二、护理人力资源管理

2016版综合医院评审标准

评审标准

评审要点

评审方法

5．2．1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同

工同酬。

5．2．1．1

有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

【Ｃ】

1．有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。

2．相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院制订的护理人员管理规定、岗位职责、工作标准及考核办法。

2.医院对护理岗位相关人员培训的资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2．主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

【现场核查】

1.抽查护理部工作人员、科护士长、病区护士长、护士各2名(共8名)，其符合所在岗位的职责、工作标准要求。

2.核查职能部门的绩效考核资料。

【访谈调查】询问4名护理人员（含科、病区护士长各1名），了解其对本部门、本岗位的人员资质与履职要求的知晓度，知晓率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门对护理人员岗位职责、工作标准的落实情况有追踪、评价，对存在的问题及时改进。

5．2．1．2．

对各级护理人员资质进行严格审核。

【Ｃ】

1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。

2．相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

【查阅资料】(时限为1个年度) 

1.各级护理人员资质审核办法与程序规定。

2.职能部门对护理人员资质情况年度总结。

3.全院护理人员执业资质一览表。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．相关人员符合相关执业资质的要求。

2．主管部门监管并执行。

【现场核查】按护理在岗人员随机抽取一定比例，核对护理人员资质，符合率100%。 

【访谈调查】询问护理部工作人员、科护士长各1名，了解其对护理人员资质审核规定与程序的知晓度，知晓率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。

【跟踪核实】医院提供案例说明，医院严格执行护理人员资质管理的有关规定，定期组织检查，对存在的问题与缺陷有持续改进。

5．2．1．3

有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。

【Ｃ】

1．有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。

2．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。

3．聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院制订的聘用护理人员的规定、办法，其中明确了聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。

2.医院制定的职工薪酬分配方案及其执行规定。

3.医院与聘用人员签订的协议。 

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制。

2．聘用护理人员符合相关聘用的要求。

【访谈调查】询问聘用护理人员5名，了解其对医院聘用护理人员相关规定、办法与薪酬分配方案的知晓度，知晓率100%。

【现场核查】抽取在岗聘用护理人员5名，核查人事科、护理部及用人科室对其管理的相关资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。

【访谈调查】按在岗聘用护理人员2%的比例随机抽取，采取问卷调查的方式，测试聘用护理人员对薪酬分配方案的满意度，满意率≥95%。

5．2．1．4

有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。

【Ｃ】

1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。  

2．护理人员每年离职率≤10%。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院制定的职工年度薪酬分配方案中有体现护理人员同工同酬的条款规定。

2.医院人事报表的护理人员年离职率。

【现场核查】查看近2年护理人员总数、离职名单及人数，计算离职率，每年≤10%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。

【跟踪核实】医院提供案例说明，医院采取多种措施，不断提高护理人员福利待遇，不同用工形式的护理人员实现同工同酬，享有同等福利待遇、社会保险，护理人员的离职率逐年降低。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。

2．护理人员每年离职率≤5%。

【访谈调查】采取问卷调查的方式，测评不同用工形式的护理人员对薪酬和福利待遇满意度，满意率≥95%。

【现场核查】依据近3年医院护理人员调配、离职统计报表（抽取3个病区核对），计算护理人员年离职率≤5%。

5．2．1．5

护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

【Ｃ】

有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院制定的医务人员职业防护管理办法、职工带薪休假及医疗保健管理的相关规定。

2.护理人员年度体检资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

保障上述制度和规定得到落实。

【现场核查】

1.抽查消毒供应中心、手术室和肿瘤、外科病区（各1个）的防护设施与用品，符合国家职业防护的要求与医院的相关规定，符合率100%。

2. 抽查消毒供应中心、手术室和肿瘤、外科病区（各1个）各1名护理人员，检查防护措施执行与用品使用情况。

【跟踪核实】从职能部门的检查记录发现的问题中，抽取1个作为案例，追踪相关检查程序与整改措施落实情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。

【现场核查】

1.核查职能部门对相关制度落实情况的追踪和评价资料。

2.核查医院用于护理人员岗位职业防护的经费。

3.核查护理人员岗位职业防护的设施。

5．2．2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

5．2．2．1

有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。

【Ｃ】

1．按照医院的规模合理配置护理人员。

2．护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。

3．每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.护理单元护理人员配置方案（配置标准为每位护士平均负责病人数≤8人）。

2.护理人力资源发展规划与实施方案。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

【现场核查】

1.抽查2个病区（内、外科各1个），按检查时间段，计算每位护士平均负责病人数≤8人。

2.抽查2个病区（内、外科各1个）各2名住院患者（护理级别为一级护理），核对承担护理工作的护理人员符合护理级别与病情的要求，符合率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

【现场核查】抽查ICU、手术室、急诊监护室等部门护理人力资源配备情况，能够依据护理人员能力、专业特点，按照《湖南省医院护理工作规范》护理人员分级配备的要求配备，符合率100%。

