等

8.手术安全检查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录

9.术后病程记录由手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等

10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录

三、出院（死亡）记录及其它

书写项目

检查要求

出院（死亡）记录

于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间、具体到分

诊断及  治疗

出院诊断依据充分、诊断明确、全面

住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求

死亡病历讨论

死亡病历讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等

手术知情同意书

1.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中活术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等

麻醉    同意书

1.麻醉同意书内容包括拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况等

输血同意书

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亮点

1.主诉、现病史：主诉凝练：“食欲亢进，肥胖8年”，由此可考虑可能存在遗传、代谢性疾病。8岁7月患儿疑及遗传、代谢性疾病，现病史手机紧贴主诉展开，从母亲妊娠胎、产胎，孕期无疾病史及服药史，41.5周顺产，提示无孕期感染、药物等不良反应影响。“出生时面色发黄、拍打足底扔不哭，肌注药物（具体不详）后哭出声，但不响亮”，病变由此留下伏笔。“出生后至一岁……，4至5岁始说相对简单句子，6岁以后可较完整表达，语言一直欠流利，IQ66分，学习成绩尤其是数学成绩欠佳，隐喻该儿童肌力、语言表达能力、智力不佳。”“2岁开始食欲明显增加、体重明显增加”，同时详细记载院外肝功能、血脂、胰岛素水平异常，以及血糖、肾功能、皮质醇等生化和垂体、肝脏、肾上腺影像学检查结果。这些依时间、发育顺序写来，特征明细，内容虽多，但无杂乱之感。

2.首次病程记录：①病情特点语言概括简洁。“学龄前女性，慢性病程6年”，“主要表现：出生后肌张力低、喂养困难，幼年起病的食欲亢进、重度肥胖。检查提示中重度脂肪肝、高胰岛素血症、胰岛素释放高峰延迟，伴语言和智力发育落后”。体检特征提醒均匀肥胖、脸圆、杏仁眼、塌鼻梁、嘴及手足较小。抓住特征表现，概括性描述。②拟诊诊断：及时运用最新文献，从分子遗传学角度出发，结合Prader-Willi综合症（PWS），不同年龄阶段（胎儿、新生儿、婴幼儿、青少年和成年期）表现，分析该病例。讨论诊断、鉴别诊断，依据充分，条理清晰，展现了国家一流医院专业团队的水平和核心竞争力，值得推崇和借鉴。③诊疗计划：重点指明需进一步完善的检查，以除外加鉴别诊断疾病，评价功能，明确遗传印迹（genetic imprinting）状态。同事计划请营养科、儿科、心理医学科、皮肤科等专业会诊，全面分析，综合制定治疗方案。

3.病程记录：检查结果高低水平有“↑↓”标识，如口服唐耐量、胰岛素低低血糖生长激素兴奋试验结果表格显示，增加视觉感知，一目了然，发挥信息化病历管理的优势。结合检查结果及各首程诊疗计划拟请各专业会诊情况，及时从代谢综合症、甲状腺功能、生长激素治疗、脊柱侧弯、精神行为障碍等与PWS复习文献，充分体现了不断学习、不断进取、不断总结、不断提高的求知解惑的格物穷理的睿智。前呼后应、循序渐进地从不同方面讨论PWS。

4.出院记录：①入院情况及住院诊疗经过具体详实，难能可贵的是将各专业会诊指导意见也一一记载，既可看到交叉学科通力协作，互相促进的学风，又能使患方和未来接诊医务人员对此一目了然，值得倡导。②出院诊断：各疾病逻辑关系及分层强。③出院医嘱同样值得推崇，分别从营养、生活、心理、继续用药等方面一一交代，具体而明确，具有实用性、可执行性。

5.医嘱规范，病案首页完整。

6.小结：该医疗文书依疾病发展、时间主脉，依各专科会诊、专科文献，层层讨论、解析。诊疗经过、出院医嘱以点带面，详细、且依从性好。每一层面的分析，均有新近文献、前沿知识支撑，显示了临床当科研来做、科研当临床行的境界，亦是医疗质量、水平内涵之所在，值得特别推荐。