三、临床护理质量管理与改进3

2016版综合医院评审标准

评审标准

评审要点

评审方法

5．3．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

5．3．1．1

根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

【Ｃ】

1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。

2．护理人员掌握分级护理的内容。

3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院制订的护理分级制度。

2.护理人员培训的资料。

3.实施分级护理的标识（标识有利于保护患者的隐私）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

2．主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

【访谈调查】

1.随机询问4名医师（2个病区各2名），了解对分级护理工作的满意度，满意率为100%。

2.随机抽取4名住院病人（2个病区各2名），询问其对责任护士、本人病情与对应的护理级别的知晓度，知晓率100%。

3.随机询问4名护理人员，是否了解分级护理的内容，知晓率100%。

【现场核查】

1.随机抽取4名住院病人（2个病区各2名），检查护理级别标识、护理工作内容与质量是否符合《综合医院分级护理指导原则》的要求与医院的规定，符合率100%。

2.随机抽查职能部门、科室的工作记录。

【跟踪核实】从职能部门的检查记录发现的问题中，抽取1个作为案例，追踪其检查过程、发现的问题是否准确，提出的改进措施是否落实，符合率100%

【Ａ】符合“Ｂ”，

对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

【跟踪核实】从职能部门的分级护理成效分析报告中，抽取1个事件作为案例，追踪其改进的效果是否达到预期的目标。

5．3．2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。

5．3．2．1

优质护理服务落实到位。（★重点）

【Ｃ】

1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。

2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院制订的优质护理服务规划、实施方案与考核办法。

2.医院召开有关职能部门负责人会议（每半年1次）的会议记录，专题研究优质护理工作，建立各部门协调机制。

3.医院组织培训的资料

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。

3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。

【现场核查】

1.核查2个科（病）室病人陪检、开餐送餐下收下送等临床支持保障措施的落实情况。

2.核查征求患者意见与建议本。

3.抽查2个科（病）室的护理人员考评资料，相关激励规定是否落实。

4.抽查1个重症监护病区（房）和2个病区各2名患者的优质护理服务措施的落实情况。

5.查2个科室有护理人员绩效分配方案和工作量化考核记录，与薪酬分配、晋升、评优等挂钩。

6.核查医院开展优质护理服务病房占所实际开放病房的比例≥80%。

【访谈调查】

1.访谈院长、职能部门负责人（除护理部）各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率≥80%。

2.访谈护理部主任、科护士长、护士长、护士各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率100%。 

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。

2．患者与医护人员满意度高。

【现场核查】

1.查看2个病区的病房管理有序、环境清洁安静、安全舒适、探视管理制度落实，做到不依赖患者家属或自聘护工做护理。2.查2名责任护士，对所负责患者的诊疗护理信息、健康教育、康复指导和心理护理等的掌握程度≥80%。

3.查医院优质护理服务病房覆盖率达100%。

【访谈调查】

1.随机询问5名患者，知晓自己的责任护士并对其服务满意度≥90%。2.访谈医生、护士各2名对优质护理工作开展满意。

5．3．3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。

5．3．3．1

实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★重点）

【Ｃ】

1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。

2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。

【查阅资料】（时限为1个年度）

抽查护理部及两个病区制定的“以病人为中心”的责任制整体护理实施方案。

【现场核查】

1.查2个病区派班情况（本年度的两个月），要求根据患者病情、护理难度和技术要求实施责任护士扁平化分工管理病人，体现为患者提供全程、全面、专业、人性化的护理服务。

2.抽查2个病区在架病历各1份，根据病人实际情况制定有针对性的护理计划。

3.医院征求患者意见与建议，以及开展满意度调查的资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。

2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

【现场核查】

1.查看2个病区各1名责任护士每日工作内容和流程，全面掌握患者的生理、心理、社会、文化需求，根据患者的个体情况及实际需要制定有针对性的危重患者的护理计划并实施。

2.抽查2个病区对责任护士工作定期与不定期检查、指导的资料，核查对存在问题所提出改进措施的执行情况与整改效果。

3.抽查职能部门定期对责任制整体护理落实情况进行检查、评价、分析、反馈的资料，评价对所发现的问题，所提出整改意见是否可行，执行的效果。

【访谈调查】询问2名患者或家属对疾病和护理的重点内容的了解情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。

【现场核查】

1.核查医院对各科室整体护理工作考核资料（近2年的），有数据说明护理质量持续改进。

2.抽查医院在科室进行的患者满意度调查。

5．3．4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

5．3．4．1

护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能 。

【Ｃ】

1．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。

2．护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。

3．有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。

4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院编印或制定的危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作规范、危重患者紧急处置与报告规定与程序。

