2015-06-10 来源：树兰护理 A- A+

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国外也是经历了漫长的跨世纪的改变才会有如此成熟的临终关怀系统，其中很重要的一点是思维的转变。

写在前面的话，讲座主题是《临终关怀在美国》，现在大家可以思考一下，你眼中的临终关怀以及国内所做的临终关怀，我想可能很多人脑子空白什么都想不到，因为确实在我们身边很少有人关注这些，当然医院做的也很少。下面我就对着实验报告纸并加一些我自己的想法和大家分享一下一位老师在美国经历的临终关怀。

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这位老师首先讲到的是临终关怀的历史，当然在国外也是经历了漫长的跨世纪的改变才会有如此成熟的临终关怀系统。其中很重要的一点是思维的转变，在19世纪，人们会觉得病人在医院死亡，代表了医院医生的失败。等到了20世纪，开始出现备受争议的安乐死。人们开始思考死亡，毕竟死亡是每个人不可避免的，是否死亡也要被舒适的接受，我想这是安乐死出现的原因吧。随着医疗水平的提高，那个世纪更加强调治愈和康复。

1967年在伦敦开始建立临终关怀机构，有人会进行演讲，诉说死亡痛苦的过程并提出和平死亡。在1983年，美国开始提供公费临终关怀（Medicare Hospice Benifit）。现在大家可以思考下，为什么美国政府会提供免费的临终关怀？

那么在美国，临终关怀机构主要收治哪些病人，进行临终关怀是否代表放弃了病人？并不是所有的病人都符合条件，临终关怀机构收治的病人属于两类，一类是医院医生判断病人属于治疗无效的，比如很多晚期心脏病（有评定标准），还有一类是病人自主放弃治疗，例如肾衰竭病人饱受血透的煎熬。其中还有一些条框限制，也就是说不管是医生判断还是病人自己选择的临终关怀都要经过严格审核的。

选择了临终关怀意味医生或者临终关怀机构的人放弃病人了吗？当然不是，我所理解的可能是病人放弃了主要的导致痛苦的治疗过程，比如很痛苦的血透。这些病人会被安置在舒适的家里，少数很严重的会住在临终关怀的住院部，大部分人还是以家庭护理为主。那么谁去病人家里为病人提供帮助？以及提供什么帮住呢？

美国的临终关怀系统很成熟，因为担心把这位老师的讲座内容给说毁掉，所以我将从临终关怀人员，硬件设备，结合人文关怀讲述美国的临终关怀。当然这位老师也是这么有条理说的。

首先，人员齐全，处处为病人考虑，包括，医生，护士，药剂师，社工，护士助理，牧师，职业治疗师，物理治疗师，哀伤治疗师，创伤专家，精神病专家，音乐治疗师，宠物治疗等。如此细致又贴心的人员配备，我想大家也能感受到美国对于人的情感方面的重视吧。也就是人文关怀。

医生护士药剂师可能大家都能理解，美国的社工很多，大多是志愿者，提供无偿的服务，他们会走访病人家里陪伴病人说说话，给病人搬运过来需要的生活用品（这些生活用品是免费的），提供简单的生活支持，很方便，一点不用病人操心，给予病人心理方面的支持。护士助理比如为病人洗澡，陪病人散步，因为都是临终关怀的病人，我想护士助理也是需要一些医疗技术的，毕竟他们洗澡散步也是有危险的。牧师，美国很多人有基督教信仰，所以，牧师可以给与心理治疗，通过交谈的技巧减轻患者心里的压力。职业治疗师，比如康复治疗师，通过对患者的锻炼，增加患者的自理能力。哀伤治疗师，可能大家也能猜到哀伤治疗是针对病人家属的，老师举了个例子，说两对夫妻，同是丧妻，一对夫妻关系很好，一对关系很差经常吵架。那么哀伤治疗师会对谁更加关注给与谁更多的帮助呢？我想大家逆反思维能猜到是关系不好的那对的丈夫，因为，人在的时候关系好，这辈子没有遗憾，可是关系不好，丈夫会考虑欠妻子很多，然而已无法弥补这个遗憾。这就是哀伤治疗师的功力。音乐治疗师，我想大家在不同的音乐环境中都会有不同的感受，我个人也是认为音乐治疗很有用，会增加病人的情感体验。然而专业的音乐治疗师是根据病人的病情变化弹奏或者播放不一样的音乐刺激病人产生有益的反应。比如音乐治疗师根据病人的呼吸，心跳，脉搏，弹奏着不同节律的音乐，简直太神奇。最后来说，宠物治疗，很多人会有恋物情结，很多人看到陪伴自己多年的东西就会觉得有安全感，很开心，假如是活蹦乱跳爱耍宝的小猫小狗，那自然更乐活人心。宠物治疗就是借用病人对宠物爱不释手这点，针对宠物进行培训，拿到宠物治疗资格证的小宠物才能有资格去陪伴病人哦。

