美国病人从医院到社区的流程

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现代护理之母南丁格尔在奠基现代护理学基础理念的同时，就强调了社区护理的重要性。

"Never think that you have done anything effectual in nursing in London till you nurse, not only the sick poor in workhouses,but those at home."

——Florence Nightingale, 1867. 

在伦敦，不要认为你的护理是奏效的，直到你不再只是护理济贫院里穷苦的病患，而是关注于那些在家的人群。

——南丁格尔. 弗洛仑斯，1867.

近30年以来，虽然医学有着突飞猛进的发展，但提高人类健康素质和生活质量的恰恰不是medical health （医疗健康）而是 public health （公共健康），而 community health 又是公共健康的核心之一。在现代护理学起源之初，南丁格尔不仅完成了对护理理念的定义、护理操作和管理指标设定，更具意义的是她将病患与社区联系起来，对他们进行健康教育，refer （转诊）病人到相应的社区服务中心。

许多人分不清什么是疾病，什么是健康。疾病（Disease）是需要医疗服务（medical service）尽快解决的具有威胁性的问题，是health 的一部分。最早，WHO定义 disease free 就是健康的，而现在 WHO 认为健康包含更多的内容，是身体、心理、精神和谐的整合，是需要长期合理适当的维护和管理的。

以美国为例，一个病人从社区到医院再到社区，会经历什么呢？

首先，美国人都有自己的家庭医生，这些医生一般都是全内科医生。作为第一线的医生，他们处理检查、诊断一些较为普通一般性的病灶。如有关于专科的问题，primary doctor会转诊到相应的specialty 处理、治疗；再严重的话就转诊到医院完成必须的procedure。美国管理使用医疗资源时会尽可能减少使用医院，因为医院服务相对社区医疗服务成本高，代价大。 个案管理护士（Case Manager）

美国病房有专门的一类护士不参与直接护理，而是专注于对每个病患护理标准流程的管理，应对突发情况，协调转诊和多元跨科护理，在应对突发事件中保证除流程之外及时灵活的护理治疗的实施。Case Manager 是保证病人护理质量，实施 patient centered care， individualized care 的前线管理者之一。在美国，护士根据病患情况，可转诊病人到相应的specialty， 使其得到更专业的治疗、咨询和服务。病人入院，除了实施治疗方案和护理管理，护士还会为出院后的计划做准备。那么出院计划其核心就是如何将病患与社区医疗卫生服务联系起来。Case manager保证病人的转院、转诊能够有效落实。

社工（Social Worker）

social worker不是护士，但是在病人住院期间，他们是监管和保证病患权益、权力，为病人谋取合理的社区福利的第三方人士。基本上每个病区都会有social worker，比如在医护晨会讨论制定患者治疗护理计划时就需要有social worker在场旁听是否有侵犯病患权益的情况。再比如，病人签署放弃急救的DNR （放弃心肺复苏），DNI （放弃气管插管）order 时除了医护还需要有social worker 在场来认证病人是在意识清醒的状态下自愿做的决定。如果病人是一些失业或无家可归的人群，在出院时 social worker的工作就是保证病人有个稳定的住所或收容所，帮他们尽量申请政府补助和社区帮助，能够有基本的生活费来支付食物和药品。

那么当病人出院后回到社区，延续护理又该怎样实施呢？ 走访护士/家庭护士（Visiting Nurse/Home Care Nurse）

出院后，有特别护理需要的病人一般会转诊给visiting nurse 进行家庭护理，或者社区宣教。比如说像是伤口护理，定期检查，慢性病患者如 CHF、Diabetes 的健康状况跟进，长期病情监控和坚持用药的宣教等护理项目。除此之外，visiting nurse 还要结合患者的家庭，社区环境来综合评估安全健康隐患，评估家庭护理人的心理健康，审查居住环境是否会给病患及家人带来威胁。走访护士不就职于医院而是受雇于各保险公司，时薪一般在32～40美金左右。一般由病房护士根据出院病人实际需求开出家庭走访护士转诊，case manager负责检查和落实联系保险公司，保险公司负责指派护士定期走访，然后将信息反馈给医院、病患家庭医生，或是根据情况进一步转诊。 走访护士需要进行的评估

