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第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 中国护理之声整理2016版综合医院评审标准 评审标准 评审要点 评审方法 3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3．1．1．1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 【Ｃ】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制定的门诊、住院患者实施唯一标识的制度和管理办法。 2.医院推行统一标识实施方案。 3.职能部门制定的检查考核办法与检查记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 【现场核查】 1.随机抽查出院病历20份，核对使用的标识是否为统一标识，符合率100%。 2.现场查看10名患者（门诊、住院各5名）身份识别标识，符合相关规定，符合率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ｌＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院为提高对患者身份识别的正确性，不断改进识别方法，对减少患者识别错误，取得了一定的成效。 【现场核查】查看急诊留观室、新生儿病房、ICU、产房、手术室等区域的患者是否使用了条码管理，符合率100%。 3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点） 【Ｃ】 1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.制订的查对制度、方法、核对程序。 2.对相关制度落实情况的检查考核办法。 3.职能部门的检查记录、督查与整改追踪评价报告。 【现场核查】现场查看10名医务人员（随机查看，不确定科室、专业、对象）在执行抽血，给药，输血和诊疗操作前使用识别患者身份的方法，符合相关规定，符合率100%。 【访谈调查】询问医师、护士各2名，了解对制度、办法与流程的知晓度，知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各科室严格执行查对制度。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【现场核查】 1.查看2个病区医务人员执行查对制度的情况，符合率100%； 2.查看科室（临床、医技各抽查1个）对落实查对制度的自查记录， 3.核查职能部门的检查记录及督促整改的效果评价。 【访谈调查】询问职能部门负责人、病区主任、护士长各1名，了解督促落实各项查对制度的方法。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 【跟踪核实】医院至少提供案例说明，医院为提高查对制度的执行率所采取的措施，由于在诊疗活动落实了正确的查对方法，有统计数据说明，医疗差错发生率呈逐年下降趋势。 3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3．1．3．1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 【Ｃ】 1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。 2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制定患者转科、重点患者、无名患者身份识别与确定的相关制度和流程。 2.院内患者交接记录。 3.职能部门的检查记录。 【现场核查】 1．随机查看急诊室、手术室之间进行患者转科交接时身份识别的执行情况，符合相关规定，符合100%。 2.查看ICU、产房、新生儿室患者的身份识别所采取的方式，符合相关规定，符合率100%。 【访谈调查】询问ICU、产房、新生儿室的医、护工作人员各1名（共6名），测试产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别应采取哪种方式，以及交接流程与相关规定的知晓度，知晓率100% 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室有转科交接登记。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【查阅资料】（时限为2个年度） 1. 查看2个病区的转科交接登记本。 2. 职能部门检查记录。 3．职能部门每半年一次总结报告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。 【跟踪核实】医院至少提供案例说明，医院为提高对患者身份识别的正确性，在重点部门患者转接时采取了多种识别方式，且不断进行改进，减少患者识别错误，取得了一定的成效。 3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 3．1．4．1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 【Ｃ】 1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2．至少在重症医学病房（ICU、 CCU、SICU, RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的患者“腕带”识别制度。 2.职能部门的检查记录、督查及整改效果评价报告。 【现场核查】查看重症医学病房（ICU、 CCU、SICU, RICU等）、新生儿科（室）、手术室“腕带”识别制度执行情况，执行率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【现场核查】 1.查看急诊抢救室和留观室使用“腕带”识别患者身份的情况； 2.查看1个病区住院输液患者推广使用“腕带”识别的情况，使用率≥50%； 3.查看职能部门的检查记录，从记录中抽取1个案例，追踪整改情况，整改执行率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。 【跟踪核实】医院至少提供案例说明，医院为提高对患者身份识别的正确性，在重症医学病房强制性使用“腕带”识别，在其他病区推广使用，同时还使用了带有可扫描自动识别的条形码的“腕带”识别患者身份。由于采取多种识别方式，有统计数据说明，患者识别错误发生率逐年减少。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准 评审要点 评审方法 3．2．1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 3．2．1．1 按规定开具完整的医嘱或处方。 【Ｃ】 1．有开具医嘱相关制度与规范。 2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制定的相关制度、规范和澄清流程。 