老师还提到现在逐渐被喜欢的摄影师，患者及家属愿意在最后的时刻让摄影师记录他们在一起的美好时光。

以上大概就是临终关怀机构的人员配备，我想还有更多老师没能全部细说吧，我觉得，既然美国人如此细致周到的考虑临终病人的情感感受，那么重视人文关怀，自然会有更加意想不到的硬件软件。

人员配备已然让我很惊讶，那么硬件设施，自然不会让大家失望。大部分病人在家里进行家庭护理，那么少数在医院的病人会在什么样的环境里呢，老师和我们说了下医院的住院部，老师拍了很多医院图片，我感受到的是乡村式的环境，小树林，庭院，小溪，山石，草坪，大树，灌木，以及家庭式的病房。病房内部有厨房，会客厅，小孩子的游戏区，为家属陪伴提供简单的设备。医院有教堂，可以给病人及家属更多的心理关怀。

老师说，如果有病人去世了，就算是对去世的病人，也不会不管不问。对于去世的病人，大家都会进行发自内心的哀吊，医院内会定期举行对去世病人的思念追掉会。非常严肃的会议，首先由一位护士敲一座小钟，叮~一声，再点一支蜡烛，仪式开始，大家开始默哀，之后大家开始轮流讲解病人的生前事迹，一起读诗歌，传送卡片，轮流写安慰的话给患者家属。

医院也会安排家属在医院的小溪前，撒花瓣，表示对逝去的人的追思。可能看到这里大家有人会觉得没有必要，人已经走了，做这些有什么意义，其实是有的。比如，你在家泡杯茶做个饭就是没有外面朋友聚在一起吃饭感受那种轻松地气氛来的开心舒服，同样不都是吃饭吗？所以，是不是大家一起相互安慰，再一起交流下对病人的思念会减少因为失去病人的痛苦呢？医院的这些仪式是医院的人发自内心所做行为，也是表示对逝者的尊重和对家属的关爱及表示遗憾。这些就是老师所说的人文关怀。

继续说硬件设施，除了医院内有很好的设备，病人在家庭里进行家庭护理怎么办，是否只是由护理人员以及各位治疗师奔赴病人家里进行治疗和护理？其实，病人回家了，不管是住在家里，住在酒店里还是住在哪里，都会有志愿者千里迢迢送去免费的医学辅料，就和我们的快递员一样，这些医学辅料包括，手套，防护服，尿布（护理垫），甚至是病人用的洗发水都会免费提供。志愿者也会为病人手工做一些适合病人的比如围裙，尿袋，手套。这些可不是简单的围裙，尿袋，手套。大家都能理解，很多阿尔兹海默症患者会失忆，他们的生活很单调无趣，所以志愿者缝制一些围裙，围裙上面缝制了多余的拉链，和碎碎的布条，给这些老人提供无聊时的时间利用，当然也可以减少他们外出乱走，或者破坏生活物品的概率。至于手套，很多病人虽然昏迷，但是乱抓，容易导致身体被抓破，增加感染几率，戴上手套就安全多了。以及尿袋，病人携带尿袋出门或者亲戚来探访都是会让病人感觉很尴尬的事，志愿者于是想到给尿袋带上一个好看的袋子这样就可以减少病人的不安了。

