重点要求

检查方法与检查内容

扣分依据

实得分

（一）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。（100分）

1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）

1.1核心制度知晓情况（20分）：抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

1.2首诊负责制（10分）

1.2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分。

1.2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。

1.2.3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

1.3查房制度（10分）：抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依据

实得分

1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）

1.4疑难病例讨论制度（10分）：抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。

1.5危重患者抢救制度（10分）：查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分/科。

1.6会诊制度（10分）：抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各2个病房各2份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依据

实得分

1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）

1.7术前讨论制度（10分）：

查看外科系统2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。

1.8死亡病例讨论制度（10分）：

1.8.1 通过检索死亡病例，检查ICU、外科系统等科室，调阅术后住院一周以上的死亡病历4份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分;

1.8.2 查看内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。

1.9交接班制度（10分）：

参加1个病房的早交班：早交班无上级医师参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每病房扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；

查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依据

实得分

（二）落实病人安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设。（200分）

2.落实病人安全目标。（100分）

2.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（20分）：

2.1.1有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度；

2.1.2医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（查看记录）；

2.1.3医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”；

2.1.4对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。

以上每项不合格扣5分。

2.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（20分）：

2.2.1建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准）；

2.2.2能够使用2种确认病人身份的方法；

2.2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查手术后5位在院患者）；

2.2.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施。

以上每项不合格扣5分。