1、社区环境评估 （Windshield survey-挡风玻璃调查）

走访护士大多开车去患者家里，护士一般开车在以患者家为中心，东南西北四方向各15个街区范围内进行观察，对社区环境作出评估，所以称之为“挡风玻璃调查”。此调查从道路交通安全，路面平整度，交通信号灯或标示是否合理清晰，是否有路灯，是否有公共交通，本区限速，是否有街心花园或活动场地以供户外活动，是否有学校，绿植绿化面积，是否存在水源、空气、化学、噪音污染的问题，是否存在 food desert（食品荒漠） 即在患者家一英里内无法购买到新鲜、健康蔬果、谷物、肉类等，来评估社区环境。良好的社区环境是促进健康发展不可忽视的基石。

2、家庭环境安全评估         

走访护士还应对患者居家环境作出评估，尤其是有多重并发症的老年人、孩子的家庭，居住环境的安全会直接影响到身心健康、病情维持与恢复；存在摔伤、烫伤、中毒的潜在危险。走访护士通过对家庭环境的观察从而给予建议，对病人进行宣教以避免潜在的风险。评估主要从地面，代步和互动辅助工具，浴室，厨房，病人活动范围卧房，客厅，照明，装修材质，卫生间，通风，供暖等方面着手。比如到一个congestive heart failure (CHF)老年病人家走访时，护士就 应评估家中是否有台阶，台阶级数，询问病人日常是否需要上下台阶。除此之外，地板是否平整，防滑，浴室是否装有防滑脚垫和扶手；是否有地毯会影响到老人行动。如果老人需要用利尿剂来治疗控制CHF，护士还要考虑卫生间的位置，老人是否有足够时间走到卫生间，能否独立使用卫生间，紧急时是否需要提供溺具。据统计，老年人摔伤事件多发生在去厕所的途中。再比如一些独居的老人，是否有能力做饭，是否能够保证营养均衡，食用low Sodium diet （低钠食品）。通过评估，护士可以把有需要的病人介绍到Meal on wheel (送餐服务），此机构能根据病人特殊的餐饮需要，按时派送三餐。

3、看护人压力评估（Caregiver strain assessment）

在美国，只有16%的医护人员询问了家庭看护人在看护病人时的需要和顾虑；而实际有84%的看护人表示他们在护理的过程中遇到问题和压力需要帮助。我们不能只是关注患者健康，长期忽视看护人的物质需要和身心健康，不仅会对患者的健康、生活质量带来威胁；也会对看护者造成负担。在美国对于家庭护理不当造成的医疗花销和看护人因护理丧失的收入高达上百亿美元之多。

一些会给看护者带来负担的因素：

护理病患如有有意识或理解功能障碍，抑郁症或焦虑症，行为障碍，精神障碍，精神躁狂，日常起居依赖性强的病患时，看护者产生生理、心理负担的风险会大大增加。

看护人心理负担加重的症状表现：

看护者外表邋遢无序，愤怒，失落抑郁，焦虑，漠视自己的健康状态，常出流泪，压力下迸发的负面情绪如：负罪感，伤心，恐惧，过分担心，无助，亲历亲人经受疾病折磨，死亡。劳累，睡眠障碍，患病及死亡风险增大，受伤是家庭看护人最常见的健康隐患。

美国政府如何处理看护人的经济压力：

家庭看护人会因护理活动无法工作失去收入来源，经济压力不仅会带来生活上的压力，物质短缺，更关键的是病患有可能面临精神、肉体、经济虐待，甚至由于无法支付医药治疗费用致使病患的病情恶化，增加死亡及并发症风险。在美国，家庭看护是政府工作，专门为需要护理的老年人、贫困家庭、残障人士及儿童设立的福利。看护人在经培训课程，获得证书后能护理自己的亲人并获得工资。病患可申请外人护理，也可申请亲属护理。申请每天6小时的护理，政府大概能支付月薪2000美元以上的工资，纽约州时薪在15～20美元，每州不同。

在美国，现在医疗护理的目标亦已转向促进community health（社区护理），维护病患功能健全，提高公众对健康的认识，减少hospital services； 通过public health 管理来缓解health care 带来的巨大经济压力。这无疑是个明智的计划，不仅益于政府更是益于个人：既保证公众健康，又减轻疾病痛苦和医疗服务的经济压力。细想南丁格尔所说的关注“在家的人群” 所指的是一个庞大的群体：包括未经治疗、治愈的病患、家属、朋友，与其有接触的人，等等。这远不是一个高明的医生、勤恳的护士就能够管理的一个大工程，这需要一个community health团队，而护士就是这个团队中最重要的主力。

作者单位：纽约大学护理学院