5．2．2．2

有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

【Ｃ】

1．各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，执行方案。

2．相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.紧急护理人力资源调配规定与实施方案。

2.医院组织对护理管理人员、储备护理人员培训、考核的资料。

3.储备护理人员名册与调配记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 

2．对储备人员有培训、考核。

【访谈调查】

1.询问护理部工作人员、科护士长及病区护士长各1名，测试对紧急护理人力资源调配的规定、方案的知晓度，知晓率100%。

2.随机抽取护理储备人员3名，测试对紧急调配相关规定、工作要求的知晓度，知晓率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。

【模拟演练】模拟紧急情况下，调配储备的护理人员（演练方案临时公布），从医院提供的储备护理人员名册中，随机确定接收调配护理人员，全部在规定的时间内到达指定工作岗位，与演练要求的符合率100%。

5．2．3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

5．2．3．1

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。

【Ｃ】

1．护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致：

（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。

（2）病房护理人员总数与实际床位比0.4∶1。

（3）ＩＣＵ护士与实际床位之比不低于（2.5：1）～（3：1）。 

（4）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。

2．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。

3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。

【现场核查】

1.根据医院提供的在岗护理人员名册、病房护理人员名册、ICU（含全院所有重症监护）护理人员名册、手术室护理人员名册，核查评审检查当日实际开放床位、ICU实际床位、手术间数，计算临床一线护理人员占护理人员总数、病房护理人员总数与实际床位比、ICU护士与实际床位之比、手术室护士与手术间之比，其比例符合标准要求，符合率100%。2.核对2个病区护理人员（各2名）的护理岗位说明书。3.核对2个病区护理人员（各2名）的专业技术职称聘任书，符合岗位要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。

2．病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。

3．基于护理工作量配置护理人员。

【现场核查】

1.核查评审检查当日病房护理人员总数与实际开放床位比，按照有关政府部门文件确定的医院编制床位数，计算评审检查当日床位使用率，评价评审检查当日病房护理人员总数与实际床位比是否符合标准要求，符合率100%。

2.抽查2个病区（内、外科各1个），查看评审检查前1个月的护士排班表，调查该病区评审检查前1个月的床位使用率与平均住院日，评价是否基于护理工作量调整护理人员，符合率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

【现场核查】抽查ICU、手术室、急诊监护室等部门护理人力分级配备情况，能根据患者的病情，配备相应级别、专业能力的护理人员，符合率100%。

5．2．3．2

对护理人力资源实行弹性调配。

【Ｃ】

1．有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。

2．有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院建立护理人力资源储备调配库的资料。

2.医院已实施的护理人力弹性调配方案及实施效果评价报告。3.护理人员弹性调配记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施弹性人力资源调配。

【现场核查】抽取2个病区，调取评审检查前1个月的出院病人的病历与床位使用率记录，评价该时间段病区收住患者特点、护理等级比例、床位使用率及护理人员排班表情况，符合弹性人力资源的原则要求，符合率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

护理人员由护理部门统一调配，效果良好。

【跟踪核实】核对职能部门的全院异动护理人员名单（评审当年度的）抽取1个事例作为案例，评价是否实行了统一调配，调配的实施情况与效果，调配到位率100%

5．2．4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

5．2．4．1

建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。

【Ｃ】

1．有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

2．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.护理人员绩效考核方案。

2.护理人员年度绩效考核结果与分析报告。

3.征求护理人员对绩效考核方案的意见与建议。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。

2．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。

【访谈调查】询问10名护理人员（护理部工作人员、科护士长、病区护士长、临床病区护士、功能科室护士各2名）：

1.了解对现实行的绩效考核方案的满意度，满意率≥90%。

2.了解对制定方案程序的满意度，满意率100%。

3.测试对方案的知晓度，知晓率≥80%。

【现场核查】核对评审前1年度护理人员绩效考核结果与评优、薪酬挂钩的比例为100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

【访谈调查】随机抽取20名临床一线岗位的护理人员（非管理人员），采用问卷调查的方式，测评绩效考核方案是否体现优劳优得、多劳多得，是否起到调动护理人员积极性的作用，综合认同率≥95%。

5．2．5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

5．2．5．1

有护理人员在职继续教育培训和考评。

【Ｃ】

1．有护理人员在职继续教育培训与考评制度。

2．有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。

3．有开展培训的经费、设备设施等资源保障。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院护理人员的在职继续教育培训与考评制度、在职继续教育计划。

2.明确专职部门和专职人员负责落实的文件。

3.医院支出的培训经费、购买培训设备设施的凭证。4.职能部门组织培训、考核的资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。

2．常规培训经费列入年度预算。

【现场核查】

1.核查医院培训与考评方式，结合临床要求，体现专科特点。

2.核对培训考评结果与评优、薪酬挂钩的实例。

3.核对医院年度预算护理专项培训经费的落实凭证。

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