2.护理人员进行危重患者护理理论及技术培训的资料。

3.抽查患者病情评估资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。 

2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。

【考试考核】抽查ICU、急诊科、内科、外科、介入各1名护理人员，现场考核心肺复苏与心电监护仪、呼吸机、除颤仪、简易呼吸囊操作与使用（抽其中1项考核）合格分80分，合格率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。

【跟踪核查】从职能部门对护理人员培训、训练的考核评价报告中抽取1个案例，追踪对存在的问题所提出的整改意见和整改效果。

5．3．4．2

有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。

【Ｃ】

1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。

2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。

3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。

2.医院制定的危重患者风险评估、安全护理制定。

3.医院或科室组织护理人员进行培训的资料。

4.查看2个病区对危重患者风险评估与防范措施，有效性评估。

5.查看2个病区根据专科特点，制订的危重患者护理质量监测指标及实施监测的数据资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。

2．根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。

3．主管部门对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

【现场核查】抽查ICU、急诊科和内科、外科（各1个病区）危重患者各1名：

1.核查病区根据患者的病情变化所采取的有针对性护理措施是否落实到位（如休克患者药物过敏应急处理、输血反应防范与应急处理、窒息防范与应急处理等）。

2.根据专科特点，评价所采集有针对性的监测指标。

3.所建立的高危患者护理危险因素评估，其评估内容是否准确、项目是否齐全。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。

【现场核查】

1.抽查2个病区的质量监测指标监测方法与数据的准确性，评价对改进危重患者护理质量所发挥的作用。

2.核查评审前1年全院危重患者护理质量监测指标统计报告，评价对改进危重患者护理质量的指导作用。

5．3．5遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

5．3．5．1

有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。

【Ｃ】

1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。

2．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.围手术期护理常规、围手术期护理处置流程。

2.术前患者及家属确认制度。

3.查看1个病区术前、术后护理人员与患者及家属沟通的记录。

4.查看1个病区手术患者护理情况交接记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。

2．主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。

【现场核查】抽查2名评审当日的手术患者，跟踪患者术前、术中、术后全过程，评价是否按围手术期护理常规与相关规定、流程实施围手术期护理、评估与患者交接，符合率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

落实围手术期护理工作，效果良好。

【跟踪核查】 从职能部门对围手术期护理检查所发现的问题中抽取1个事例再作为案例，评估其检查程序、内容与评价结果，并对所发现的问题及提出的改进措施，是否整改到位，体现工作的严谨性、规范性和专业技术水平。

5．3．6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。

5．3．6．1

执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。

【Ｃ】

1．有医嘱核对与处理流程。

2．有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。

3．有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。

4．护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医嘱查对制度、核对与处理流程。

2.药物不良反应与治疗反应处置流程与应急预案。

3.护理人员进行相关培训的资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

【跟踪核实】

1.从职能部门的检查记录中，抽取1个事件作为案例，对其检查中发现的问题与提出的整改建议进行评价，了解整改建议的执行情况。

2.跟踪1个住院病例，了解护理人员在执行治疗、给药等操作时查对是否规范，记录是否完整，符合相关制度与规定。 

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。

【现场核查】

1.查看护理部主任、科护士长、病区护士长的护理工作记录，是否按要求对查对制度的执行情况进行监督检查。

2.抽查2个病区对查对制度、用药与治疗反应处置制度执行情况的评价与分析记录，并有不断改进的措施。

5．3．7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

5．3．7．1

遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

【Ｃ】

1．在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。

2．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。

3．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.输血查对制度、输血技术操作规范与输血反应报告、处理流程与应急预案。

2.抽查2个病区的输血反应报告。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

【现场核查】

1.抽查2份在院住院病历，输血前是否严格执行双人查对双签名，护理观察记录是否完善。

2.随机查看1名护士是否按输血操作技术规范实施操作。3.抽查职能部门（输血科）的临床输血过程质量管理监控报告。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。

【跟踪核实】从职能部门的检查记录中抽取1个事件作为案例，了解职能部门对输血过程质量监控情况，对护理操作规范化的监督检查。

【现场核查】检查科室（病区）对输血反应病例讨论分析的资料，评价查找护理操作或相关制度、程序、规范执行的情况。

5．3．8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

5．3．8．1

有常用保障仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

【Ｃ】

1．有常用保障仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

2．护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院制定的医疗抢救设备、仪器管理办法、使用操作技术规范。

2.医院将每台抢救设备、仪器的使用流程进行了规范，并展示在醒目位置。

3.医院组织护理人员进行医疗抢救设备、仪器使用培训的资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。

2．对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。

【考试考核】随机抽取5个科室（或病区）、手术室、急诊科、重症监护室、放射影像科、门诊注射室各1名护士，考核输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备使用操作规程（每人考核1项）能按规程熟练操作使用为合格，合格分80分，合格率90%。

【访谈调查】随机抽取6名护士，随机抽取1种常用仪器，测试对使用中可能出现的意外情况的应急预案与处理措施的知晓度，知晓率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并