2.职能部门的检查记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【访谈调查】访谈2名医务人员（医、护各1名），了解其如何澄清模糊不清、有疑问的医嘱，符合有关规定与程序要求，符合率100%。 【跟踪核实】从职能科室的检查记录中抽取1个案例，核查其提出的整改意见及整改落实情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医嘱、处方合格率≥95%。 【现场核查】抽查一个时间段（2天）的医瞩（在2个病区，各抽1名医师），核查医嘱、处方合格率≥95%。 3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。 3．2．2．1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 【Ｃ】 1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 3．下达口头医嘱应及时补记。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1．医院制定的紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 2.职能部门的检查记录。 【访谈调查】询问2名医务人员（医、护各1名），了解其对急、危、重症患者抢救时口头医嘱执行的流程与相关制度的知晓度，知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【现场核查】从职能科室的检查记录中抽取1个案例，核查其改进的情况，评价改进的效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 【跟踪核实】随机抽取2个临床科室，每个科室提供案例说明科室执行使用口头医嘱的相关制度与流程的管理情况。 3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 3．2．3．1 有危急值报告制度与处置流程。 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1．医院制定的危急值非书面报告管理制度、流程和接收处置规范，包括危急值项目内容及其界定范围。 2．职能部门的检查记录、整改报告、处理意见。 3．查看科室(2个病区、检验科）的记录本，记录是否相符，医生是否及时处置。 4．医院信息系统危急值报告管理功能的评价报告。 5.医院召开的危急值及其范围评估会议记录（每年至少一次）。 6．医院对相关人员进行的危急值发送、接受、报告培训资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【现场核查】 1.查看医院信息系统(LIS、 PACS)是否具有自动识别、提示危急值的功能。 2.通过网络发送危急值的医院，要查看医院信息系统(HIS)是否具有文字或语言提醒功能。【跟踪核实】抽取职能部门的检查记录中有代表性的案例，跟踪其危急值报告与管理的流程及各项制度落实情况。 【访谈调查】询问3名医务人员（医生、护士、医技各1名）对危急值报告制度及相关流程的知晓率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院对于危急值的管理制度健全，报告和接收处置规范，不断完善报送方式，持续改进各个环节管理，取得一定的成效。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评审标准 评审要点 评审方法 3．3．1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 3．3．1．1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 【Ｃ】 1．有手术患者术前准备的相关管理制度。 2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制定的术前准备的相关管理制度。 2.科室相关制度落实情况的自查总结。 3.职能部门的检查、评价记录、整改意见和整改效果评估报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【现场核查】随机抽取(2个外科病区，每个病区抽1例）2例次日手术的患者（重点是三类、四类择期手术），检查术前检查、病情和风险评估、知情告知完成情况。 【跟踪核实】抽取职能部门检查记录中发现有问题，并提出了整改意见的1个案例，跟踪其整改效果及改进情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 术前准备制度落实，执行率100%。 【访谈调查】随机抽取(2个外科病区，每个病区抽1例）2例次日手术的患者（重点是三类、四类择期手术），分别询问管床的主治、经治医师，测试对患者术前检查、病情和风险评估，以及患者与家属心理状态的知晓度，知晓率100%。 3．3．2有手术部位识别标示制度与工作流程。 3．3．2．1 有手术部位识别标示相关制度与流程。 【Ｃ】 1．有手术部位识别标示相关制度与流程。 2．对涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制定的手术部位识别标示管理的相关制度、流程与监督检查办法； 2.职能部门的检查、评价记录、整改意见和整改效果评估； 3.抽查2个病区与手术室的相关工作记录本。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【现场核查】随机查看手术室准备手术病人（查3个手术间），核对手术标记是否符合相关规定，与患者术式要求的部位是否相符。符合率100%。 【跟踪核实】查看2个外科病区科室记录中反映职能部门现场检查的记录，从记录中抽取1个案例，核对其发现问题的真实、客观性，提出的整改意见是否有利于改进工作，整改落实的效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。 【访谈调查】随机抽取（2个外科病区）4名医师（主治、经治各1名），分别询问涉及双侧、多重结构、多平面手术者，如何实施手术标记，知晓率100%。 3．3．3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3．3．3．1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★重点） 【Ｃ】 1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2．实施“三步安全核查”，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 4．手术安全核查项目填写完整。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.手术安全核查与手术风险评估制度与流程； 2.手术安全核查责任人、复核责任人的职责、考核办法与责任追究办法。
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