在家庭里进行临终关怀的病人不是有很多危险因素吗？那么怎么解决这些突发状况呢？临终关怀机构也实在是贴心，把病人放在家里怎么会不管呢，除了平时医生护士各种治疗师的照顾，家属也会进行一定的健康知识辅导，以及一些紧急需要急救状况的处理，另外让我很惊讶的是，居然还有急救包的免费供应，急救包主要含有，吗啡、氯丙拉嗪、氟哌安定、阿托品、对乙酰氨基酚、比沙可啶等，我想医务人员对于这些药物大部分都是很熟悉的。老师详细说了每种药物的作用，对于吗啡可能有争议，现场也有同学提出来，吗啡放在家里可作为吸毒人员的福利，老师说，是有这种情况，所以，医院会严格审核吗啡的使用量，以及叮嘱家属如果家里有人吸毒要监管。另外，老师也提到，吗啡虽可止痛，但是却有很多副作用，抑制呼吸中枢；抑制咳嗽中枢，虽镇咳但排痰无力；兴奋平滑肌，使肠道平滑肌张力增加导致便秘，所以使用吗啡会同时应用大便软化剂。国内临床应用吗啡多会很在意对于呼吸的抑制，但是老师说在美国，医生对于临终患者的吗啡使用会考虑到止痛更重要，在咨询了患者或家属同意后，就算有呼吸抑制的可能也要考虑应用吗啡止痛，老师还举例说自己在临床碰到的吗啡止痛但是没有明显并发呼吸抑制的例子。所以，我觉得对于临终病人，减轻病人痛苦才是我们更需要关注的问题。

至于大家总是在意免费的这个问题，人家美国就那么有钱吗？什么都可以免费提供，再看看自己身边这状况，实在是觉得，你这不是在崇洋媚外吗？哈哈，当时在现场也有很多人也这个疑惑，那么为什么美国可以有这么贴心的服务，最重要的是那么多免费！

其实支持这个系统这么完善发展的是保险公司和政府。大家可以想下，保险公司对于大家购买的健康保险的赔付少点他自己的所得也就多点，至于对于临终患者提供的免费的生活用品，免费的人员配备，和前者相比都是微不足道的。至于政府，假如一个病人在临终最后一年，最大力度的进行治疗，将会产生医院住院、急诊、各种检查、辅助治疗等各项时间资源、医疗资源的使用，所以临终关怀对于政府从资源的这一方面来说，是节省了很多。所以，这样的机构就应运而生了。

这位老师也提到了临终关怀病人的心理改变。他们最害怕什么，是死亡吗？通过统计学调查，临终病人害怕的是：疼痛、孤独、没有尊严、成为家人的负担。从这里我们可以看到，一个虚弱无力，已经经历了否认期、愤怒期、协商期、抑郁期、接受期后可以坦然面对死亡的病人所承认的更多的是身体的疼痛和心理的不安和害怕。所以心理的安抚和关怀更重要，你们说呢？

最后，老师说了两个概念，医生辅助死亡和安乐死。其中医生辅助死亡是，医生提供信息和必要的死亡工具，病人自己执行。而安乐死是医生执行。

对于医生辅助死亡，老师举例子说，医生会给病人开药，药一般很贵，或者很大瓶，大瓶药的使用方法也很奇葩，要倒进碗里，用水和均匀，稠厚的一大碗。其实不管是药很贵还是药很难以下咽都是为了阻挡下病人坚定地去另一个世界的心。

对于美国人的临终关怀中国能不能做，我想我这个小护士还没有这个能力去讨论，但是，通过这场讲座，我想我看到了美国人对于人的尊重，不管是死人还是活人。他们全民参与的有爱的氛围，志愿者的服务，对于已逝人的态度让我反思。我想可能大家都觉得这些只是漂浮在半空中的理念，对于如此多疑敏感的中国人实在是困难，那就代表我们都不去做，再过几十年我们中国就自然有了这样成熟的临终关怀机构？就代表，再过几十年，大家就友爱如一家人，可以共享医疗资源吗？没有人去改变，一百年后还是如此。

（原标题：临终关怀在美国）

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